文/王東進

試論長護制度的探索之道

文/王東進

黨的十八屆五中全會關(guān)于“十三五”規(guī)劃建議中明確提出，探索建立長期護理保險制度。這是黨中央審時度勢、高瞻遠矚提出的一項順潮流、合民意、得民心的重大命題和繁巨任務(wù)。能不能把這項具有劃時代意義的任務(wù)完成好、建立起一個既符合長期照護保險制度（以下簡稱“長護制度”）一般規(guī)律、體現(xiàn)時代特征，又具有中國特色的長護制度，關(guān)鍵就要看如何“探索”了。“探索”如同做事、行路一樣，如果不諳其竅、不明其道，結(jié)果很可能是“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。鑒于歷史上屢屢發(fā)生因心浮氣躁而走彎路、出失誤、受挫折、遭損失的教訓(xùn)，建立長護制度務(wù)必把握好“探索之道”，做到蹄疾步穩(wěn)、行穩(wěn)致遠。筆者不揣簡陋，將此“探索之道”概述為“十要十忌”。謹供讀者參酌，亦祈方家賜教。

一、要充分認識探索的必要性和重要性，切忌“視之易、舉措急”

長護制度自上世紀(jì)中葉肇始以來，因其順應(yīng)了歷史的潮流，適應(yīng)了老年人、失能半失能人員等特定人群的長護需求而頗受垂顧，相繼在一些國家和地區(qū)蓬勃興起，在保障老年人合法權(quán)益、化解新的社會風(fēng)險、促進社會公平正義等方面發(fā)揮了不可替代的重要作用。

我國作為世界上人口最多的發(fā)展中國家，也是一個“未富先老”的老齡化大國。據(jù)統(tǒng)計，2015年末全國60歲及以上的老齡人口已超過2億人，其中失能半失能人口則達到4000多萬人。面對洶涌澎湃的白發(fā)浪潮和龐大的長護需求，各級政府都采取了積極的應(yīng)對舉措，譬如大力發(fā)展老年服務(wù)業(yè)，也取得了一定成效。但總體來說，還遠不能適應(yīng)形勢發(fā)展的需要，更沒有做出統(tǒng)一的長護制度安排。無論是官方，還是民間，許多人對長護制度還比較陌生，不甚了了。所以，在我國建立長護制度無疑是一件新事、好事，也是一件難事。為什么？因為不僅有不同的認識、理念和思路，而且還有不同的制度模式、體制機制的選擇等一系列問題需要統(tǒng)一；不僅關(guān)涉政府、社會、家庭的責(zé)任分擔(dān)和角色定位，而且關(guān)涉與現(xiàn)行養(yǎng)老、醫(yī)療保險的功能定位與相互關(guān)系問題需要厘清；不僅需要解決資金籌集，而且需要解決好人才培訓(xùn)、服務(wù)提供的方式和質(zhì)量問題，等等。總之，它涉及諸多領(lǐng)域、方面和環(huán)節(jié)，是一篇大文章，是一項繁巨的社會系統(tǒng)工程。千萬不可視之易、舉措急。常言說，知易行難，其實真知也不易。馬趕路急易于病，人處事急易于拙。要想“不病”、也“不拙”，就不能簡單地搞“拿來主義”，照搬照抄別國的模式，唯有從我們的國情出發(fā)，腳踏實地地下功夫去探索，而且要不斷探索、科學(xué)探索、系統(tǒng)探索。這也是我國改革開放所以取得成功的基本經(jīng)驗和顯著特征。

二、要把最基本的東西理清弄明，切忌“操切從事”

歷史上屢屢出現(xiàn)的深刻教訓(xùn)昭示我們，一些重大舉措（如“社商兩保結(jié)合”“二次報銷”等）之所以出現(xiàn)偏頗、失誤、挫折、損失，并非主觀愿望不好、目標(biāo)不對頭，亦非缺少“高大上”的理論，幾乎都是在連最基本的東西都還沒有理清楚弄明白的情況下便操切從事造成的。

所謂最基本的東西，就長護制度而言，既包括一般常識性的問題，如基本理念、概念、內(nèi)涵和功能，也包括基本理論、基本原則、基本架構(gòu)、基本方針；既包括管理體制、運行機制、服務(wù)供給方式，也包括若干基本關(guān)系，譬如政府與市場、社會與個人之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，長護制度與養(yǎng)老、醫(yī)療等保險制度之間的功能關(guān)系，資金籌集與照護方式、水平之間的匹配關(guān)系，等等。俗話說：“磨刀不誤砍柴工”。只有把有關(guān)長護制度這些最基本的東西從理論與實踐相結(jié)合上真正弄清楚、搞明白了，在推進這項制度建設(shè)中才會增強自覺性、減少盲目性，才會蹄疾步穩(wěn)、行穩(wěn)致遠。

