張曉慧 韓宏光 王輝山 方敏華 李 波 徐莉瑩 孟慶濤 劉 宇

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科，沈陽市 110016，E-mail：xuliying830215@163.com)

臨床創(chuàng)新

房間隔缺損介入封堵治療失敗后外科治療的臨床分析

張曉慧 韓宏光 王輝山 方敏華 李 波 徐莉瑩 孟慶濤 劉 宇

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科，沈陽市 110016，E-mail：xuliying830215@163.com)

目的 分析房間隔缺損(ASD)介入封堵治療失敗原因，以期提高介入治療成功率。方法 15例ASD介入封堵失敗患者，均采用全麻體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)，取出封堵器、矯治心內(nèi)畸形，術(shù)后入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。結(jié)果 15例患者術(shù)中探查ASD直徑(30.6±6.7)mm，大于術(shù)前的(24.6±5.4)mm。ASD部位為中央型6例，下腔型9例，與術(shù)前診斷符合率為40.0%(6/15)。15例患者均成功取出封堵器，心內(nèi)畸形修復(fù)完善，外科手術(shù)中開放升主動(dòng)脈全部自動(dòng)復(fù)跳，順利脫機(jī)。術(shù)后恢復(fù)良好，無手術(shù)死亡。結(jié)論 外科手術(shù)治療ASD介入封堵失敗效果良好，安全可靠。

房間隔缺損；介入封堵；并發(fā)癥；外科治療

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是心臟外科中最常見的先天性心臟病(先心病)之一。隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，先心病的封堵器介入治療具有損傷小、美觀、療效確定及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為ASD等先心病的首選治療方式，被先心病患者廣泛接受[1-2]。目前由于術(shù)前診斷不明確，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇患者、操作不當(dāng)、介入技術(shù)不過關(guān)及器材質(zhì)量等問題導(dǎo)致介入封堵后出現(xiàn)封堵器脫落、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療[3-5]?，F(xiàn)回顧性分析我院應(yīng)用介入方法治療ASD失敗需行外科治療15例患者的臨床資料，以期提高ASD介入封堵治療的臨床療效與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月至2015年12月在我院接受ASD介入封堵失敗患者15例，其中男10例，女5例，年齡5～55(36.3±17.1)歲，體重20～98(50.1±22.5)kg。術(shù)前心臟超聲提示ASD直徑12～30(24.6±5.4)mm，15例均為中央型(3例中央偏下型，1例多發(fā)性中央型ASD)。缺損上緣4～14(7.2±3.2)mm，下緣7～15(12.7±2.8)mm。ASD介入治療失敗至外科手術(shù)時(shí)間為0.5～55.0 h。15例患者臨床資料見表1。

注：NP：未置入；TI：三尖瓣關(guān)閉不全； Ⅲ°AVB：Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 手術(shù)方法 取正中切口(12例)或右腋下弧形切口(3例)進(jìn)胸，分離胸腺，切開并懸吊心包，全身肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，用4-0滌綸線縫合左心耳破口。經(jīng)右房-房間隔入路，取出落入右心的封堵器，直接縫合或用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，探查各瓣膜組織受損及關(guān)閉情況，根據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行瓣膜修復(fù)，確定無殘余漏及其他心內(nèi)畸形后，排出右心氣體，復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后，依次拔出主動(dòng)脈、腔靜脈插管，逐層關(guān)胸。術(shù)后入ICU進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15例患者均成功取出封堵器，心內(nèi)畸形修復(fù)完善，外科手術(shù)中開放升主動(dòng)脈后全部自動(dòng)復(fù)跳，順利脫機(jī)。手術(shù)證實(shí)ASD介入治療后封堵器脫落于右房6例(2例位于三尖瓣口)、主肺動(dòng)脈2例、左心房及右心室流出道各1例。術(shù)后診斷ASD部位為下腔型9例(其中1例為篩孔狀)，中央型6例，術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率為40.0%(6/15)。ASD介入術(shù)中測(cè)得ASD直徑20～40(30.6±6.7)mm，大于術(shù)前測(cè)得(24.6±5.4)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.700，P=0.112)。心臟穿孔破口位于左心耳者2例，破口直徑分別為0.3 mm、1.7 mm；破口位于左心耳與右上肺靜脈之間1例，破口直徑為4 mm。Ⅲ°AVB者2例均在術(shù)后10 h內(nèi)逐步轉(zhuǎn)為竇性心律。15例患者ICU停留時(shí)間0.5～3.8(1.9±0.8)d。住院時(shí)間8～15(10.2±2.7)d。術(shù)后恢復(fù)良好，全組無死亡。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為心臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。2001年Amplatzer封堵器在美國(guó)正式批準(zhǔn)上市，使先心病介入治療進(jìn)入了全盛時(shí)期，成為具有適應(yīng)證的先心病患者的首選治療方法。盡管其手術(shù)成功率較高，但仍存在封堵器脫落、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯及心臟瓣膜關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，需要外科手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救性治療。ASD介入治療失敗后如無強(qiáng)大的外科保證，拖延時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)造成血栓形成、封堵器取出困難、損傷周圍組織等嚴(yán)重問題，甚至危及患者生命[6-7]。因此，如何降低ASD患者介入失敗后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生已成為心血管介入醫(yī)師及心外科手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。

