蘇明輝 劉登祥

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350001）

以精細化管理促進應(yīng)保盡保

蘇明輝 劉登祥

（福州市醫(yī)療保險管理中心 福州 350001）

福州市醫(yī)療保險參保人數(shù)自2008年至2014年年均增長14%，參保人數(shù)凈增66萬多人，進一步優(yōu)化了參保人員年齡結(jié)構(gòu)，在職退休比由2008年的2.06:1提高到2014年的3.55:1，基金征繳率達到98%以上。持續(xù)的醫(yī)保政策宣傳、“五比對”的擴面征繳機制、專門的醫(yī)?；岁犖?、建立地方規(guī)章等精確化精細化舉措，已成為實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳的有效管理之道。

應(yīng)保盡保；應(yīng)繳盡繳；精細化管理

經(jīng)濟新常態(tài)下，經(jīng)濟增速放緩，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)深度調(diào)整，部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，一部分勞動密集型企業(yè)關(guān)停外遷，直接影響到參保繳費的穩(wěn)定性，脫保、斷?，F(xiàn)象相應(yīng)增加，醫(yī)保擴面空間收窄。

面對擴面困境，福州市醫(yī)療保險管理中心始終堅持擴面與服務(wù)兩手抓，著力建立醫(yī)保參保擴面與基金征繳體系，不斷擴大覆蓋面，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。多年來，福州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保均超額完成省市政府下達的任務(wù)，醫(yī)?；鹫骼U率達到98%以上，參保擴面和基金征繳工作走在全省前列，職工參保人數(shù)穩(wěn)步增加，從2008年末的78.45萬人增長到2014年末145.37萬人，年平均增長14%；同時，進一步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，在職職工與退休人員贍養(yǎng)比從2008年的2.06∶1提高到2014年的3.55∶1。

1加深企業(yè)和市民對醫(yī)保政策的認知度

市醫(yī)保中心在利用新聞媒體開展宣傳的同時，常年開展“三進、一網(wǎng)、一線、一平臺”政策宣傳服務(wù)活動?！叭M”,即年年堅持送醫(yī)保政策進企業(yè)、進社區(qū)、進校園的“三進”活動，并印制政策宣傳單，分發(fā)給老百姓；“一網(wǎng)”,即研發(fā)福州醫(yī)療保險信息網(wǎng)（www.fzyb. gov.cn），提供個人賬戶當期結(jié)余、當期支出等信息查詢功能，同時可查閱醫(yī)保政策、辦事流程及下載表格，方便群眾知曉醫(yī)保政策；“一線”，即專門開通968906醫(yī)療保險咨詢服務(wù)熱線，并向社會公布電話號碼，工作時間有專職人員提供座席服務(wù)，非工作時間提供語音服務(wù)，系統(tǒng)增加自動錄音功能，并不斷對系統(tǒng)進行“升級換代”，為參保人員答疑解惑，滿足參保人員的政策咨詢需求；“一平臺”，即市醫(yī)保中心緊跟信息發(fā)展步伐，開通新浪微博和騰訊微博，安排專門工作人員及時發(fā)布最新醫(yī)保動態(tài)及政策，并與網(wǎng)友進行互動，搭建短信平臺，開通特服號10630998，免費向參保單位及個人發(fā)送繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務(wù)，提升醫(yī)保服務(wù)水平。

2建立稽核隊伍，強化責任落實

市醫(yī)保中心成立專門的參?；岁犖?，強化責任落實，重點將被舉報、辦理業(yè)務(wù)中發(fā)現(xiàn)有重大參保違規(guī)問題的用人單位，或辦理招投標、勞?？?、公司上市等要求提供合規(guī)性證明等用人單位納入?yún)⒈；藢ο蟆Ｍㄟ^深入用人單位開展現(xiàn)場參?；?、跟蹤落實稽核整改情況等措施鞏固稽核成果。2015年上半年，全市新增參保單位2469家，新增參保人數(shù)10923人。其中，通過參?；诵略鰡挝粩?shù)2050家，增加參保人數(shù)7759人；通過現(xiàn)場核查67家單位繳費基數(shù)，發(fā)現(xiàn)25家單位需整改調(diào)整，共提高月繳費基數(shù)74.3萬元。

3突出機制創(chuàng)新，加強參保比對

2010年，福州實現(xiàn)國有企業(yè)、集體企業(yè)全部參保后，如何使非公企業(yè)應(yīng)保盡保，所有參保單位應(yīng)繳盡繳，成為醫(yī)保部門亟待解決的難題。市醫(yī)保管理中心通過“五比對”，掌握了較為準確的單位數(shù)、應(yīng)參保數(shù)和應(yīng)繳數(shù)，實現(xiàn)了企業(yè)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

