方　萍，劉　原，馬肖容，劉　昀，史紅陽，和　平，張德信

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系，西安 710004

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基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念開展呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)改革

方萍，劉原，馬肖容，劉昀，史紅陽，和平，張德信

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)系，西安 710004

在介紹轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念以及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念對醫(yī)學(xué)教育改革的影響；并結(jié)合呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的具體問題，有針對性地提出將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融入到呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體措施。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；呼吸系統(tǒng)；臨床教學(xué)

隨著經(jīng)濟(jì)社會的持續(xù)發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的要求也不斷提升，臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需要我們不斷地完善從理論到實(shí)踐再到理論的過程。我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體系存在基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的先天缺陷，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式遵循的是先課堂后病房的模式。學(xué)生很難自發(fā)、主動地從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題并帶著問題去完成后續(xù)理論知識和實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)。呼吸內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)主要亞專業(yè)之一，它的臨床知識學(xué)習(xí)更多地建立在對基礎(chǔ)知識的熟練掌握之上，因此如何更好地將臨床與基礎(chǔ)知識相結(jié)合顯得尤為重要?！稗D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”理念的引入為這一問題的解決帶來了新的思路［1-2］。

1　轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

當(dāng)前以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)為中心的學(xué)院式研究和以臨床醫(yī)學(xué)為主的臨床研究構(gòu)成了現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究格局，二者發(fā)展的速度不協(xié)調(diào)、方向不一致以及缺乏合作，導(dǎo)致了現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科研中基礎(chǔ)與臨床的嚴(yán)重脫節(jié)，很難實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)服務(wù)于臨床、臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)的宗旨?！稗D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”的概念因此應(yīng)運(yùn)而生，它是近年基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的產(chǎn)物。這一理念最早于1992年由美國科學(xué)家ChoiDW在《科學(xué)》雜志上首次以從實(shí)驗(yàn)室到臨床的形式提出。1996年，著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》第一次出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一概念。它主要倡導(dǎo)以患者為中心，發(fā)現(xiàn)和提出科學(xué)問題，通過基礎(chǔ)研究與臨床診療的協(xié)同合作，將科研成果迅速、有效地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的指導(dǎo)理論、應(yīng)用技術(shù)、診療方法和最新產(chǎn)品，等，在實(shí)驗(yàn)室與病床、公共健康決策和醫(yī)療服務(wù)市場之間架起一條快速雙向通道。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是期望縮小醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用間的距離，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、推進(jìn)社會醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的宗旨［3-4］。

近年來，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展引發(fā)全球關(guān)注。發(fā)達(dá)國家每年斥巨資進(jìn)行相關(guān)研究，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是多學(xué)科、多層次的交叉融合，能夠增進(jìn)學(xué)生對不同學(xué)科的了解，彌補(bǔ)了基礎(chǔ)與臨床研究的隔閡。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念貫穿于整個醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐教學(xué)過程，培養(yǎng)具有較高轉(zhuǎn)化能力與素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是未來發(fā)展的趨勢，具有長遠(yuǎn)重大的意義。

2　轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念對醫(yī)學(xué)教育改革的影響

當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育改革強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)教育與臨床應(yīng)用相結(jié)合，從而解決基礎(chǔ)和臨床脫節(jié)的問題，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的提出恰恰給醫(yī)學(xué)教育改革提供了新的思路。從理論授課到開展綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，同時結(jié)合臨床科研項(xiàng)目參與進(jìn)行的基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)改革，將基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用有機(jī)地融合與滲透，從而有利于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高及醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識的培養(yǎng)。作為培養(yǎng)各層次醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)院校，則是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念推廣和普及的最重要的場所。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)教學(xué)改革不僅可以起到促進(jìn)作用，而且可以培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才。此外，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最終目的是人類健康與疾病的預(yù)防和治療，把患者能否從醫(yī)學(xué)發(fā)展中獲得真正利益放在首位，這恰恰和“一切以患者為中心”的醫(yī)學(xué)宗旨相一致。在這一理念滲透、實(shí)施的過程中，教師、醫(yī)學(xué)生、患者之間將建立起較以往更為密切的聯(lián)系，無形中加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)人文教育，使得醫(yī)患交流更加順暢，人文關(guān)懷也能夠得到自然體現(xiàn)［5-6］。

