文／聞烈

如何破解總額預付難題

文／聞烈

醫(yī)療保險支付制度是配置衛(wèi)生資源、規(guī)范醫(yī)療行為的一種有力的政策工具，它對費用控制、規(guī)范和引導供方的醫(yī)療行為方面具有很強的導向作用。目前廣泛試行醫(yī)?？偭款A付制，采用醫(yī)院風險分擔機制，對抑制供方誘導需求、提高服務效率和控制醫(yī)療成本具有重要作用。自公立醫(yī)院改革試點工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院2009年率先參加上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預付試點工作，力求合理有效地使用醫(yī)保資金為醫(yī)?；颊叻?，并在醫(yī)保支付方式改革中探索并積累了一套較為有效的方法。

搭建組織架構(gòu)是前提

醫(yī)院開展醫(yī)?？傤~預付試點工作，目的是為了規(guī)范疾病診療、提供適宜技術(shù)、提高醫(yī)療資源使用效率，將醫(yī)療費用增長控制在合理區(qū)間，減輕病人負擔，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。為此，工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領導—科主任—醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點領導小組，院長親自掛帥；科主任是科室總量控制第一責任人；設立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強科室醫(yī)保管理，傳達政策、分析數(shù)據(jù)。實行年度總預算、季度預算、月度預算制度，進行月考核、季通報、年清算的全程監(jiān)管,保證了服務質(zhì)量與服務人次。

在管理過程中，醫(yī)院開展了多項培訓來保證此項改革的專業(yè)化與規(guī)范化，規(guī)范臨床醫(yī)師的抗生素使用，還組織專家對全體手術(shù)科室圍手術(shù)期的預防用藥進行分析指導。醫(yī)院還組織科室醫(yī)保專管員進行醫(yī)保政策培訓，使其掌握各項醫(yī)保政策，并傳達給科室其他醫(yī)生，完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解到本科室的費用執(zhí)行情況和均次費用等指標完成情況，醫(yī)院重點開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點是：能及時準確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)?？傎M用和各項醫(yī)保指標，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，方便在醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)電腦上使用各項查詢功能。每月定時給各科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。通過這些全過程精細化管理措施，使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費用結(jié)構(gòu)。

重要環(huán)節(jié)齊頭并進

大力推廣日間手術(shù)。仁濟醫(yī)院是上海市最早開展日間手術(shù)的三甲醫(yī)院之一。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《關(guān)于在市級醫(yī)院開展日間手術(shù)試點工作的通知》，醫(yī)院制定了《日間手術(shù)試點方案》，開展科室包括骨科、眼科、五官科、心血管外科、普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等。首先，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種，為保證醫(yī)療安全，對有手術(shù)相對禁忌的如心血管、呼吸、肝、腎等疾病未得到嚴格控制，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病，以及小于6月嬰兒和高于70歲的老人，不安排日間手術(shù)；嚴格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治及以上醫(yī)師負責；嚴密的術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度確?；颊咝g(shù)后、出院后的醫(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量，以保證日間手術(shù)長效、安全、穩(wěn)步推進。

其次，積極推廣開展“日間化療”“日間介入”，提高醫(yī)院運行效率，解決患者住院難問題。截至目前，醫(yī)院年日間手術(shù)量占全院手術(shù)量的比例已從2011年的23.77%上升至2015年的33.92%，同時，其中三四級大手術(shù)的比例占到日間手術(shù)總量的39.2%；醫(yī)院連續(xù)5年平均住院日同比下降0.5天以上，2015年平均住院日為6.7天。日間手術(shù)的效率提高，醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)加快，無疑讓更多的患者能夠得到及時、優(yōu)質(zhì)的住院醫(yī)療服務。

服務流程和服務模式優(yōu)化。一是開展普通門診分時段預約制，縮短病人就診等候時間。二是推行“先診療、后付費”模式,實行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預儲值自助收費”,減少病人往返。

三是在門診大廳設立便民服務中心,為病人提供一站式報告查詢、檢查預約等服務。四是開展急診分級分診管理、暢通重癥分流綠色通道,完善急性創(chuàng)傷急救流程。五是實施同級醫(yī)院之間檢查互認，對患者進行的血液、影像、病理等的檢查項目、檢驗結(jié)果互認，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告,避免重復檢查。六是開設以疾病、器官為紐帶的多學科聯(lián)合門診。七是參與社區(qū)慢性病健康管理,與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，提供技術(shù)支持和指導。