3.1與養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)比對

市醫(yī)保中心每月將養(yǎng)老保險參保單位和個人的數(shù)據(jù)與本中心的數(shù)據(jù)庫進行比對，查找出醫(yī)保低于養(yǎng)老保險參保人數(shù)的單位，約談單位經(jīng)辦人員，核查單位的員工花名冊和工資明細單，并發(fā)出《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保通知》，要求其限期將參保人數(shù)補足。2012年—2014年通過比對新增單位數(shù)0.6萬家，增加參保人數(shù)2.8萬人。

3.2與工商管理部門比對企業(yè)注冊數(shù)據(jù)

市醫(yī)保中心依據(jù)社會保險法第五十七條“工商行政管理部門、民政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況”的規(guī)定，獲取福州市全地區(qū)注冊企業(yè)的相關(guān)信息，發(fā)出《關(guān)于規(guī)范企業(yè)依法辦理職工基本醫(yī)療保險的通知》，責令其限期參保。對在限期內(nèi)仍未辦理參保的單位，醫(yī)保中心協(xié)同市勞動保障監(jiān)察支隊召開用人單位法人和勞動人事管理人員參加的自查自糾專題會，責令其參保。2012年—2014年通過比對新增單位數(shù)0.9萬家，增加參保人數(shù)3.2萬人。通過與工商管理部門比對企業(yè)注冊數(shù)據(jù)，可以較為直接的發(fā)現(xiàn)用人單位漏保的問題，是職工醫(yī)保擴面最為有效的手段。

3.3與地方稅務(wù)局數(shù)據(jù)比對

市醫(yī)保中心通過與地稅局對比參保單位員工工資總額，如發(fā)現(xiàn)選擇性參保、未足額繳納保險費的單位，即約談單位的經(jīng)辦人員，將該單位員工花名冊、工資清單明細和實際員工人數(shù)、工資額進行比對，根據(jù)比對情況發(fā)出《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費通知函》或《福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險核對確認函》，要求單位足額繳納基本醫(yī)療保險費，補足人數(shù)和足額繳納。通過比對，發(fā)現(xiàn)3001家單位需整改調(diào)整，共提高月繳費基數(shù)6480萬元。

3.4與住房公積金中心數(shù)據(jù)比對

市醫(yī)保中心通過與市住房公積金中心、大型國企員工具體工資明細比對，發(fā)現(xiàn)繳納不足的單位，要求其足額繳納基本醫(yī)療保險費。通過比對發(fā)現(xiàn)501家單位需整改調(diào)整，共提高月繳費基數(shù)307萬元。

3.5與生育保險參保數(shù)據(jù)比對

2014年利用生育保險統(tǒng)一移交由醫(yī)保中心經(jīng)辦的契機，核對醫(yī)保、生育保險參保數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不一致的，通知用人單位補缺補漏，做到醫(yī)保、生育保險同步參保登記。2014年通過比對新增單位0.5萬家，增加參保人數(shù)1.3萬人。

“五比對”機制以準確性、實用性保證了擴面征繳的有效性。2012-2014年，通過“五比對”，新增參保單位2萬家，保證了7.3萬名員工實現(xiàn)了應(yīng)保盡保；及時糾正了3502家用人單位少報繳費基數(shù)的問題，累計提高月繳費基數(shù)6787萬元，切實維護了員工的合法權(quán)益，壯大了基金規(guī)模。

4發(fā)揮法律效力，督促企業(yè)參保

福州市人民政府2013年第十四次常務(wù)會議審議通過《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》，在全省率先以政府規(guī)章的形式頒布基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法，于2013年8月1日起正式施行?！掇k法》第五條規(guī)定∶“基本醫(yī)療保險主管部門及基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在實施監(jiān)督管理、日?；说倪^程中，可采取下列措施：‘（一）依法進入用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等場所開展調(diào)查、檢查工作；（二）調(diào)查、詢問有關(guān)人員，要求被調(diào)查、檢查的單位和個人提供與調(diào)查、檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明；（三）查閱與基本醫(yī)療保險有關(guān)的人員花名冊、會計賬簿、會計報表、工資發(fā)放表以及其他資料；（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或復制等方式收集證據(jù)材料；（五）依法可以采取的其他措施。’”

市醫(yī)保中心充分發(fā)揮法律效力，組織工作人員深入?yún)⒈挝唬庾x醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，引導用人單位自覺主動為員工辦理參保手續(xù)，維護員工的合法權(quán)益。《辦法》施行兩年多來，全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)先后深入253家用人單位檢查參保繳費情況，這些單位均能按照《辦法》的規(guī)定積極配合檢查工作，均按規(guī)定辦理了應(yīng)保盡保和補繳手續(xù)。