這幾年來，包括中國醫(yī)療保險研究會在內(nèi)的研究機構(gòu)、大專院校的專家學(xué)者對長護制度已然進行了一些研究探索，取得了一定成果。大體有三種情形：一類是介紹性的，多是介紹外國（主要是德國、日本、荷蘭、韓國等）的做法、經(jīng)驗與啟示；另一類是總結(jié)推介一些地方實踐探索的做法和經(jīng)驗（如對山東青島、江蘇南通、浙江杭州等地的探索實踐的總結(jié)概述）；再一類則是專家學(xué)者的思考見解和建議（主要是從自己的認知程度和角度提出的建言）。但從總體上看，這些研究探索還是初步的，既不夠完整，也不夠系統(tǒng)，還沒有把在我國建立長護制度所需要研究解決的一些最基本、最關(guān)鍵的問題真正研究透徹，還難以形成作出制度安排所需要的科學(xué)完備的理論依據(jù)、技術(shù)支撐和數(shù)據(jù)支持。因此，當(dāng)務(wù)之急是要整合研究資源、組建跨界研究團隊，從長護制度的“最基本東西”切入，凝心聚力，深度研究，系統(tǒng)研究。

三、要在牽頭部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下配套聯(lián)動，切忌“各行其是”

作為一項制度性的探索，涉及的領(lǐng)域、層面、環(huán)節(jié)多，涉及的部門、機構(gòu)、地方也多，就有一個組織協(xié)調(diào)、配合聯(lián)動問題，由是也就有一個誰來牽頭組織協(xié)調(diào)的問題，不然就會出現(xiàn)一哄而起、各自為戰(zhàn)、各行其是的“熱鬧”局面。這樣一種局面，看似轟轟烈烈，而實際上不但“探索”搞不好，還會給制度的科學(xué)設(shè)計及管理體制埋下隱患。在醫(yī)保制度改革探索中，有過經(jīng)驗（比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度從開始試點由當(dāng)時的國家體改委牽頭，與勞動部、財政部、衛(wèi)生部等部門共同進行探索），也有過教訓(xùn)（比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的試點，從一開始就沒有理順，迄今不少地方依然是“三分格局”，造成很大的損失和浪費），本次長護制度探索應(yīng)當(dāng)引為鏡鑒。從開始就按其制度屬性，明確由主管社會保險事務(wù)的部門（人社部）牽頭，由相關(guān)部門（比如民政、財政、衛(wèi)生、發(fā)改委、殘聯(lián)、老齡委）參加，共同進行探索，切忌各行其是、各吹各的號、各唱各的調(diào)。

四、要重視通過抓試點進行實踐探索，切忌不接地氣的“頂層設(shè)計”

“頂層設(shè)計”對于制度建設(shè)十分重要，早已是不爭之論。探索的目的之一也正是為了做好“頂層設(shè)計”。但是，近年來有一種值得警惕的觀點和主張是，在強調(diào)“頂層設(shè)計”的時候看輕甚至否定“摸著石頭過河”的實踐探索即進行試點。須知，抓試點是將理論探索與實踐探索相結(jié)合的最好方式和途徑，是處理重大而復(fù)雜問題的工作方法和優(yōu)良傳統(tǒng)，也是中國30多年改革開放最成功、最基本、最具中國特色的做法和經(jīng)驗。所謂“摸著石頭過河”，不過是一個形象的比喻（比喻可以讓一些復(fù)雜難懂的事情變得通俗易懂），其實質(zhì)是通過試點檢驗理論（思路、方案、政策等）、發(fā)現(xiàn)問題、探索規(guī)律、總結(jié)經(jīng)驗、完善政策體系（也包括理論、思路、方案等），為做好“頂層設(shè)計”提供堅實的實踐基礎(chǔ)和實證支撐。缺少了這個基礎(chǔ)和支撐的“頂層設(shè)計”，就是不接地氣的空中樓閣，是很難立得住腳的，是不會有生命力的。