3　將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)改革的設(shè)想與實(shí)踐

3.1開展角色互換式教學(xué)方法

呼吸內(nèi)科作為內(nèi)科學(xué)重要的亞專業(yè)之一，其教學(xué)主要包括臨床課程的理論傳授，穿插其中的臨床見習(xí)以及理論課程結(jié)束后的臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)三大部分。目前絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)模式依舊是先理論授課，穿插部分見習(xí)，最后進(jìn)行臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)的傳統(tǒng)模式。該教學(xué)模式使學(xué)生進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)的過程中無法零距離接觸患者，臨床見習(xí)課也不能夠建立起對疾病在時間和空間上的認(rèn)知，只能夠憑借想象以及死記硬背被動接受。如果在整個教學(xué)過程中教師與學(xué)生的角色能夠進(jìn)行互換，即學(xué)生扮演教師的角色，而教師以及其余學(xué)生對學(xué)生的講授進(jìn)行點(diǎn)評、歸納和總結(jié)，這樣學(xué)生在備課的過程中積極主動性得到充分發(fā)揮，講授者對課程的預(yù)習(xí)工作也在備課中逐漸完成。我們在對2012級5年制本科生呼吸衰竭章節(jié)進(jìn)行見習(xí)課授課時應(yīng)用了此種方法。學(xué)生在課前準(zhǔn)備階段，能夠主動地進(jìn)行預(yù)習(xí)，并就呼吸衰竭患者酸堿平衡紊亂產(chǎn)生的機(jī)理進(jìn)行了深入的討論，授課過程中課堂氣氛活躍；教師在課程歸納總結(jié)時又與學(xué)生一起梳理了呼吸衰竭尤其是II型呼吸衰竭產(chǎn)生的機(jī)理和危害，以及酸堿平衡紊亂發(fā)生的病理生理機(jī)制，并結(jié)合住院患者資料帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行了血?dú)夥治雠凶x的實(shí)戰(zhàn)演練。在隨后的階段性考核中，學(xué)生對于該章節(jié)的知識要點(diǎn)掌握程度明顯優(yōu)于其他章節(jié)。此外，還可以采用豐富的教學(xué)形式，例如讓學(xué)生進(jìn)行情境模擬，分別扮演醫(yī)師和患者，這樣學(xué)生在準(zhǔn)備過程中能夠主動發(fā)現(xiàn)問題，并帶著這些問題進(jìn)行臨床理論知識學(xué)習(xí)［7］。事實(shí)上，這是將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融入臨床教學(xué)思維模式的具體體現(xiàn)。

3.2實(shí)行案例式的以問題為中心的教學(xué)方法

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，患者的任何臨床表現(xiàn)都有一定的理論基礎(chǔ)作支撐。但傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)時并沒有真正接觸患者，因此很難建立起對疾病的宏觀認(rèn)識以及對細(xì)節(jié)知識要點(diǎn)的掌握。而臨床醫(yī)學(xué)理論課程結(jié)束后的臨床實(shí)習(xí)才能真正接觸患者，這時絕大多數(shù)學(xué)生很難再回憶起所學(xué)理論內(nèi)容。因此，可以在前期的理論授課環(huán)節(jié)中，引用以往臨床診療過程中的典型患者病史資料、短小視頻拋磚引玉，利用臨床素材的靈活多樣性，鼓勵學(xué)生提出問題并尋求答案，帶著問題去學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)生對疾病的認(rèn)知，使得疾病各自的臨床表現(xiàn)不再抽象［8-9］。這其實(shí)也是以問題為中心的學(xué)習(xí)，即“PBL教學(xué)模式”所遵循的“提出問題—收集資料—小組討論—課堂討論—教師總結(jié)”的原則。在如何將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念運(yùn)用于臨床教學(xué)的過程中，PBL教學(xué)方法是很好的詮釋。這樣的教學(xué)方法能夠更好地發(fā)揮學(xué)生的積極主動性，培養(yǎng)他們的自學(xué)能力以及自主創(chuàng)新能力，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［10］。該方法在2010級本科生實(shí)習(xí)課中已作為常規(guī)授課方式。具體的做法是課前準(zhǔn)備好多個臨床病例，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔積液、支氣管哮喘等以供學(xué)生準(zhǔn)備，課堂上學(xué)生可以分成若干小組，抽簽決定匯報(bào)及討論的病例，其余組別的學(xué)生及教師充當(dāng)評委，互相提問并討論，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。依據(jù)小組匯報(bào)、討論及回答問題情況進(jìn)行評價，通過調(diào)查問卷的形式反饋教學(xué)效果。問卷結(jié)果表明，42.6%的學(xué)生非常喜歡這種授課方式，49.7%的學(xué)生贊同這種授課方式，因此，案例式的以問題為中心的教學(xué)方法比傳統(tǒng)授課方法更有優(yōu)勢。

