喬俊英　李凡　趙建闖　趙晨靜

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PBL教學法在兒童重癥監(jiān)護病房住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用

喬俊英李凡趙建闖趙晨靜

【摘要】PBL教學已經(jīng)在兒科學的理論課程中開設，并取得了較好效果。通過將PBL教學引入PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中的一些方法和體會，表明這一教學模式可以有效提高住院醫(yī)師培養(yǎng)速度和效果，有利于提高重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓質(zhì)量，值得在今后的臨床教學工作中不斷完善與推廣。

【關鍵詞】兒童重癥監(jiān)護病房；PBL教學法；住院醫(yī)師

兒童重癥監(jiān)護病房（PICU）是各種兒科急危重癥高度集中的區(qū)域，是兒科綜合救治能力的體現(xiàn)，擁有最先進的監(jiān)護儀器、搶救設備和生命支持手段，醫(yī)生要求具備很強的綜合素質(zhì)，不僅精通業(yè)務、還要反應敏捷、具備處理各種突發(fā)問題的能力，如何培養(yǎng)一名合格的PICU醫(yī)生是十分重要的。PBL是“以問題為基礎的學習”，該教學方法的核心為以問題為基礎、理論與實踐相結合，以培養(yǎng)學生自主學習能力，建立科學的臨床思維，提高綜合臨床能力為目的，與我國倡導的素質(zhì)教育思想和目標相一致。目前PBL教學已經(jīng)成為醫(yī)學教學改革的熱點問題[1]，本文討論PBL教學法在PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用。

1　兒科住院醫(yī)師臨床培養(yǎng)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師是臨床醫(yī)師職業(yè)生涯中非常重要的起始階段，直接影響臨床醫(yī)師將來的發(fā)展方向。對住院醫(yī)師的培養(yǎng)是提高臨床醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)和培養(yǎng)高級人才的一個非常重要的步驟[2]。兒科學是一門專業(yè)性和實踐性很強的學科，亞學科包括NICU、PICU、新生兒專業(yè)、呼吸專業(yè)、心血管病專業(yè)、血液專業(yè)、神經(jīng)專業(yè)、腎臟專業(yè)、內(nèi)分泌專業(yè)等，要成為一名合格的兒科住院醫(yī)師，需要有扎實的基礎理論知識和豐富的實踐應用。我國現(xiàn)行的兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)是指住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行科室輪轉和臨床實踐，參加二級學科各主要科室的臨床工作，全面了解和掌握兒科領域所涉及的常見病、多發(fā)病和急危重癥的診治方法、處理流程和技能操作，具備兒科醫(yī)生所需的知識、技能和態(tài)度。我國醫(yī)學教育仍以傳統(tǒng)教學方式為主，臨床授課往往以疾病為中心，討論其病因、發(fā)病機制、診斷標準，治療方法等，但實際的臨床思維需要醫(yī)生從患兒復雜的癥狀中判斷疾病的本質(zhì)，與理論教學思維方式明顯不同，這種思維方式的轉變是每個住院醫(yī)師面臨的問題和挑戰(zhàn)，許多兒科住院醫(yī)師缺乏將理論知識與臨床實踐相結合的能力，不能整合自己的理論知識，根據(jù)病情迅速做出初步診斷、及時檢查確診及正確治療。近年來我國醫(yī)療環(huán)境的變化，使醫(yī)患之間的矛盾突出，在兒科尤為明顯。家長過度的關注，對醫(yī)生的不信任感，加上兒科患者年齡小，表達能力差，病情變化快、死亡風險大等特點，都對兒科臨床教學提出了嚴峻的考驗。近年來各地兒科醫(yī)師短缺，數(shù)量增長緩慢，兒科醫(yī)生的醫(yī)療任務急劇增加，醫(yī)療風險加劇，因此必須加大兒科專業(yè)人才培養(yǎng)力度以滿足兒科醫(yī)療市場的需求。

2　PBL教學特點

PBL教學法是以學生為主體的教育方式，最初由美國神經(jīng)病學教授Borrows于1969年首先提出并應用的一種教學方法[3]，迅速在歐美得到發(fā)展，對醫(yī)學教育界產(chǎn)生了深遠的影響。其核心是以臨床問題為基礎定向性學習，把基礎知識和臨床實踐結合起來，以自我指導學習和小組討論為形式的新型教學模式。PBL 教學要求學生從病案或臨床場景中發(fā)現(xiàn)問題和自身知識的不足，自己制定學習目標、內(nèi)容和學習方法，自覺地學習新知識，分享學習成果，再次總結討論，解決實際問題。教師的角色從主角轉向配角，不進行系統(tǒng)講授，而是引導學習和討論進程，觀察學生表現(xiàn)及時糾偏，這樣的教學模式不僅能促進學生掌握知識，還能提高學生文獻檢索能力、對信息的批判評估能力、交流溝通能力、團隊協(xié)作能力、解決問題能力、自主學習能力以及學會和別人分享所學、尊重他人等多方面的素質(zhì)。該方法突破了教師講授為主的傳統(tǒng)教學模式和教育思想，充分調(diào)動了學生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，因而能更好地培養(yǎng)學生臨床思維和解決問題的能力。PBL教學已經(jīng)在兒科學的理論課程中開設，并取得了較好效果，但由于學生的學習習慣、教師力量不足等原因，國內(nèi)醫(yī)學院校在本科生教學中尚無法廣泛開展經(jīng)典的PBL。