我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之所以立得住、推得開、行得遠，之所以能經(jīng)住20多年時間的檢驗，不但國人普遍認同擁護，而且在國際上也獲得高度贊譽（被國際社會保障協(xié)會（ISSA）譽為“創(chuàng)新的典范”），就是從抓試點切入、起步的，先是兩年（1994-1996）江蘇鎮(zhèn)江市、江西九江市的“兩江試點”，接著是兩年（1996-1998）40多個城市的“擴大試點”，在此基礎(chǔ)上才正式“敲定”，在全國普遍實施的。這一“創(chuàng)新的典范”，至今仍閃爍著探索實踐的智慧光芒，很值得在長護制度探索中引為鏡鑒。

開展試點一般有兩種方式，一是支持、鼓勵一些有條件的地方從當(dāng)?shù)氐膶嶋H出發(fā)自主進行試點，并給以必要的指導(dǎo)，對其好的做法加以總結(jié)提煉，上升為理性的、具有普遍意義的經(jīng)驗。這些年山東、上海、浙江等一些省、市都對長護制度進行了不同類型、不同程度的試點探索，取得了初步成效，有必要組織力量進行深入的調(diào)研和總結(jié)。二是在國家層面開展試點，即在國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，由社會保障主管部門（人社部）牽頭，相關(guān)部門參加，選擇兩、三個有條件的城市（主要是領(lǐng)導(dǎo)班子得力，有一定工作基礎(chǔ)，有開拓進取的積極性）組織開展試點。俗話說，“不入虎穴焉得虎子”，“要知道梨子的滋味，就得親口嘗一嘗”。這種直接組織試點的方式對做好長護制度“頂層設(shè)計”尤為重要，宜調(diào)集精干力量、下功夫切實抓好。

五、要著力探索照護服務(wù)供給側(cè)這個中心環(huán)節(jié)，切忌“大包大攬”

能否建立一個適宜可行的長護制度，立足國情是基礎(chǔ)，摸清長護需求是前提，適宜健全的照護服務(wù)體系是中心環(huán)節(jié)，必須從理論與實踐相結(jié)合上把長護服務(wù)供給側(cè)真正搞清楚，找到適宜可行的途徑和辦法。

這些年，我國在老年服務(wù)供給側(cè)上存在的主要問題，一是供需不對路，政府舉辦的機構(gòu)雖然收費較低，但服務(wù)不到位，不招人待見；民辦的機構(gòu)服務(wù)相對好一些，但收費奇高，一般收入者望而卻步。二是運行機制不合時宜，特別是官辦的機構(gòu)機關(guān)化傾向嚴重。三是社區(qū)功能不健全，難以適應(yīng)不同層次、不同類型照護服務(wù)的需要。

國際國內(nèi)的經(jīng)驗表明，解決好長護服務(wù)供給側(cè)關(guān)鍵是要抓好三條：一是堅持政府主導(dǎo)、社會參與、市場化運作的方向，切忌政府大包大攬，“官辦官管”。二是堅持以社區(qū)為依托、家庭為主體、機構(gòu)為輔助的路子。三是堅持中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的格局。這樣的長護服務(wù)供給，既能讓受眾感到便捷適用，又不會過多增加政府的負擔(dān)，形成不堪重負的“高壓鍋”，使財政陷入困境而不能自拔。

六、要高度重視人員培訓(xùn)和隊伍建設(shè)，切忌“重物（錢）輕人”

一說到要探索建立長護制度，大家首先想到的是錢從哪里來、機構(gòu)怎么建，應(yīng)屬情理之中。建立一項新的保險制度肯定需要一定投入、設(shè)施和機構(gòu)，沒有一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，必然是“巧婦難為無米之炊”。但是，“人”的問題更重要，有了“米”而無“巧婦”，這“炊”還是“難為”。甚至可以預(yù)判，制約我國建立長護制度的“瓶頸”恐怕不是“錢”而是“人”。查理?芒格（巴菲特一生中的最佳搭檔）說：“好的制度……沒有太多稀奇古怪的程序，只有一群可靠的人，他們彼此之間有正確的信任”。長護制度的核心要義是服務(wù)，服務(wù)最終是靠人提供的。如果人的基本素質(zhì)、專業(yè)水準(zhǔn)不“達標(biāo)”，彼此之間沒有“正確的信任”，再多的錢、再好的“硬件”也轉(zhuǎn)化不成優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

