閔　旻，雷　紅，熊世熙

武漢大學(xué)中南醫(yī)院， 武漢　430071

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心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題與對(duì)策

閔旻，雷紅，熊世熙

武漢大學(xué)中南醫(yī)院， 武漢430071

【摘要】：針對(duì)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在的認(rèn)識(shí)不足、臨床技能操作培訓(xùn)不夠、帶教教師積極性低等問題，提出提高認(rèn)識(shí)、完善培訓(xùn)制度、加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)和提高培訓(xùn)質(zhì)量等方面的對(duì)策，以便使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在有限時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量完成培訓(xùn)目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】：住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；心內(nèi)科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指學(xué)生完成學(xué)?；窘逃?，以提高臨床能力為主的規(guī)范化培訓(xùn)。它對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，提高我國(guó)醫(yī)療水平起著關(guān)鍵的作用[1]。心血管內(nèi)科疾病種類繁多，臨床醫(yī)師除了掌握該專業(yè)的知識(shí)外，還需要掌握呼吸、神經(jīng)、腎臟、內(nèi)分泌、影像學(xué)科以及心電生理方面的基礎(chǔ)知識(shí)，否則“就心論心”將無法對(duì)疾病做出正確的診斷。如何在有限的時(shí)間內(nèi)高效地把知識(shí)傳授給學(xué)生，同時(shí)還要保證醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全，是每一個(gè)臨床帶教教師值得思考的問題。

1現(xiàn)狀與問題

1.1對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性認(rèn)識(shí)不足

有部分高學(xué)歷規(guī)培生在分配到醫(yī)院時(shí)就已經(jīng)確定?？疲@部分學(xué)生在規(guī)范化培訓(xùn)過程中容易忽略其他專業(yè)知識(shí)的掌握，當(dāng)輪轉(zhuǎn)至其他科室時(shí)，學(xué)習(xí)的積極性不高，甚至存在“逃班”和擅自回該專業(yè)科室上班的現(xiàn)象。這樣規(guī)培生對(duì)通科知識(shí)掌握不夠重視，從而導(dǎo)致知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，臨床思維局限。同時(shí)，帶教教師對(duì)住院醫(yī)師的帶教和監(jiān)督不嚴(yán)，放松考核。其根本原因是帶教教師和住院醫(yī)師雙方對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)不夠。

1.2臨床技能和操作能力培訓(xùn)不夠

心內(nèi)科對(duì)臨床技能和操作要求很高，臨床基本功是每位規(guī)培生必備的專業(yè)素質(zhì)，基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能一直是對(duì)住院醫(yī)師考核的重要內(nèi)容。但由于種種因素的限制，使臨床技能的考核流于形式。主要原因有以下幾方面：①過分依賴于醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果，沒有加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練；②病種、病例等多方面因素限制了臨床技能的考核，從而使考核的隨機(jī)性較大；③受目前醫(yī)療環(huán)境限制，規(guī)培生在醫(yī)學(xué)院的臨床學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)有限，臨床技能相對(duì)欠缺。因此，心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床技能及操作能力培訓(xùn)就顯得尤為重要。

1.3帶教教師的積極性低

由于心內(nèi)科疾病種類繁多，危重患者多，緊急情況“層出不窮”，使心內(nèi)科臨床帶教教師在臨床工作中承受的壓力較大。同時(shí)，還要從事本科生、研究生教學(xué)以及科研等其他工作，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，各種工作壓力導(dǎo)致帶教教師的積極性低，難免出現(xiàn)重安排而輕培訓(xùn)的現(xiàn)象，從而難以保證培訓(xùn)質(zhì)量。另外，目前醫(yī)院缺乏對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教的考核，這也造成部分帶教教師對(duì)該工作重視不夠。

2實(shí)踐與對(duì)策

2.1加強(qiáng)對(duì)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要性的認(rèn)識(shí)

