文／費(fèi)敏浩

增強(qiáng)參保人員的“獲得感”

文／費(fèi)敏浩

近年來，杭州市通過不斷健全和完善全民基本醫(yī)保制度體系，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，穩(wěn)步提高待遇水平，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，著力提高參保人員的“獲得感”。

從“3+1”到“2+1”

杭州市于2001年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年起在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，先后實(shí)施了企業(yè)退休人員門診統(tǒng)籌和企業(yè)在職人員門診統(tǒng)籌，并將城鎮(zhèn)老年居民、少年兒童、農(nóng)民工、大學(xué)生等人群納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。由于政策的制定基本上都是針對(duì)不同的人群，加上實(shí)施時(shí)間有差別，以及新農(nóng)合歸屬衛(wèi)生部門管理的情況，造成了當(dāng)時(shí)醫(yī)保政策的嚴(yán)重碎片化。

2007年底，杭州市決定將由原衛(wèi)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職責(zé)、民政部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助管理職責(zé)統(tǒng)一劃歸勞動(dòng)和社會(huì)保障部門承擔(dān)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦，打破了原有的醫(yī)保管理分割的局面，理順了管理體制，確保了制度一體化和管理服務(wù)的高效運(yùn)行。至2008年6月底，市本級(jí)和各區(qū)、縣（市）均按照“人隨事走、分步到位”的原則，全部完成了職能調(diào)整和機(jī)構(gòu)整合工作，初步形成了“3+1”（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難互助救濟(jì)）的醫(yī)療保障體系。2010年，杭州市將城居醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，將農(nóng)民工醫(yī)保與職工醫(yī)保實(shí)行制度并軌，基本形成了“2+1”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系。

近幾年，杭州市繼續(xù)著力推進(jìn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，建立了市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，基本實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)療保障主要政策的基本統(tǒng)一。2013年7月，杭州市修訂出臺(tái)了新的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，實(shí)現(xiàn)了全市范圍內(nèi)制度框架和運(yùn)行模式的統(tǒng)一。至此，杭州市形成了較完善的覆蓋城鄉(xiāng)、一體化、多層次的基本醫(yī)療保障體系。

促進(jìn)公平、流動(dòng)和便利

十多年來的醫(yī)保改革歷程，充分表明只有整合政策經(jīng)辦體系、實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

城鄉(xiāng)一體化的制度設(shè)置，是增強(qiáng)公平性的保證。杭州市按照“一體化、大醫(yī)保”思路設(shè)計(jì)的醫(yī)療保障體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障制度。為了增強(qiáng)公平性、適應(yīng)參保人員的保障需求，杭州市根據(jù)“制度貫通、自愿選擇”的原則，打破制度壁壘，消除了城鎮(zhèn)戶籍與農(nóng)村戶籍的差別，消除了職工和非職工的身份差別。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)還設(shè)為兩個(gè)檔次，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)能力和身份變化自由選擇參加不同的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。通過這樣的制度設(shè)置，形成了分層次、可銜接、可選擇、可轉(zhuǎn)換的制度框架，擴(kuò)大了參保覆蓋面。截至2015年底，全市各險(xiǎn)種參保人員共計(jì)870.7萬人，比去年末增加30.5萬人，其中職工醫(yī)保參保人數(shù)為500.2萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)為370.5萬人，綜合參保率達(dá)到98%以上。

統(tǒng)一信息系統(tǒng)，是適應(yīng)流動(dòng)性的保證。杭州市在整合制度體系的同時(shí)，以職工醫(yī)保信息管理系統(tǒng)為基本架構(gòu)，在此基礎(chǔ)上加載城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的參保信息，統(tǒng)一參保信息、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一就醫(yī)憑證、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、統(tǒng)一結(jié)算方法，并對(duì)原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面升級(jí)，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。

具體措施包括：一是擴(kuò)大參保人員就醫(yī)結(jié)算的范圍。杭州市的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人員可在此范圍內(nèi)自行選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。二是方便參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)結(jié)算。杭州市于2010年底先后實(shí)現(xiàn)了市、省醫(yī)?！耙豢ㄍā?，截至2015年底，共開通市域范圍內(nèi)醫(yī)?！耙豢ㄍā贬t(yī)療機(jī)構(gòu)211家，省域范圍內(nèi)180家。三是2010年起，參保人員在“兩定機(jī)構(gòu)”就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的符合醫(yī)療困難救助規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)可通過系統(tǒng)直接進(jìn)行救助資金的支付，大幅提升醫(yī)療困難救助的時(shí)效性。四是為減少參保人員辦理特醫(yī)特藥審批、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等事項(xiàng)需往返于醫(yī)院和醫(yī)保窗口的情況，實(shí)現(xiàn)此類事項(xiàng)在就診醫(yī)院端的直接備案，提升群眾的滿意度。五是所有人群納入一個(gè)信息系統(tǒng)內(nèi)管理，既避免了重復(fù)參保造成的財(cái)政重復(fù)投入、個(gè)人重復(fù)

享受的弊端，也避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)。

穩(wěn)步提高醫(yī)保的待遇，是提升“獲得感”的保證。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合以前，由于各自的參保盤子小、底數(shù)少，導(dǎo)致基金的支付能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力都較弱。整合以后，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇提高幅度較大。