3　PBL教學引入PICU的可行性

臨床教學是醫(yī)學教育作為一門實踐科學的最大特點。 傳統(tǒng)模式中的兒科臨床教學更強調(diào)帶教老師的作用和對學生進行講授的能力。這種教學方式與課堂講課內(nèi)容重復較多，對學生的臨床推動作用并不大。住院醫(yī)師都已經(jīng)完成了本科生階段的教育課程，具備一定的基礎理論、基本技能和自學能力，但在臨床中如何綜合應用所學知識進行臨床分析、判斷仍需進一步訓練。臨床帶教應重點開拓學生思維、培養(yǎng)學生臨床分析和解決能力，故引入PBL教學法是非常必要的。PICU主要負責急危重患兒搶救和生命支持，患兒隨時可能出現(xiàn)病情變化危及生命，故必須熟練掌握相應的急救知識與技術[4]，要求醫(yī)務人員有較強的應急處置能力。PBL教學法可充分發(fā)揮學生的學習主動性，更加牢固地掌握基礎知識，又可將所學知識靈活運用到臨床工作中，提高其解決臨床問題的能力[5]。而且PICU所收治的患者病種復雜多樣、病程典型，為PBL的開展提供了優(yōu)良的臨床教學環(huán)境。PICU住院醫(yī)師同時面對復雜的危重病患者多有非常強烈的探求知識和解決問題的欲望，特別適合開展PBL。PBL教學法正是對住院醫(yī)師臨床思維和臨床技能的培養(yǎng)，符合當今專科醫(yī)生培養(yǎng)的要求。

4　PBL教學在PICU培訓的實施

根據(jù)臨床和教學的雙重需要，選擇實用性強、臨床常見病、多發(fā)病中的典型病例，通過提出問題，查閱資料，分組討論形式進行臨床培訓。該方法對指導教師提出了更高的要求，教師作為組織者和促進者，應發(fā)揮引導作用,提出能夠激發(fā)學生深層理解的問題，展示科學的思維技能。選擇我院PICU高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔任PBL教師，要求對危重病醫(yī)學理解深刻，邏輯嚴謹，思維周密，示范性強，而且有豐富的臨床帶教經(jīng)驗。經(jīng)過系統(tǒng)學習PBL教學理論后擔任臨床教學。培訓對象為在PICU輪轉的兒科住院醫(yī)師、規(guī)培的住院醫(yī)師和臨床研究生，可以擴大到感興趣的進修醫(yī)生和實習生。

4.1首先選擇典型病例

選擇PICU病房典型病例，如重癥肺炎合并呼吸衰竭、膿毒癥并多器官功能衰竭等，從一個病例開始延伸，注意相關學科的橫向聯(lián)系，結合微生物學、解剖生理學、病理病生學、藥理學、檢驗和影像學、診斷和鑒別診斷學，重癥醫(yī)學等相關知識，做好臨床資料搜集，提煉重要的陽性或陰性體征、準備實驗室檢查報告單、影像學圖片等。

4.2提出問題

問題是PBL的基礎，需要精心設計。首先，問題是結構不良的、開放的；問題必須能引出與所學領域相關的概念原理，并與實際相一致。PICU患兒疾病復雜，病種豐富；重癥醫(yī)學與其他專業(yè)均有交叉，知識內(nèi)容豐富，可以提供非常好的PBL問題。要求學生掌握基本概念及專業(yè)術語，如全身炎性反應綜合征、膿毒癥、感染性休克、多臟器功能障礙綜合征等。其次，問題是真實的，實戰(zhàn)性很強的；可以由淺入深、層層解析，一步步引導進入實際病例，分析問題，解決問題。如重癥肺炎的診斷標準是什么？肺炎的病原學分類？如何分析肺功能和血氣分析？如何閱讀胸片？如何進行呼吸治療？等等。也可以是一個關于患兒的故事，如一名患兒診治過程中陸續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、心率快、消化道出血、昏迷、抽搐等情況如何考慮和處理？患兒家屬因經(jīng)濟困難或擔心預后拋棄患兒，家屬對治療不滿意和醫(yī)生發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況，應該如何處理？將關于人文、社會、倫理、法律等相關社會現(xiàn)象的思考與討論穿插其中，培養(yǎng)具有人文關懷的兒科醫(yī)師。最后，問題應成為進一步獲取知識的動力，而問題的解決具有很好的反饋性和總結性，可以對知識、推理和學習策略的有效性進行評價，促進預測和判斷的準確性。