5加強精細管理，促進參保擴面

5.1編制《業(yè)務(wù)指導手冊》

統(tǒng)一各縣（市）、馬尾區(qū)醫(yī)保中心和各分中心的業(yè)務(wù)受理標準，實現(xiàn)規(guī)范化和精細化管理。按照提高效能、規(guī)范服務(wù)的要求，對業(yè)務(wù)辦理指南中的業(yè)務(wù)名稱、適用范圍、申報材料、辦理流程、操作規(guī)范、歸檔材料、受理時限等進行重新梳理優(yōu)化。規(guī)范窗口業(yè)務(wù)辦理事項，統(tǒng)一分類，按社會保險管理、社會保險費征繳、社會保險個人權(quán)益記錄、待遇審核、社保卡管理等五大類業(yè)務(wù)實行編碼管理，相應(yīng)的業(yè)務(wù)辦事表格按照業(yè)務(wù)類別統(tǒng)一編號，需要業(yè)務(wù)調(diào)整時由市醫(yī)保中心研究統(tǒng)一調(diào)整，予以標準化管理。

5.2加強擴面指導

市醫(yī)保中心每年定期對各縣（市）、馬尾區(qū)的醫(yī)保擴面工作進行指導，不定期開展醫(yī)保擴面工作督查，通報各縣（市）、馬尾區(qū)參保任務(wù)完成情況，并進行排名，督促縣級經(jīng)辦機構(gòu)切實強化責任落實，扎實推進擴面工作。同時，幫助基層經(jīng)辦機構(gòu)做好基金收支、人員結(jié)構(gòu)分析，找出擴面的突破點，推進擴面工作。

5.3建立聯(lián)動機制

市醫(yī)保中心與工商、稅務(wù)和勞動保障監(jiān)察等部門建立了良好的聯(lián)動協(xié)作機制，形成了工作合力。2013年至2015年上半年，通過多部門協(xié)作配合，督促123家非公企業(yè)實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

5.4強化征繳復核

為改變用人單位參保繳費報多少算多少的現(xiàn)象，市醫(yī)保中心加大復查審核力度。2013-2014年,查出并糾正186家用人單位少報繳費基數(shù)、漏報繳費人數(shù)的現(xiàn)象，使這些用人單位實現(xiàn)了應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

5.5細化基金分析

建立醫(yī)保基金定期分析制度和基金預警機制，每月對市本級及各縣（市）、馬尾區(qū)醫(yī)保基金進行精細化的分析，研判全市醫(yī)?；疬\行情況，解剖醫(yī)?；疬\行中存在的問題，并提出相應(yīng)的解決策略，幫助基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)化解醫(yī)?；疬\行風險。在對醫(yī)?；疬M行精細化分析的基礎(chǔ)上，加大日常征繳稽核力度，重點對單位繳費基數(shù)和繳費人數(shù)進行稽核，采取有效措施督促參保單位和參保人員按時足額繳納醫(yī)療保險費和生育保險費，規(guī)范基金征繳行為，確保基金應(yīng)收盡收。

6利用信息手段，方便企業(yè)參保

市醫(yī)保中心利用科技手段，不斷提升醫(yī)保業(yè)務(wù)受理的信息化和自動化水平，全力推進企業(yè)網(wǎng)上申報工作，參保單位通過互聯(lián)網(wǎng)登錄福州市人社局“E點通企業(yè)就業(yè)和社會保障網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)”即可申報當月醫(yī)保增、減變動數(shù)據(jù)。目前，網(wǎng)上申報業(yè)務(wù)量已逾總業(yè)務(wù)量的三分之二。

同時，結(jié)合大學生的實際情況，開發(fā)出“高校學生醫(yī)保工作信息化管理軟件平臺”，新生到校之前即可進行網(wǎng)絡(luò)個人信息采集，為大學生參保建立翔實的數(shù)據(jù)庫。學生到校后，在網(wǎng)絡(luò)上一鍵點擊就可完成申請、繳費工作，方便了大學生參保，參保率一直保持在98%以上。

[1]尹蔚民.中華人民共和國社會保險法釋義[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2010.

[2]人社部.社會保險費申報繳納管理規(guī)定(人社部令第20號)[Z].2013.

[3]人社部.關(guān)于實施“全民參保登記計劃”的通知(人社部發(fā)[2014]40號)[Z].2014.

[4]劉登祥,賀勝梅.以信息化和社會化推進大學生醫(yī)保工作[J].中國醫(yī)療保險，2014,64(1):42-43.

[5]黃華波.把握和完善全民參保登記的四個機制[J].中國醫(yī)療保險,2015,76(1):8-10.

[6]譚中和.斷?，F(xiàn)象成因及對策分析[J].中國醫(yī)療保險,2015,76(1):11-13.

Promote Universal Insurance by Fine Management

Su Minghui, Liu Dengxiang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350001)

The number of medical insurance participants has been increased by 14% annually during the year of 2008 to 2014, with a net increase of more than 660000 people and a further optimized age structure of the insured. The ratio of on duty when retired increase from 2.06:1 in 2008 to 3.55:1 in 2014 and the rate of premium payment has been over 98%. Some fi ne management measures, such as continuously propagating health policy, expanding fund collection mechanism by "f i ve comparisons", specializing health care audit team, and establishing a local regulations, have become ef f ective ways to implement the goal of all insured and all payment.

all insured, all paying, fi ne management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.011

2015-12-18

蘇明輝，福州市醫(yī)療保險管理中心辦公室副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。