3.3分組設(shè)計(jì)臨床小課題

呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)要求學(xué)生對呼吸生理及病理生理相關(guān)部分的內(nèi)容能夠熟練掌握并靈活運(yùn)用，具有很強(qiáng)的邏輯推理性。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，尤其是在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)過程中可以以小組為單位，在臨床理論課學(xué)習(xí)之前先進(jìn)行預(yù)習(xí)和見習(xí)，也可以組織師生進(jìn)行集體備課；同時，針對學(xué)習(xí)過程中提出的問題設(shè)計(jì)一些小的臨床課題，結(jié)合當(dāng)前相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，鼓勵學(xué)生使用常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Pubmed和三大醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫Elsevier，Springer和Wiley檢索相關(guān)文獻(xiàn)并泛讀，以鍛煉學(xué)生的科研思路、學(xué)習(xí)基本的科研方法。例如:2010級本科生在臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)過程中觀察了血清中CA-125與結(jié)核性胸膜炎以及肺惡性腫瘤的相關(guān)性，血清IL-17與難治性哮喘患者肺功能改變的相關(guān)性，等，繼而發(fā)現(xiàn)血清CA-125水平與結(jié)核性胸膜炎關(guān)系更為密切，而IL-17則與難治性哮喘關(guān)系更為密切。這種從問題開始的逆向思維及結(jié)果揭秘的教學(xué)模式更能吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生表示這種形式的教學(xué)方法更能督促他們主動學(xué)習(xí)［8，11］。在學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中可以遵循“3W3H”原則，即提出三個問題“What did you see？”“Why it happened？”“Which disease itmaybe？”，提出三種解決辦法“How to distinguish similar symptoms？”“How tomake the right diagnosis？”“How to treat him or her？”。在不斷地提出問題、分析問題和解決問題的過程中，培養(yǎng)良好的思維習(xí)慣。事實(shí)上，這就是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的雛形。

3.4培養(yǎng)學(xué)生的勝任力

勝任力是指完成職業(yè)工作所應(yīng)具有的能力和職業(yè)精神，勝任力的培養(yǎng)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。一名好醫(yī)師不但要治好病，更要治好患者，與患者之間建立起以信任為基礎(chǔ)的良好的醫(yī)患關(guān)系。以往的臨床醫(yī)學(xué)教育模式以及考核機(jī)制側(cè)重于知識的傳授，無論是理論課還是見習(xí)、實(shí)習(xí)課強(qiáng)調(diào)的是對知識的掌握程度，而對課堂之外的學(xué)生綜合能力培養(yǎng)，例如:學(xué)生的臨床操作、動手能力、查閱文獻(xiàn)的能力，利用現(xiàn)有條件分析、解決問題的能力，與患者交流、溝通和相處的能力，處理和解決臨床各類突發(fā)情況的應(yīng)變能力的培養(yǎng)重視不足。最終導(dǎo)致學(xué)生雖然按照教學(xué)大綱的要求完成了相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)并能取得較好的成績，但真正進(jìn)入臨床成為一名醫(yī)師后無法靈活自如地將所學(xué)用于臨床，應(yīng)對臨床遇到的各類問題。醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的學(xué)科，除了要掌握基本的臨床知識及技能，更要教會學(xué)生在未來工作中如何將所學(xué)的知識和技能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使學(xué)生明白未來所面對的是有思想、有生命的人。因此，學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，將會涉及到醫(yī)學(xué)知識以外的人文、倫理等問題。教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)避免將基礎(chǔ)知識與臨床知識截然分開，不提倡臨床與科研相對獨(dú)立的教學(xué)理念，逐步養(yǎng)成在臨床教學(xué)中不斷復(fù)習(xí)、鞏固與滲透基礎(chǔ)知識，從臨床學(xué)習(xí)與實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，采用科研思維和科研方法分析和解決問題的習(xí)慣，同時應(yīng)當(dāng)在整個教學(xué)過程中滲透醫(yī)學(xué)人文、倫理的相關(guān)知識［12］。具體到呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)，以慢性阻塞性肺病章節(jié)為例，在充分理解并掌握呼吸系統(tǒng)解剖和生理相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可以詳細(xì)介紹肺動脈高壓的形成機(jī)制，有助于學(xué)生理解和掌握該部分內(nèi)容，同時更多地讓學(xué)生參與臨床一線醫(yī)師的工作，如病史采集、查體、病情告知等診療過程。我們的教學(xué)實(shí)踐結(jié)果表明，學(xué)生通過參與一線醫(yī)師工作，加深了對所學(xué)知識的印象，同時醫(yī)患溝通的能力也大大加強(qiáng)，臨床診療行為顯得更加成熟。目前，我們正在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生每人均分配有一定數(shù)目的患者，一般每位學(xué)生管理3-4張床位，與患者的日常溝通主要由學(xué)生完成，帶教教師進(jìn)行補(bǔ)充。這樣的臨床教學(xué)使學(xué)生印象深刻，知識掌握更加牢固。

