孟建 戴剛 邵鴻 蘭如華

（1甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷2015級研究生蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院蘭州 730050；3蘭州大學甘肅蘭州 730000）

●研究生論壇●

針刀聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療早中期髕股關節(jié)炎療效觀察*

孟建1戴剛2#邵鴻1蘭如華3

（1甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷2015級研究生蘭州 730000；2甘肅省中醫(yī)院蘭州 730050；3蘭州大學甘肅蘭州 730000）

目的：探討針刀聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療早中期髕股關節(jié)炎（PFOA）的臨床療效。方法：選取2014年11月～2015年7月確診為早中期PFOA患者60例，隨機分為實驗組與對照組，每組30例。實驗組用針刀聯(lián)合膝關節(jié)內玻璃酸鈉注射治療，對照組單純膝關節(jié)內玻璃酸鈉注射治療。觀察兩組患者完成所有治療療程后第0、6、12周的臨床療效。結果：對照組和實驗組的治療前后VAS疼痛評分組間比較采用重復資料方差分析，經分析得F=4.54，P=0.037＜0.05，說明兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義；WOMAC評分經分析得F=9.2，P=0.004＜0.01，說明兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義；軟骨損傷治療后對照組與實驗組數據經秩和檢驗顯示兩組數據無顯著差異（Z=0.976，P=0.329＞0.05）。結論：針刀聯(lián)合膝關節(jié)內玻璃酸鈉注射治療早中期PFOA的臨床療效優(yōu)于單純膝關節(jié)內玻璃酸鈉注射治療。

髕股關節(jié)炎；針刀；玻璃酸鈉；療效觀察

髕股關節(jié)炎（PFOA）是膝骨性關節(jié)炎的一種細分，是發(fā)生于膝關節(jié)髕股關節(jié)間室的一種慢性，進展性關節(jié)疾病。PFOA的發(fā)病主要是由于髕骨和股骨滑車摩擦造成的關節(jié)面軟骨缺損，損傷常見于髕股關節(jié)的外側面，多形成髕骨的外側高壓征[1]。PFOA在膝骨性關節(jié)疾患中占有很高的比率[2]，一項對100具年齡≥65歲尸體研究發(fā)現，PFOA發(fā)病率高達79%[3]。由于PFOA具有發(fā)病率高，進行性加重的特點，所以對于PFOA早中期的治療尤為重要，合理的治療不僅可以緩解疼痛，改善關節(jié)功能，而且延緩關節(jié)的退變進程，減少嚴重關節(jié)畸形的發(fā)生。甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨科采用針刀聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療早中期的PFOA取得較好的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年11月～2015年7月甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨科確診為早中期PFOA患者60例，共78個膝關節(jié)，單側為42例，雙側為18例。所有患者采用隨機數字表法按入院順序分配隨機數字，分為實驗組與對照組，每組30例。實驗組男12例，女18例，年齡23～63歲，平均42.6歲；對照組男14例，女16例，年齡25～64歲，平均43.5歲。

1.2 納入標準（1）診斷PFOA依據《臨床診療指南-骨科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）病情分期是早期和中期。（2）PFOA的X線證據為1、2、3級（Kellgren Lawrence放射學評分）；Merchant 45°軸位分級1、2、3級；彩色超聲軟骨損傷US分級法1、2、3級。（3）年齡18～70周歲，性別不限。（4）在本次實驗前1周內未接受過其它藥物或方法治療過的患者。（5）體重指數（BMI）≤35 kg/m2。（6）被研究的膝關節(jié)在平地行走時，每天平均視覺模擬疼痛評分（VAS）在2～9分者。

1.3 排除標準（1）膝關節(jié)其他炎性疼痛性疾病：風濕/類風濕性關節(jié)炎、牛皮癬性關節(jié)炎、痛風、血友病性關節(jié)炎等；（2）膝骨關節(jié)炎以外的膝關節(jié)疼痛性傷病，如關節(jié)內腫瘤、絨毛結節(jié)性滑膜炎、關節(jié)創(chuàng)傷（半月板撕裂、韌帶損傷、骨軟骨挫傷及骨折）；（3）需使用糖皮質激素類藥物；（4）有嚴重心肝肺腎不全者；（5）關節(jié)周圍皮膚有皮膚缺損或潰瘍者；（6）妊娠及哺乳婦女；（7）膝內翻＞10°、膝外翻＞20°畸形及關節(jié)間隙消失者；（8）在本次實驗前1個月內研究膝進行過關節(jié)腔內治療，包括關節(jié)內用藥、關節(jié)腔沖洗、關節(jié)鏡手術；（9）已知對本實驗相關藥物成分過敏者。