要使規(guī)培生認(rèn)識(shí)到，一名優(yōu)秀的心內(nèi)科臨床醫(yī)師必須具備豐富的理論知識(shí)和高水平的臨床實(shí)踐技能，而規(guī)范化培訓(xùn)的過程可以充分讓實(shí)踐技能得到提高。在培訓(xùn)期間學(xué)生規(guī)范化的完成心臟的體格檢查，正確使用心電圖機(jī)，會(huì)閱讀心電圖，能順利完成心包穿刺，等，且在心跳驟停緊急情況下，會(huì)運(yùn)用CPR搶救患者，并能合理和正確地使用除顫儀，為以后的從醫(yī)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2加強(qiáng)臨床技能和臨床思維的培養(yǎng)

2.2.1制定教學(xué)目標(biāo)，合理安排教學(xué)內(nèi)容規(guī)范化培訓(xùn)一般在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3個(gè)月，在短時(shí)間內(nèi)掌握所有心內(nèi)科疾病的診治是不現(xiàn)實(shí)的，而且很多規(guī)培生以后并不從事心內(nèi)科工作，心內(nèi)科的學(xué)習(xí)是為了以后初步處理心血管疾病，特別是急危重癥情況提供基本專業(yè)知識(shí)。針對(duì)這一情況，將高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常和心電圖的閱讀作為學(xué)員必須重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，對(duì)于每個(gè)病種，除了掌握基本的知識(shí)和概念外，還應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生在臨床工作中運(yùn)用最新的指南和臨床檢驗(yàn)結(jié)果，出科前能在帶教教師的監(jiān)督下，獨(dú)立完成患者的規(guī)范化診療過程。

2.2.2引入多種教學(xué)方法在有限時(shí)間內(nèi)讓規(guī)培生掌握并能靈活運(yùn)用心內(nèi)科的專業(yè)知識(shí)，對(duì)教師和學(xué)員都是巨大的挑戰(zhàn)。首先，帶教教師應(yīng)該思考如何激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，為此應(yīng)該根據(jù)教學(xué)內(nèi)容靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，常用的教學(xué)方法有：以問題為先導(dǎo)的PBL教學(xué)法[2]，團(tuán)體協(xié)作為載體的TBL教學(xué)法[3]及以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法[4]。PBL教學(xué)方法特別適用心電圖的教學(xué)中，很多規(guī)培生感到心電圖的學(xué)習(xí)枯燥，學(xué)習(xí)效率低，在臨床教學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用這種方法可以激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。TBL教學(xué)方法則適用于涉及多學(xué)科的臨床疑難病例討論中，使規(guī)培生更深刻地了解全科知識(shí)及其重要性。CBL教學(xué)法用于心內(nèi)科臨床教學(xué)查房中，能有效提高學(xué)生的臨床分析能力。教學(xué)中帶教教師應(yīng)嚴(yán)格按照教學(xué)目標(biāo)篩選病例，并將多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，完成一系列的教學(xué)內(nèi)容。

2.2.3加強(qiáng)臨床實(shí)踐培養(yǎng)心血管內(nèi)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床教學(xué)包含許多實(shí)踐技能的訓(xùn)練，如心臟體格檢查、心電圖機(jī)、除顫儀的使用，動(dòng)靜脈穿刺與置管，等。規(guī)培生若要熟練掌握以上技能，首先要掌握各項(xiàng)操作的理論知識(shí)，分析可能出現(xiàn)的情況并提出解決的方法。例如：對(duì)于一些操作風(fēng)險(xiǎn)比較大的項(xiàng)目，如心包穿刺，我們應(yīng)充分利用培訓(xùn)基地的資源：首先讓規(guī)培生觀看錄像，然后反復(fù)在模型上演練，在演練過程中帶教教師進(jìn)行技術(shù)要點(diǎn)講解，最后由帶教教師評(píng)估住院醫(yī)師模擬操作的水平，讓達(dá)到要求的規(guī)培生在上級(jí)醫(yī)師全程督導(dǎo)下獨(dú)立完成。這樣，既能夠充分鍛煉住院醫(yī)師的操作水平，還能夠避免因操作不當(dāng)引起醫(yī)療糾紛和事故。

