申德偉

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外四科，沈陽(yáng)市 110024，E-mail：shendewguk@sina.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的臨床研究

申德偉

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外四科，沈陽(yáng)市 110024，E-mail：shendewguk@sina.com)

目的 觀(guān)察經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的療效。方法 胸腰椎骨折患者98例，隨機(jī)分為觀(guān)察組及對(duì)照組，每組49例，觀(guān)察組患者行經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療，對(duì)照組患者行跨傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療，對(duì)比兩組患者手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、 Cobb角、椎體高度以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組患者的Cobb角均明顯變小(P<0.05)，椎體高度明顯升高(P<0.05)，并且觀(guān)察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折，骨折復(fù)位好，療效穩(wěn)定。

胸腰椎骨折；經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定；跨傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定

胸腰椎骨折在臨床較常見(jiàn)，多發(fā)生于交通事故和建筑施工中，常伴后縱韌帶斷裂、椎間盤(pán)破裂、小關(guān)節(jié)骨折或椎管壓迫等癥狀[1]，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為跨傷椎置短節(jié)段椎弓根釘固定，但術(shù)后常發(fā)生內(nèi)固定失效、矯正度丟失，效果并不理想。近年來(lái)，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中[2]。本研究對(duì)2013年8月至2015年4月我院收治的49例胸腰椎骨折患者，采用經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸腰椎骨折患者98例，其中男62例，女36例，年齡22～63(38.4±8.3)歲。所有患者經(jīng)X線(xiàn)、CT或MRI檢查確診為胸腰椎骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～8 d。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組49例，觀(guān)察組男31例，女18例，年齡22～63(38.0±8.6)歲；車(chē)禍傷27例，高處墜落傷14例，撞擊傷8例；Frankel脊髓損傷分級(jí)[3]：B級(jí)6例，C級(jí)10例，D級(jí)14例，E級(jí)19例；骨折部位： L110例，L212例，L1113例，T1214例。對(duì)照組中男31例，女18例，年齡22～63(38.8±8.0)歲；車(chē)禍傷28例，高處墜落傷13例，撞擊傷8例；Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)6例，C級(jí)10例，D級(jí)14例，E級(jí)19例；骨折部位： L19例，L212例，L1113例，T1215例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、脊髓損傷程度及骨折部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 ：采用經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定[4]。術(shù)前常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素；患者取俯臥位，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助定位，以傷椎為中心，作后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下，剝離椎板骨膜下，牽開(kāi)骶棘突肌，顯露骨折椎及其上下椎各1個(gè)的椎體椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，胸椎采用Roy-Camille法，腰椎采用“人字嵴”頂點(diǎn)法，準(zhǔn)確定位，傷椎上、下相鄰椎體行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，傷椎雙側(cè)椎弓根釘置入，置釘時(shí)應(yīng)在傷椎椎弓根相對(duì)完整側(cè)先置釘，置入單軸向椎弓根釘(較正常螺釘短2～3個(gè)螺紋)。根據(jù)術(shù)前影像檢查選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，避開(kāi)碎骨塊，值得注意的是若骨折塊在傷椎下1/2，應(yīng)選擇偏高平行上終板置入1枚長(zhǎng)度30～35 mm單軸向螺釘，再向?qū)?cè)置入相應(yīng)長(zhǎng)度短螺釘。對(duì)傷椎后壁不完整并有骨移位或影像學(xué)顯示椎管狹窄>30%，并有神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)先臨時(shí)安裝一側(cè)連接棒，對(duì)椎板行部分或全椎板切除減壓，探查椎管內(nèi)無(wú)明顯壓迫后連接椎弓根連接棒，如有突入者，應(yīng)盡可能將骨折塊復(fù)位。旋緊固定椎弓根釘，對(duì)傷椎上、下?lián)伍_(kāi)后再行對(duì)側(cè)撐開(kāi)復(fù)位，X線(xiàn)下透視復(fù)位滿(mǎn)意后擰緊其余椎弓根螺釘，然后處理植骨床，清理碎骨，將傷椎和上位椎椎板、小關(guān)節(jié)打毛，行關(guān)節(jié)突及橫突間植骨。逐層縫合切口，常規(guī)留置引流管。