老話說，多病故人疏，久病床前無孝子。從一個側(cè)面說明，對年老多病特別是失能半失能的老人的長期照護并非易事。時下，為什么會有“人人盼長壽、個個憂慮老”的普遍心態(tài)呢？就是對長護服務(wù)現(xiàn)狀的一種憂慮，就是害怕老了失去自理能力的同時也失去體面生活和尊嚴的心理預(yù)期。

本來，敬老、敬業(yè)是中華民族的歷史傳統(tǒng)、文化基因。但由于長期以來國民基本教育的廢弛，這個傳統(tǒng)、基因在一些人身上已發(fā)生了變異。媒體上對“毒保姆”、“養(yǎng)老院干部毆打五保老人”等欺老、虐老、騙老的案件多有披露，實實讓人震驚發(fā)怵。

有關(guān)方面估計，解決我國龐大的失能半失能老人的長護服務(wù)，需數(shù)以千萬計的專業(yè)照護人員，加上醫(yī)務(wù)人員、管理人員，這個隊伍就更加浩蕩壯觀了。這既給就業(yè)提供了更多的崗位，又給人員培訓(xùn)提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。據(jù)了解，目前不少地方的老年服務(wù)尚處于人員無培訓(xùn)、上崗無“門檻”的“山寨”狀態(tài)，與長護制度所需要的專業(yè)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)相去甚遠。所以，探索建立長護制度，研究解決投入固然重要，但人員培訓(xùn)、隊伍建設(shè)更為關(guān)鍵、更為迫切，也更為艱巨。因此，從探索開始，就要予以高度重視，早為籌謀、妥為籌謀。

七、要為決策層出實招，切忌“出餿招”

探索，無論是理論層面的，還是實踐層面的，其目的都是為了在探索規(guī)律、厘清思路的基礎(chǔ)上，做出一個好的發(fā)展規(guī)劃、制度框架、體制機制、政策舉措、實施辦法和步驟，為決策層建言獻策，通俗地講就是出招。出招，就一定要出高招、實招，切忌出歪招、餿招。

語云，“心正出良謀”。能否出“良謀”（即高招、實招），關(guān)鍵看是否具備四條：一是“心正”，就是公道、正派、不信邪，不唯書、不唯上、只唯實，顧大局而不存私念、圖私利（不然就會出歪招、餿招）。二是“明道”，即通過理論研究和實踐探索真正把事物的內(nèi)在邏輯、客觀規(guī)律、實施路徑等基本東西弄清參透，切忌淺嘗輒止、似是而非，以己之昏昏使人昭昭。三是“適當(dāng)”，即適時、適度、得體、得當(dāng)，也就是要從現(xiàn)實可能性出發(fā)，而不是從理想原則出發(fā)。改革開放以來，所有好的成功的改革舉措都是漸進式的。欲速則不達，凡是企求一步到位、一蹴即就的“改革方案”都不會如愿，何況長護制度又是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程！四是“可行”，即提出的方案必須是可操作、可檢查、可評估的，是真正的實招，而不是理論推導(dǎo)、概念演繹式的“正確的空話”。

八、要注意把傳播基本知識與引導(dǎo)社會輿論有機結(jié)合起來，切忌“自作自受”

改革是人民群眾的事業(yè)，只有讓群眾了解、懂得，他們才會積極參與、支持、擁護。任何改革只有根植于人民群眾，有廣泛的群眾基礎(chǔ)，才有旺盛的生命力。長護制度是關(guān)乎廣大人民群眾切身利益的一項重大改革舉措，只有讓大家了解認識這項制度，他們才會積極支持、參與建立這項制度。沒有廣泛的群眾認同參與，只是少數(shù)精英“自作自受”，是不可行的。經(jīng)驗證明，一項制度能否立得住、推得開、行得遠，不但取決于制度的設(shè)計是否合理，而且還取決于人民群眾是否支持、信任、擁護這項制度，在一定程度上，后者更為重要。因此，長護制度的探索過程也是一個傳播相關(guān)基本知識和引導(dǎo)社會輿論的過程。如果大家連長護制度的基本知識都沒有，又怎么談得上形成共識、形成合力？！引導(dǎo)社會輿論一定要遵循客觀規(guī)律，以辯證唯物主義的思想方法作指導(dǎo)，既要講“人人共享”，又要講“人人參與、人人盡力”，既要講“獲得感”，又要講“責(zé)任感”，二者是辯證的統(tǒng)一，切不可偏廢，亦不可刻意迎合一部分人一時的需要而犧牲全局的、長遠的利益，切不可作不切實際的許諾，吊高部分群體的胃口，以往這方面是有過不少教訓(xùn)的。