3.5提高教師的教學(xué)科研水平

教師是教學(xué)改革的主體與實(shí)施者，教師的教學(xué)理念和教學(xué)水平是教學(xué)改革得以順利實(shí)施的前提和保障。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融入以教學(xué)過程為目標(biāo)的教學(xué)改革，要求帶教教師必需熟悉和掌握相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床相關(guān)知識，了解有關(guān)領(lǐng)域前沿及進(jìn)展，具有一定的知識廣度及深度。在具體帶教過程中，可先對帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)，組織教師進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。課前，可采取教學(xué)小組集體備課，互相介紹有關(guān)領(lǐng)域前沿及新進(jìn)展，擴(kuò)大知識面。知識傳授過程中，盡可能將基礎(chǔ)與臨床知識進(jìn)行整合，避免將基礎(chǔ)與臨床相互孤立。例如:在慢性阻塞性肺病章節(jié)的學(xué)習(xí)中，可以將呼吸系統(tǒng)的解剖學(xué)、呼吸生理及病理生理學(xué)、診斷學(xué)、影像診斷學(xué)以及內(nèi)科學(xué)等課程事先進(jìn)行優(yōu)化整合，講授過程中盡可能將課程之間的聯(lián)系及因果關(guān)系呈現(xiàn)給學(xué)生。此外，帶教教師最好經(jīng)過一定的科研訓(xùn)練，具有較好的科研、邏輯思維能力。課后，可以布置一些臨床小課題，鼓勵學(xué)生緊密結(jié)合臨床常見問題，開展一些小的創(chuàng)新性研究。還可以以病例大討論以及辯論會的形式鍛煉學(xué)生的邏輯思維能力［1，12］?？傊?，教學(xué)改革的順利實(shí)施需要教師與學(xué)生教與學(xué)理念的共同轉(zhuǎn)變，各自適應(yīng)新的角色，真正實(shí)現(xiàn)將師生關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)轭I(lǐng)路人與行路者的關(guān)系，最大限度地調(diào)動學(xué)生的積極主動性和創(chuàng)造力，鍛煉學(xué)生的邏輯思維以及靈活應(yīng)變能力，為成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者打下良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的提出為臨床教學(xué)改革帶來了新的契機(jī)，使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不再是“紙上談兵”。它的提出不僅能更好地培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，而且還能使其主動地將多層次、多學(xué)科的內(nèi)容進(jìn)行整合，有助于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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［3］趙玉武，徐玉振.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探討［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（18）：79-80

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基金項(xiàng)目:江西中醫(yī)藥大學(xué)人文社會科學(xué)研究課題“結(jié)構(gòu)化視角下中西方醫(yī)德教育過程比較研究”（2013RW0012）的階段性成果。

收稿日期:2016-01-19

作者簡介:熊雄（1990-），男，江西撫州人，碩士，主要研究方向:醫(yī)學(xué)教育管理。

Clinical education reform in respiratory system teaching based on translationalmedicine

Fang Ping，Liu Yuan，Ma Xiaorong，Liu Yun，Shi Hongyang，He Ping，Zhang Dexin
Internal Department，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

The paper first introduces the concept of translationalmedicine and current situation of related research at home and abroad.Then it analyzes the effect of translational medicine concept on medical education reform.Last it proposes concrete measures to integrate the concepts of translational medicine into clinical teaching of the respiratory system according to the current problems in this field.

translationalmedicine；respiratory system；clinical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0246-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603003

西安交通大學(xué)2014年本科教學(xué)改革研究青年項(xiàng)目（47）

2015-12-07

方萍（1976-），女，西安人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向:臨床教學(xué)改革與實(shí)踐。

傅?。?964-），女，江西樟樹人，教授，碩士，主要研究方向:思想政治教育。

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