1.2.2 對(duì)照組：行跨傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定術(shù)?；颊呷「┡P位，術(shù)前常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，給予患者靜吸復(fù)合全身麻醉，C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助定位，以傷椎為中心，作后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下，剝離椎板骨膜下，牽開(kāi)骶棘突肌，顯露骨折椎及其上下椎各1個(gè)的椎體椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，胸椎采用Roy-Camille法，腰椎采用“人字嵴”頂點(diǎn)法，準(zhǔn)確定位，傷椎上、下鄰椎體行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定。對(duì)傷椎后壁不完整并有骨移位或影像學(xué)顯示椎管狹窄>30%，并有神經(jīng)功能障礙者，也施以連接一側(cè)連接棒，行椎板減壓、探查、復(fù)位等操作方法同觀(guān)察組，最后處理植骨床，清理碎骨，逐層縫合傷口，常規(guī)留置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后兩組均常規(guī)使用抗生素7 d，1～2 d后拔除引流管，術(shù)后2～3周開(kāi)始指導(dǎo)患者在床上開(kāi)展腰背肌鍛煉，5～6周后可佩帶腰部護(hù)具下床適度活動(dòng)；6個(gè)月內(nèi)不能干重體力活；影像學(xué)復(fù)查2個(gè)月/次，隨訪(fǎng)1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 手術(shù)前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analoyue Scale，VAS)[5]對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)；比較兩組患者手術(shù)前后Cobb角，評(píng)價(jià)椎體復(fù)位情況；記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(x±s)

2.2 兩組患者Cobb角、椎體高度比較 兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體高度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組患者的Cobb角均明顯變小(P<0.05)，椎體高度明顯升高(P<0.05)，且觀(guān)察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Cobb角、椎體高度比較(x±s)

3 討 論

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%。胸腰段因其解剖和生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊，是脊柱骨折的好發(fā)部位，該骨折多為間接外力所致，表現(xiàn)為不同程度的局部疼痛，活動(dòng)受限、畸形、壓痛、功能障礙等[6-7]。對(duì)胸腰椎骨折實(shí)施手術(shù)治療可穩(wěn)定脊柱，快速解決椎管壓迫，達(dá)到恢復(fù)傷椎高度的目的。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是跨傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定，該術(shù)式僅對(duì)傷椎相鄰兩椎體做4釘固定，近期療效尚可，但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，固定失效、矯正度丟失較明顯，遠(yuǎn)期療效差[8]。原因是在恢復(fù)椎體高度時(shí)，單純后路撐開(kāi)復(fù)位，椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并未得到恢復(fù)，形成空腔，受壓時(shí)缺少支撐，易出現(xiàn)繼發(fā)性傷椎塌陷[9-10]。

經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的原理在于，椎體復(fù)位時(shí)需要一個(gè)椎體后壁提供支點(diǎn)，椎體受傷后該支點(diǎn)被破壞，需要對(duì)該傷椎置釘，使該釘作為復(fù)位支點(diǎn)，形成穩(wěn)固三角，提供良好的三點(diǎn)固定，分散了內(nèi)置物應(yīng)力，對(duì)傷椎形成一個(gè)向前的推力，對(duì)側(cè)撐開(kāi)復(fù)位，避免對(duì)正常椎間盤(pán)的牽連，降低內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)，糾正骨折椎體后突畸形與水平移位[11]。術(shù)中需要注意的是，使用的螺釘應(yīng)較正常稍短、稍粗。該手術(shù)能增加椎體前中柱穩(wěn)定性，防止椎體塌陷，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，恢復(fù)迅速，遠(yuǎn)期療效好[12]。

本文觀(guān)察組49例患者使用經(jīng)傷椎置釘節(jié)段椎弓根釘固定治療，術(shù)后Cobb角、椎體高度恢復(fù)好，傷椎矯正度未丟失，遠(yuǎn)期療效好。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組Cobb角均明顯變小，椎體高度均明顯升高(P<0.05)，且觀(guān)察組改善好于對(duì)照組(P<0.05)。提示經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折，骨折復(fù)位好，療效穩(wěn)定。

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申德偉(1980～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱方面的研究。

R 683.2

A

0253-4304(2016)10-1446-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.30

2016-04-27

2016-07-04)