嚴格控制高值耗材和藥品支出。首先，“陽光采購”。高值耗材在衛(wèi)生部集中招標目錄中進行采購,并嚴格按照衛(wèi)生部招標價格進行收費；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并且嚴格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進行采購和收費。

其次，加強藥品管理。實行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種。醫(yī)院實行“一品兩規(guī)”已10年，嚴格執(zhí)行新藥論證制度, 參考藥物經(jīng)濟學，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌,確保藥品質(zhì)量；對新進藥品限定使用權(quán)限，利用信息手段,對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點進行同比、環(huán)比監(jiān)控,排出使用數(shù)量和總金額前20位進行重點分析和監(jiān)管；臨床藥師參與患者治療,實施不合理處方點評和整改制度,門急診處方合格率98%以上。

利弊趨勢剖析

經(jīng)過多年實踐總結(jié)，我們認為總額預付制的積極作用在于促進醫(yī)院優(yōu)化服務流程、提高服務質(zhì)量、全面提升醫(yī)院專業(yè)化、信息化、科學化、精細化管理水平；提供適宜技術(shù)，提高醫(yī)療資源使用效率；保障醫(yī)療費用增長控制在合理區(qū)間，減輕病人負擔；有利于醫(yī)院轉(zhuǎn)變機制，完善制度，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性。

施行醫(yī)?？傤~預付試點以來，仁濟醫(yī)院各項醫(yī)?？己酥笜嗣猩虾Ｊ腥夅t(yī)院前列，醫(yī)療費用趨于合理，在醫(yī)保總量資金連續(xù)7年結(jié)余的同時，保持平均每年醫(yī)保服務人次的增長在8%以上，特別是醫(yī)保住院服務人次的增長達到平均每年8.55%的增長幅度。醫(yī)保病人醫(yī)療費用中，病人負擔部分下降到27.8%，其中分類自付16.8%，自費項目僅占11%（指標均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標)；醫(yī)保均次費用控制較好，2015年住院均次12997元（為全市三級特大型綜合醫(yī)院最低費用），并保持2014年和2015年兩年住院均次零增長。門急診復診率為1.7(接近全市最低)。

但作為一種支付制度，難免帶有一定的弊端。預付制總額限定后，醫(yī)院經(jīng)濟風險、運營風險大大增加；影響醫(yī)院對收治病種的結(jié)構(gòu)調(diào)整，特別是重點疾病、重點手術(shù)的開展；導致有推諉病人的傾向。

2012年以來，仁濟醫(yī)院在完成衛(wèi)計委要求上傳19個病種和手術(shù)基礎上，自行制定并開展了71個重點病種和123個重點手術(shù)考核要求，目的是在保證常規(guī)醫(yī)療的基礎上，著重考慮更多地解決重點疑難疾病，調(diào)整醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)、體現(xiàn)三級綜合性醫(yī)院的技術(shù)水平。主要做法是將醫(yī)院預留作為風險準備金的醫(yī)保指標份額，補貼開展重點病種、重點手術(shù)科室。開展后的結(jié)果是，與2011年上半年同期相比，2012年醫(yī)院開展的重點病種、重點手術(shù)的數(shù)量分別增長了7%和26%；但同時，醫(yī)院醫(yī)保預付總額告急。

隨著總額預付制的推廣，預付制對控制醫(yī)療費用的影響將逐步深化，預付制超支不補、結(jié)余留用的政策給醫(yī)院引入新的成本管理概念。在總的醫(yī)保費用給付固定的前提下，檢查、化驗、手術(shù)、藥物等治療處置不再是效益而是成本。每增加一項治療處置，就要使醫(yī)院的成本增加，利潤下降。控制醫(yī)療成本從而降低醫(yī)保費用，提高經(jīng)濟和社會效益，就是醫(yī)院管理的重中之重。因此控制醫(yī)療費用的不合理支出和無效支出是做好預付制同時保證醫(yī)院公益性的必經(jīng)之路。

作者單位：上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院