1.4 治療方法對照組：釆用關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（透明質酸鈉2 ml∶20 mg，國藥準字H20051837）治療。選用髕骨外上方入路做進針處，先對穿刺部位進行定位，定位準確后，對穿刺部位行嚴格無菌消毒，取5 ml針行穿刺，確認針頭進入關節(jié)腔后，注入透明質酸鈉注射液，注射完成后囑患者伸屈膝關節(jié)數次，使藥物均勻分布于膝關節(jié)關軟骨面，針眼用無菌輔料覆蓋固定，且需在2 d內保持其干燥、清潔，以防感染；每次2 ml，每周注射1次，3次為1個療程。實驗組：在患膝髕骨緣壓痛最明顯處取1～4標記，常規(guī)消毒，鋪巾，戴無菌手套，以內側髕股關節(jié)為例，術者左手將髕骨推向外側，手指下觸及內側股骨髁，小針刀刀口線與內側股骨髁骨緣平行，進皮后先行縱向疏通剝離，到達骨面后再橫向鏟剝2～3下，如果刀下觸及銳利骨緣則磨削平滑，然后再用左手把髕骨推向內側，使髕骨內緣翹起，刀口線與髕骨邊緣平行，先作縱行剝離松解，達到髕骨骨面后再橫向鏟剝，如果刀下觸及銳利骨緣予以磨削平滑，刀下松動后出刀，局部壓迫片刻，創(chuàng)可貼覆蓋針孔，每周1次，連續(xù)3周。針刀松解后膝關節(jié)內玻璃酸鈉注射方法、次數、及藥物同對照組。

1.5 評分標準分別在治療前及治療結束后第0、6、12周時，采用WOMAC骨關節(jié)炎指數評分評估膝關節(jié)疼痛、僵硬及功能，采用視覺模擬評分（VAS）評估患者在平地行走時的疼痛程度；治療前及治療結束后第12周時，采用高頻超聲檢查患側膝關節(jié)腔積液量、滑膜厚度及股骨內髁關節(jié)面軟骨厚度。

1.6 統(tǒng)計學處理所有數據通過SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，符合正態(tài)分布，組內比較采用配對樣本的t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料，采用秩和檢驗，重復測量資料采用方差分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示差異有極顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS疼痛評分治療前兩組比較，無顯著差異（P＞0.05），說明兩組治療后數據有可比性；兩組治療后與治療前比較，均有極顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后數據比較，P＜0.05，說明兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后VAS疼痛評分（分，）

表1 兩組患者治療前后VAS疼痛評分（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表2 兩組患者治療前后VAS疼痛評分方差分析

2.2 兩組患者治療前后WOMAC評分治療前兩組比較，無顯著差異（P＞0.05），說明兩組治療后數據有可比性；兩組治療后與治療前比較，均有極顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后數據比較，P＜0.05，說明兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義，實驗組對早中期髕股關節(jié)炎患者疼痛癥狀緩解的療效優(yōu)于對照組。見表3、表4。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分（分，）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分方差分析

2.3 兩組患者治療前后軟骨損傷分級比較治療前兩組比較，無顯著差異（Z=0.695，P=0.487＞0.05），說明兩組治療后軟骨損傷分級數據有可比性；對照組治療前后比較，有顯著差異（Z=1.971，P=0.049＜0.05），實驗組治療前后比較，有顯著差異（Z=3.102，P=0.002＜0.01），治療后兩組比較，無顯著差異（Z=0.976，P=0.329＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后軟骨損傷分級比較（例）

3 討論

PFOA的主要病理變化一方面是髕股關節(jié)面（單側或雙側）軟骨的退變和缺失。另一方面是髕股關節(jié)解剖結構及力學特性的異常，引起髕股關節(jié)面的異常接觸，摩擦力增大，應力異常，從而造成關節(jié)軟骨的退變，損傷反復產生，可引起炎癥灶局部瘢痕、粘連、增生、肥厚，甚至骨質增生，導致PFOA的發(fā)生。PFOA若不能得到及時有效治療，終將發(fā)展為晚期的PFOA[4]。