首先，不斷提高城鄉(xiāng)居民人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的2 /3左右，其中少年兒童、大學(xué)生、其他城鄉(xiāng)居民一檔和其他城鄉(xiāng)居民二檔的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)分別提高至300元、180元、1000元和700元，困難人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。其次，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分段補(bǔ)償，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到75%以上，較原新農(nóng)合提高了20個(gè)百分點(diǎn)以上。再次，參保人員一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)只承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)保障上不封頂。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金與個(gè)人共同分擔(dān)，統(tǒng)籌基金最高支付限額城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達(dá)到18萬元；統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由市財(cái)政按照70%的比例予以補(bǔ)助。第四，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，實(shí)行“通道式”“上不封頂”的管理，其中城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障待遇，根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同而略有不同。第五，對(duì)困難人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇基礎(chǔ)上給予醫(yī)療困難救助，對(duì)救助后仍存在嚴(yán)重困難的，給予特殊醫(yī)療救濟(jì)。最后，開展參保人員健康體檢。2009年起，杭州市先后開展了兩年一次的城居醫(yī)保老居民、少年兒童、個(gè)體參保人員的免費(fèi)健康體檢工作，并將體檢對(duì)象拓展至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)向基層延伸，是提高便利性的保證。為滿足廣大人民群眾“就近辦理、即時(shí)辦理、方便辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)”的需求，實(shí)現(xiàn)“城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋”，杭州市不斷加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦流程，使經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，向人民群眾集中的區(qū)域延伸。

首先，擴(kuò)展市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口網(wǎng)點(diǎn)。2010年在市民之家開設(shè)8個(gè)醫(yī)保窗口，市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦項(xiàng)目均可辦理，且雙休日也開放。2011年11月，原杭州市企業(yè)退休人員門診醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)療門診部職能轉(zhuǎn)為經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，2012年又增設(shè)了市醫(yī)療保險(xiǎn)城北服務(wù)大廳。其次，推進(jìn)區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)。2013年7月起各城區(qū)醫(yī)保窗口正式啟用，為參保人員提供5大類44項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)，并將經(jīng)辦窗口打造成設(shè)施完善、制度健全、職責(zé)明確、服務(wù)到位、作用明顯的醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。第三，拓展街道社區(qū)醫(yī)保窗口服務(wù)職能。充分利用人力社保系統(tǒng)現(xiàn)有的基層組織，整合社保管理服務(wù)資源，為群眾提供一站式的集中服務(wù)。第四，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作醫(yī)保經(jīng)辦宣傳資料、辦事指南、業(yè)務(wù)表單等，及時(shí)下發(fā)至各醫(yī)保經(jīng)辦窗口，促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)向下延伸，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)“規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化”。

走好精細(xì)化管理之路

目前，杭州市醫(yī)療保障工作雖然在制度、服務(wù)和監(jiān)管工作中作了長(zhǎng)期探索與實(shí)踐，但也面臨著財(cái)政體制尚未理順、基金支付壓力逐年增大、經(jīng)辦力量明顯不足、供給側(cè)改革和企業(yè)減負(fù)等困難和矛盾，在精細(xì)化管理方面也還有很長(zhǎng)的路要走。

做“實(shí)”全民參保。鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，做到應(yīng)保盡保，在參保擴(kuò)面空間日趨有限的情況下，逐步從追求參保數(shù)量增長(zhǎng)向參保質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變。

做“優(yōu)”保障待遇。通盤考慮蕭山、余杭、富陽(yáng)三區(qū)與主城區(qū)的醫(yī)療保障政策，調(diào)整完善杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則；鞏固基本醫(yī)療保障待遇水平，完善大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院及門診待遇水平。

做“強(qiáng)”醫(yī)保監(jiān)管。一方面，強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理機(jī)制，完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，推行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議信用等級(jí)制度，強(qiáng)化第三方中介機(jī)構(gòu)審計(jì)檢查，提高醫(yī)保監(jiān)管能力和效果。另一方面，強(qiáng)化基金監(jiān)管，從制度、政策、征繳和支付各個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理控制基金結(jié)余水平，建立健全基金預(yù)算制度，完善基金運(yùn)行分析，健全基金風(fēng)險(xiǎn)防范和預(yù)警系統(tǒng)，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

做“穩(wěn)”市級(jí)統(tǒng)籌。穩(wěn)步推進(jìn)蕭山、余杭、富陽(yáng)三區(qū)與主城區(qū)社會(huì)保障一體化工作，按照“有序推進(jìn)、分步實(shí)施”的思路，縮小三區(qū)與主城區(qū)差異，實(shí)現(xiàn)政策體系、經(jīng)辦管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，條件成熟后逐步深化拓展到其他四縣（市）。另外，穩(wěn)步推進(jìn)特殊藥品大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，按要求實(shí)施特殊藥品大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌并開展政保合作，減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

做“好”支付改革。深化醫(yī)保支付方式改革，繼續(xù)推行以總額預(yù)算管理為核心，按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi)等支付方式改革，在現(xiàn)有支付制度的基礎(chǔ)上，不斷深化和擴(kuò)大支付制度改革的覆蓋面，有效提高醫(yī)保基金的使用效率，加強(qiáng)醫(yī)保談判能力建設(shè)和談判人才培養(yǎng)，提高醫(yī)保談判水平。

做“精”醫(yī)保服務(wù)。提升經(jīng)辦能力，推進(jìn)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，創(chuàng)新完善管理制度，拓展延伸服務(wù)手段和服務(wù)方式，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算，推動(dòng)醫(yī)保管理服務(wù)精準(zhǔn)、精細(xì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)規(guī)范化、手段信息化，更加方便參保人員辦理業(yè)務(wù)。

作者單位：杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局