4.3組織學習，初步討論，查閱文獻

以主治醫(yī)師值班人員為分組原則，方便組織學習和討論。分組之后，帶教老師把住院醫(yī)師等組織在一起，啟發(fā)、引導該小組對問題進行初步的討論。討論內(nèi)容包括臨床病例中的基本特征、結構和隱含的信息，學習者要提出問題和解決方法等。最后確定小組和每個成員的學習任務和目標。然后分頭去查閱資料，嘗試解決問題。這時，教師要提供給小組成員相應的學習支持資源，如書籍和期刊雜志、文獻檢索網(wǎng)址、專家信息等。當今危重病醫(yī)學發(fā)展迅速，應鼓勵住院醫(yī)師積極了解國內(nèi)外學術新進展和新動態(tài)。通過這個過程，不但獲得了專業(yè)知識，而且學會了檢索方法，為將來的臨床工作和學術研究奠定了良好的基礎。

4.4小組成員總結匯報及討論

小組成員分頭探索后，再次聚集在一起，按既定的學習計劃，每人匯報相關內(nèi)容，涉及文獻進展、基本病情分析、初步治療方案、預計病情發(fā)展等內(nèi)容。由于醫(yī)學活動充滿著不確定性，加之危重病患兒病情變化十分迅速，教師應緊密結合患兒的實際病情變化，積極啟發(fā)和引導小組成員運用發(fā)散性思維，全面地分析患者病情特點和處理方案，積極示范思維過程。在該階段，一方面教師要引導住院醫(yī)師總結在解決問題過程中的體會與收獲，反思不足；另一方面，教師也要對小組協(xié)作、學習者獨立自主學習等方面分別做出總結和評價。

4.5教學效果評估

大多數(shù)住院醫(yī)師積極參與，自主學習、積極發(fā)言并激烈討論，普遍感到獲益匪淺。每次教學結束時學生和帶教老師回答調(diào)查問卷，學期結束進行總結。共有4名教師和10住院醫(yī)師接受問卷調(diào)查，回收率100%。分析并統(tǒng)計問卷調(diào)查的結果，按選擇每個選項的百分比來進行數(shù)據(jù)描述，對 PBL 課程和教師進行評價。100%（10/10）的住院醫(yī)師認為PBL教學應用于PICU住院醫(yī)師培養(yǎng)有必要性；90%（9/10）的住院醫(yī)師認為有利于知識掌握、更深刻地認識和理解疾病；90%（9/10）的住院醫(yī)師認為有利于提高自主學習能力；80%（8/10）的住院醫(yī)師認為有利于鍛煉口頭表達能力；80%（8/10）的住院醫(yī)師認為有利于提高臨床處理能力；75%（3/4）的教師更傾向于 PBL教學，認為雖然教學花費時間多，但可明顯提高住院醫(yī)師的臨床能力，盡快成為病區(qū)的骨干力量。

5　PICU住院醫(yī)師培訓中的體會

PICU所收治的危重病患兒常同時具有多個臨床問題，這些問題往往是相互聯(lián)系、相互影響的，甚至在治療上還有矛盾之處。正是通過現(xiàn)實病例和PBL方法，使住院醫(yī)師提高檢索文獻，獲取更新知識的能力，能夠從紛繁的臨床表象中分析出主要問題所在，激發(fā)自主學習積極性和自學能力，從而提高臨床處理能力[6-7]。ICU決不是一個可以單打獨斗的地方，PBL的小組協(xié)作方式能夠讓住院醫(yī)師們關系更為融洽，有利于ICU整體水平的提升。不但有助于提高臨床診療水平，而且培養(yǎng)了批判性思維、分析歸納、溝通交流及團隊協(xié)作等技巧，為臨床工作奠定了良好的基礎，該教學法有利于提高急重癥醫(yī)學科醫(yī)師培訓質(zhì)量，值得在今后的教學工作中不斷完善與推廣[8-10]。PBL是非常好的教學方法，可以用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)，相信會取得不錯的效果[11-12]。

目前主要問題在于：教師和學員的態(tài)度和價值觀需要轉變，繁重的ICU工作難以保證足夠的教學時間，在實施中教師和住院醫(yī)師均需投入比傳統(tǒng)教學更多的時間和精力進行課前準備，否則就難達到預期的效果；另外，中國的學生自幼接受的傳統(tǒng)教學模式已形成習慣性，尤其主觀能動性差的住院醫(yī)師，短時間難以適應，因此仍需在實踐中不斷總結和完善，探討出更現(xiàn)實、更科學的臨床教學方法。

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·教學改革·

Application of PBL Teaching Method in the Training of Residents in PICU

QIAO Junying LI Fan ZHAO Jianchuang ZHAO Chenjing, Department of Pediatrics, Third Hospital Afiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

[Abstract]PBL teaching has been carried out in pediatrics theory course, and got good efiect. This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of residents in PICU, indicates that the learning model can efiectively improve the speed and efiect of residency training. It is beneficial to improve the quality of intensive medicine doctor training, it is worth constantly improve and promotion in the future clinical teaching work.

[Key words]PICU, PBL teaching method, Resident

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．006

【文章編號】1674-9308（2016）03-0009-03

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：450052 鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科