小針刀微創(chuàng)療法是在中醫(yī)理論指導下結合西醫(yī)外科手術原理，建立在解剖基礎上并結合傳統(tǒng)中醫(yī)的針灸學及整體觀和現代醫(yī)學中的手術療法。PFOA的患者不能完成膝關節(jié)該完成的動作時，稱為動態(tài)平衡失調[5]。針刀治療能直達病灶，通過縱切、橫剝、鏟剝，能徹底松解軟組織，解除膝關節(jié)在退變過程中由于機體自我修復而產生的攣縮和瘢痕，恢復膝關節(jié)整體的力學平衡[6～8]，從而達到有效改善或消除臨床癥狀，恢復關節(jié)功能，阻斷病程進展的治療目的。陳家平等[9]采用小針刀聯(lián)合鉆孔減壓術治療PFOA取得了良好的療效，能夠顯著減輕疼痛。肖玉蓮[10]運用小針刀配合手法康復治療PFOA120例，鎮(zhèn)痛有效率為84.2%，并且遠期療效確切。因此作者認為，針刀微創(chuàng)手術治療PFOA具有療效確切且安全、副作用小的優(yōu)勢，適用于早中期PFOA無形態(tài)學改變、沒有軟骨面的嚴重剝脫和軟組織嚴重粘連和破壞的患者。

髕骨關節(jié)軟骨中的流體相主要由膠原蛋白及葡萄糖胺聚糖組成。透明質酸為健康成人關節(jié)液中潤滑關節(jié)的糖胺聚糖，同時也是細胞外基質中蛋白多糖的支架，玻璃酸鈉為關節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一。在關節(jié)腔內不僅起潤滑、減少組織及關節(jié)面之間摩擦的作用，同時也發(fā)揮了彈性作用，可以緩沖應力對關節(jié)軟骨的作用，發(fā)揮應有的生理功能[11～12]。有研究發(fā)現每周2 ml，連續(xù)使用3周的治療方法與單次使用相比，療效更明顯[13]。多位骨科專家多年的臨床研究也發(fā)現，玻璃酸鈉是治療骨性關節(jié)炎的一種安全、有效的藥物[14～16]。關節(jié)腔注射玻璃酸鈉這種高分子量、高濃度、高黏彈性的物質，能夠明顯緩解關節(jié)組織的炎癥反應，保護關節(jié)軟骨，潤滑關節(jié)腔，增強關節(jié)活動度。

作者認為小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療早中期PFOA可以取得良好的臨床療效，同時優(yōu)于單純應用玻璃酸鈉注射。該聯(lián)合療法一方面針刀可松解粘連消除攣縮和局部軟組織的高應力狀態(tài)，恢復膝關節(jié)力學平衡，消除PFOA的重要誘發(fā)因素，而另一方面玻璃酸鈉能夠起到營養(yǎng)軟骨，減少關節(jié)面之間的摩擦，保護結構的作用，兩種療法聯(lián)合使用既發(fā)揮各自優(yōu)勢，又起到協(xié)同的作用，能夠大幅度提高臨床療效。由于病例有限，隨訪時間短，小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉治療早中期PFOA長期療效需要進一步觀察。

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Efficacy Observation on Acupotomy Combined with Sodium Hyaluronate Injection in the Treatment of Early and Middle Stage Patellofemoral Arthritis

MENG Jian1,DAI Gang2#,SHAO Hong1,LAN Ru-hua3
(1Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou730000;2Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou730050; 3Lanzhou University,Lanzhou,Gansu730000)

Objective:To investigate the clinical curative effect of acupotomy combined with sodium hyaluronate injection in the treatment of early and middle stage patellofemoral arthritis(PFOA).Methods:60 Patients from November 2014 to July 2015 were diagnosed with early and middle stage of PFOA,were randomly divided into treatment group(acupuncture therapy combined with intra-articular sodium hyaluronate injection)and control group(simple knee intra-articular sodium hyaluronate injection).The clinical curative effect was observed before and after treatment.Result:After treatment,the VAS score,WOMAC score were compared between the two groups,the difference between the two groups was statistically significant，P＜0.05.There was no significant difference between the two groups after the treatment of cartilage injury(Z=0.976,P＞0.05).Conclusion:Acupotomy combined with sodium hyaluronate injection is better than sodium hyaluronate injection in the treatment of early and middle stage PFOA.

Patellofemoral arthritis;Acupotomy;Sodium hyaluronate;Curative effect observation

R684.3

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.033

2016-11-06）

2015年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項項目（編號：2015468001-06）

#通訊作者：戴剛，E-mail：18419380098@163.com