九、要開展“第三方”全程跟蹤評估，切忌“自說自話”

所謂“第三方”全程跟蹤評估，就是由業(yè)務(wù)主管部門、實施單位之外的專業(yè)人士組成的有資質(zhì)的評估機構(gòu)（團隊）從試點一開始就全程跟蹤評估。這里有三個關(guān)鍵詞，一是資質(zhì)，二是獨立，三是全程。所謂資質(zhì)，就是懂行、深諳其道。所謂獨立，就是超脫，不是奉命行事，不是“命題作文”，獨立性是公正性、客觀性、準(zhǔn)確性的前提。過去開展的評估，不少是體制內(nèi)的“自說自話”的評估，往往把目標(biāo)當(dāng)成績，把要求當(dāng)成果，常常是“自我感覺良好”，雖然獲得了“自我滿足感”，但往往是誤判、誤導(dǎo)、誤事。所謂全程，就是從探索試點開始到普遍實施，將評估全程貫通，以往的評估多是事后評估，不是“事后諸葛”便是“放馬后炮”，其效甚微。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從一開始試點（2007年）就成立了由各方面專家學(xué)者組成的評估專家組，開啟了社會保障領(lǐng)域第三方全程跟蹤評估的先河。9年多來，評估專家組每年都要到8-10個省（市、區(qū)）進行評估調(diào)研，在總共87次調(diào)研中先后召開了由328個城市參加的座談會100余個，對重點問題進行專題研討，對相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進行綜合分析，在此基礎(chǔ)上每年都向國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門提交一個年度評估報告。截至今年初，共提交了9個評估報告，在肯定工作成績的同時，針對存在的問題，共提出了37條對策建議，受到?jīng)Q策層的肯定和重視，成為完善制度、健全機制、改進工作的正能量。這一成功的做法，在長護制度的探索過程中應(yīng)予借鑒?？傊?，開展第三方全程跟蹤評估會使長護制度的探索少走彎路、減少或避免損失。

十、要堅持用法制的理念作指導(dǎo)，切忌“信馬由韁”

法律是治國之重器，良法是善治的前提。黨的十八屆三中全會特別強調(diào)把深化改革與加強法制建設(shè)有機結(jié)合起來，堅持用法制的思維和辦法研究解決深化改革中的矛盾和問題。因此，長護制度的探索應(yīng)該堅持用法制的理念作指導(dǎo)，在法制的軌道上前行，切忌“信馬由韁”。

以社會保險法的實施為標(biāo)志，我國社會保障的法治化進程明顯加快，人們的法制觀念明顯增強，依法參保、依法施保、依法治保正在形成共識。但是，應(yīng)該看到離法治社保還有相當(dāng)?shù)木嚯x，還有很長的路要走。一是一些人法制觀念淡薄，重“紅頭文件”“領(lǐng)導(dǎo)批示”，輕法律法規(guī)，也就是坊間流傳的“黑頭（法律法規(guī)）不如紅頭（文件），紅頭不如筆頭（領(lǐng)導(dǎo)批示）”。二是一些人把“信馬由韁”當(dāng)作“解放思想”、把“率性而為”當(dāng)作“改革創(chuàng)新”，有法不依、執(zhí)法不嚴并非個別現(xiàn)象，甚至罔顧法律的存在、挑戰(zhàn)法律的權(quán)威的案例也時有發(fā)生。三是立法滯后、規(guī)定過于原則、法律法規(guī)不配套等問題給貫徹實施造成困難，等等。

國際國內(nèi)的經(jīng)驗證明，社會保險本質(zhì)上是法定保險，必須于法有據(jù)、有法可依、受法律的保護。沒有法律保障的社會保險制度是很難規(guī)范的、是難以公平可持續(xù)的，更不可能是成熟定型的。

堅持用法制的理念作指導(dǎo)，就是要在探索長護制度的過程中探索其法律定位、法律規(guī)范和法律保障等問題。即使暫時還做不到立法先行、依法施行，也要邊探索、邊總結(jié)，及時將成功的做法、經(jīng)驗和政策、舉措上升到法律層面，形成法制規(guī)范，再不要像過去那樣由各地、各部門信馬由韁、自行其是，釀出許多失范、失序、失誤的問題之后，再去立法規(guī)范、整飭。事實證明，那種做法，既費周章又使法律的效力、權(quán)威受損。愿長護制度從探索開始就以法制理念作指導(dǎo)，在法制的軌道上前行。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）