在體檢過程中發(fā)現(xiàn)陽性體征時(shí)，如：心臟不同瓣膜區(qū)的震顫或心臟雜音，等，可讓規(guī)培生根據(jù)已學(xué)過的基礎(chǔ)知識(shí)，分析原因，積極找出可能出現(xiàn)的病因，并提出相關(guān)檢查，然后用相關(guān)檢查結(jié)果來驗(yàn)證之前的分析是否正確，最后制定下一步的診治方向，以最大程度加深學(xué)員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2.3建議創(chuàng)立住院醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)師制度[5-6]

在各科室選擇教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師專職進(jìn)行帶教，明確導(dǎo)師的責(zé)任和義務(wù)，由指定的導(dǎo)師負(fù)責(zé)專業(yè)培訓(xùn)。這樣，可以避免以往培訓(xùn)中住院醫(yī)師在非該專業(yè)科室時(shí)無人管理的情況。該制度還可加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任感，在進(jìn)行臨床培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)高度關(guān)注規(guī)培生是否掌握臨床技能，適時(shí)安排其參與必要的操作，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師的醫(yī)德、科研等方面進(jìn)行教育和指導(dǎo)。通過實(shí)施導(dǎo)師制帶教，相信可以較好地解決帶教教師的責(zé)任問題。

2.4建立多維度考核制度和考核的精細(xì)化管理[7]

我國(guó)住院醫(yī)師考核主要還是按專科考核的方式進(jìn)行，基本停留在基本實(shí)踐和單純理論的考核，而缺乏系統(tǒng)性的全科醫(yī)學(xué)理念、技能及綜合能力素質(zhì)考核，這與國(guó)外差距很大。目前，國(guó)外全科醫(yī)師培訓(xùn)考核已形成一系列規(guī)范的考核管理方式，注重長(zhǎng)期培訓(xùn)及全面考核的理念[8]。因此，可實(shí)施多維度考核方式，具體方法如下：

2.4.1考核專家小組固定該小組確定總目標(biāo)，建立日常評(píng)估、階段評(píng)估及年度評(píng)估等管理制度，對(duì)規(guī)培生從綜合素質(zhì)、醫(yī)療能力、科研教學(xué)等方面進(jìn)行多維度的考核評(píng)價(jià)。

2.4.2考核方式宜采用教考分離采用第三方評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行，這樣才能更加客觀地評(píng)價(jià)各個(gè)醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，對(duì)于培訓(xùn)質(zhì)量差的科室或合格率低的醫(yī)院應(yīng)給予相應(yīng)的處理措施。

2.4.3調(diào)查問卷一方面通過規(guī)培生對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)，可加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任感和積極性，避免出現(xiàn)重安排而輕培訓(xùn)的現(xiàn)象，提高培訓(xùn)質(zhì)量。另一方面結(jié)合用人單位對(duì)人才培養(yǎng)的要求，請(qǐng)全科培訓(xùn)的住院醫(yī)師所在單位及畢業(yè)后工作的單位進(jìn)行滿意度的評(píng)價(jià)。

綜上所述，雖然我們?cè)谧≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中有了一個(gè)較好的開端，但面臨的問題還不少。如何正確處理這些問題，真正做好培訓(xùn)工作，提高質(zhì)量，讓每個(gè)接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師都能合格的出站，勝任今后的臨床工作，是我們努力的目標(biāo)。相信在各培訓(xùn)基地的共同努力下，不斷完善培訓(xùn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃，一定能圓滿完成這一艱巨的任務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201601030

Problems in standardized training of residents of cardiology and countermeasures

MinMin,LeiHong,XiongShixi

ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

【Abstract】:This paper first discusses the existing problems in standardized training of residents of cardiology departments, i.e., inadequate understanding and training of clinical skills, and teachers' lack of initiative. Then it proposes some countermeasures so that the standardized training of residents can accomplish training targets with high quality in limited time, including improving understanding, perfecting the training system, strengthening clinical skills training, and improving the quality of training.

【Key words】:resident; standardized training; department of cardiology

【中圖分類號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287(2016)01-0106-03

作者簡(jiǎn)介：閔旻(1979-)，女，湖北黃石人，碩士在職，講師，主要研究方向：心血管內(nèi)科。通信作者：熊世煕(1957-)，男，武漢人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：心肌保護(hù)研究。電話：18971303131；E-mail：Xiongshixi@126.com

收稿日期：2015-06-26