繼發(fā)孔中央型ASD是介入治療的基本條件；術(shù)前明確的超聲診斷是介入手術(shù)成功的先決條件。熟悉心臟解剖，了解該疾病的病理生理過程，明確缺損的類型、部位、大小及與周圍組織的關(guān)系是介入手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。因此，術(shù)前準(zhǔn)確的超聲診斷就顯得尤為重要，可直接影響介入手術(shù)的成功率。不同的超聲科醫(yī)師在心臟各切面處理不同、機(jī)械的分辨率及超聲窗選擇的不同，再加上ASD形狀不規(guī)則都將導(dǎo)致對(duì)缺損位置、邊緣情況的評(píng)估不準(zhǔn)確[8]。本組患者ASD部位為中央型4例，下腔型6例，術(shù)前診斷為中央型8例，中央偏下型2例，誤診率高達(dá)60.0%。術(shù)前超聲顯示的ASD直徑為12～30(24.6±5.4)mm，而ASD介入術(shù)中探查ASD直徑為20～40(30.6±6.7)mm，明顯大于術(shù)前診斷(P<0.05)。本組4例中央型患者中2例因ASD大小與術(shù)前診斷差異較大，所選擇封堵器型號(hào)不合適，導(dǎo)致封堵器脫落。此外，ASD邊緣距離也是封堵成功的關(guān)鍵因素，缺損邊緣距冠狀靜脈竇、上下腔靜脈、肺靜脈及二、三尖瓣之間均應(yīng)存在一定距離，且對(duì)于邊緣的組織硬度也有一定要求，否則ASD邊緣不足，封堵器放置不穩(wěn)導(dǎo)致脫落。本組1例中央型患者因下腔邊緣較薄，不能保證封堵器的穩(wěn)定性，導(dǎo)致封堵器脫落。ASD介入封堵后血流動(dòng)力學(xué)改變也是造成封堵器脫落的原因之一。本組1例患者ASD直徑較大，左心功能偏低，右心室收縮功能代償性增加，封堵后由于左心系統(tǒng)的壓力增加而導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，封堵器支撐力不夠造成封堵器脫落。有學(xué)者報(bào)告[9]，封堵當(dāng)時(shí)及術(shù)后數(shù)天內(nèi)是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)期，雙側(cè)壓力變化較大，此時(shí)易導(dǎo)致封堵器脫落。本組ASD患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)封堵器脫落于右心房6例，其中2例位于三尖瓣口，造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，急診手術(shù)修補(bǔ)ASD及三尖瓣成形，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)封堵器造成一定程度的心臟瓣膜組織損傷；脫落于主肺動(dòng)脈2例，右心室流出道1例，均導(dǎo)致一定程度的右室流出道梗阻癥狀，急診手術(shù)處理；脫落于左心房1例，出現(xiàn)一過性暈厥，給予變換體位等處理。病情穩(wěn)定后急診手術(shù)治療，術(shù)中探查二尖瓣組織損傷，行二尖瓣瓣膜修復(fù)手術(shù)。全組無死亡，均順利出院。

右心房Koch三角用以指示房室結(jié)的位置所在，為心內(nèi)直視手術(shù)中的重要標(biāo)志。房室結(jié)位于Koch三角前部心內(nèi)膜深面，發(fā)出希氏束，經(jīng)三尖瓣進(jìn)入室間隔，沿室間隔膜部后下緣前行。在ASD介入治療時(shí)，如封堵器型號(hào)選擇過大，易造成對(duì)房室結(jié)的直接壓迫，產(chǎn)生Ⅲ°AVB[8-10]。而封堵操作粗糙也同樣可以損傷房室結(jié)，造成Ⅲ°AVB。本組出現(xiàn)Ⅲ°AVB 2例，均在全麻體外循環(huán)下取出封堵器并行缺損修復(fù)手術(shù)，從介入治療至外科手術(shù)時(shí)間23 h至9 d，均在外科手術(shù)后10 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律。其原因是封堵器機(jī)械性壓迫心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)所致的暫時(shí)性心律失常[11]。因此，熟悉傳導(dǎo)束走行、熟練掌握操作技巧，選擇合適的封堵器[12]，能夠有效降低AVB的發(fā)生率。

心包填塞是ASD介入封堵失敗后需急診搶救性手術(shù)治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。早期原因主要為對(duì)解剖位置的不熟悉、操作技術(shù)的不熟練及操作時(shí)欠細(xì)致、對(duì)封堵器型號(hào)選擇過大等因素有關(guān)，晚期主要為封堵器磨損周圍組織導(dǎo)致心房游離壁穿孔，封堵器邊緣隨心動(dòng)周期做杠桿樣運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致升主動(dòng)脈穿孔。本組3例心包填塞患者均發(fā)生于ASD封堵術(shù)后，1例為操作意外導(dǎo)致心臟穿孔，1例放置38 mm封堵器型號(hào)過大導(dǎo)致心臟組織破損；1例為放置雙封堵器(分別為22 mm和14 mm)時(shí)操作技術(shù)問題。本組3例患者均發(fā)生于封堵早期，其由于技術(shù)操作及封堵器選擇不適造成。而封堵器相關(guān)性心臟穿孔多發(fā)生于封堵晚期。此外，封堵治療后左向右分流消失，右側(cè)容量負(fù)荷減少致右側(cè)心腔較術(shù)前縮小，增加了封堵器與心臟接觸的概率，也就大大增加了晚期穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。ASD介入封堵術(shù)后一旦出現(xiàn)心包填塞征象，及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查心包內(nèi)情況，必要時(shí)急診外科手術(shù)。

心臟瓣膜關(guān)閉不全是封堵術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生的主要原因?yàn)椋狠斔拖到y(tǒng)及封堵器影響瓣膜及乳頭肌運(yùn)動(dòng)、操作技術(shù)不過關(guān)導(dǎo)致腱索及乳頭肌損傷、封堵器磨損周圍組織等。本組1例患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)Ⅲ°AVB合并TI，術(shù)中探查為在ASD介入封堵過程中損傷三尖瓣乳頭肌所致。因此，熟練介入技術(shù)，術(shù)中細(xì)致小心，動(dòng)作輕柔是避免此類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的心臟瓣膜問題或心衰征象或超聲提示心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。

綜上所述，ASD介入治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效肯定，在治療掌握好適應(yīng)證，規(guī)范操作流程的基礎(chǔ)上是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。但該介入方法治療也存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析其發(fā)生原因，引起高度重視，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，從而最大限度避免病情惡化，矯治心臟畸形，提高手術(shù)的安全性。

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張曉慧(1987～)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：心血管外科重癥監(jiān)護(hù)。

韓宏光(1972～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：心血管外科重癥監(jiān)護(hù)，E-mail：hanxiyao@163.com。

R 541.1

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0253-4304(2016)10-1434-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.26

2016-04-16

2016-07-15)