黃 業(yè) 謝逢春 易文楓

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022，E-mial：64824202@qq.com)

臨床創(chuàng)新

ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病原菌分布及耐藥情況分析▲

黃 業(yè) 謝逢春 易文楓

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022，E-mial：64824202@qq.com)

目的 探討ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的病原菌分布、耐藥情況。方法 對31例CRBSI患者血液和導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)，分析其病原菌分布及耐藥情況。結(jié)果 31例CRBSI中培養(yǎng)出革蘭陰性菌18株，革蘭陽性菌10株，真菌3株。銅綠假單胞菌對亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥率均為11.1%，對其他常見抗生素的耐藥率達(dá)33%～56%；鮑曼不動桿菌對氨曲南的耐藥率達(dá)100%，對亞胺培南/西司他丁、美羅培南及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低(16.7%)，而對其他常見抗生素的耐藥率均≥50%。10株革蘭陽性菌中，凝固酶陰性葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素均為耐藥，而對萬古霉素?zé)o耐藥，對利奈唑胺、復(fù)方新諾明的耐藥率均為25.0%。結(jié)論 革蘭陰性菌是綜合ICU中心靜脈CRBSI的主要致病菌，引起CRBSI的主要病原菌對常用抗生素的耐藥性普遍偏高。

導(dǎo)管相關(guān)血行感染；中心靜脈導(dǎo)管；耐藥；重癥監(jiān)護(hù)病房

ICU內(nèi)大多數(shù)危重病患者均需植入中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)，用于監(jiān)測血流動力學(xué)、腸外營養(yǎng)支持和腫瘤化療給藥等，給臨床危重病的救治提供了極大便利，但留置CVC容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)的局部感染與血行感染、血栓形成、血栓性脈管炎等并發(fā)癥。CVC相關(guān)性感染的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，細(xì)菌分布及耐藥情況不盡相同[1]，其中，以導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(catheter-related boodstream infection，CRBSI)最為常見[2]，病死率為12%～25%[3]。本文對2014年1月至2016年1月我院綜合ICU CRBSI患者進(jìn)行細(xì)菌分布及耐藥分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 CRBSI患者31例，男22例，女9例，年齡19～95(58.9±16.3)歲；留置CVC>48 h，基礎(chǔ)疾病包括心肌梗死3例、重癥肺炎11例、腦出血7例、重型顱腦損傷4例、重癥胰腺炎5例、腫瘤手術(shù)后1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)年齡<18周歲；(2) 入ICU時就已經(jīng)發(fā)生可疑CRBSI者；(3) 48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU，或者在ICU內(nèi)CVC放置時間<48 h者；(4)多次收入ICU者；(5) 在外院置入CVC的轉(zhuǎn)院患者；(6)臨床資料不全者。

1.2 方法 中心靜脈插管均使用美國Arrow公司生產(chǎn)的導(dǎo)管(型號：CS-27702-E)，置管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。收集31例患者相關(guān)資料，31例患者均進(jìn)行CVC尖端、中心靜脈血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)并進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

31例患者CVC尖端、血液培養(yǎng)出病原菌31株，其中革蘭陰性菌18株(58.1%)，以銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌10株(32.2%)，以凝固酶陰性葡萄球菌為主；真菌3株(9.7%)；31株病原菌分布情況見表1。主要革蘭陽性及革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥率最低，均為11.1%，對其他抗生素的耐藥率達(dá)33%～56%；鮑曼不動桿菌均對氨曲南耐藥，對亞胺培南/西司他丁、美羅培南及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，對其他抗生素的耐藥率均≥50%；凝固酶陰性葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，而對萬古霉素?zé)o耐藥，對利奈唑胺、復(fù)方新諾明的耐藥率均為25.0%。見表2、表3。

表1 31株病原菌分布情況

表2 18株革蘭陰性菌的耐藥情況(株，%)

表3 10株革蘭陽性菌的耐藥情況(株，%)

注：-表示未檢。

3 討 論

危重癥患者置入CVC已成為ICU中重要的診療手段，但提供便利的同時可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，如CRBSI。CRBSI的發(fā)生與血管內(nèi)植入物的類型、多腔導(dǎo)管、置管部位和導(dǎo)管留置時間、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗及患者的臨床狀態(tài)、全胃腸外營養(yǎng)等多種因素有關(guān)[5]。目前診斷CRBSI的方法主要為血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端病原菌定量培養(yǎng)。有研究顯示，ICU內(nèi)CRBSI的病死率高達(dá)20%～60%[6]，醫(yī)院獲得性血流感染中有近87%與CVC有關(guān)[7]。血、導(dǎo)管尖端病原菌培養(yǎng)結(jié)果通常滯后于臨床診斷，診斷CRBIS后通常先經(jīng)驗性使用抗菌藥物治療，待病原菌培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后調(diào)整抗菌藥。因此，掌握病原菌的分布及耐藥情況可有效降低病死率。

本研究31例CRBSI中，檢出革蘭陰性菌18株，占58.1%，革蘭陽性菌10株，占32.2%，真菌3株，占9.7%。有學(xué)者報告CRBSI最常見病原菌為革蘭陽性菌[8]，而本研究以革蘭陰性菌為主，與李明等[9]的報告相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌為我院綜合ICU中心靜脈CRBSI感染的主要病原菌(29.0%)，主要原因為危重癥患者免疫力低下，長期使用大量廣譜抗生素，且使用多種有創(chuàng)診療措施等。

本研究結(jié)果提示革蘭陽性菌感染以葡萄球菌為主，其中又以凝固酶陰性葡萄球菌為主(12.9%)。這可能是由于革蘭陽性菌主要來源于皮膚及創(chuàng)面，是人體皮膚的正常菌群，易感人群為機(jī)體免疫功能低下的危重患者。結(jié)果顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，而對萬古霉素?zé)o耐藥，利奈唑胺、復(fù)方新諾明的耐藥率均為25.0%。革蘭陰性菌藥敏試驗結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥率均為11.1%，對其他常見抗生素的耐藥率達(dá)33.0%～56.0%；而鮑曼不動桿菌對氨曲南的耐藥率達(dá)100%，對亞胺培南/西司他丁、美羅培南及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，但也達(dá)16.7%，對其他常見抗生素的耐藥率均≥50%。這提示我院ICU中引起CRBSI的主要病原菌對常見抗生素的耐藥性普遍偏高。

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，CVC廣泛應(yīng)用，CRBSI在ICU的發(fā)生率、病死率仍然較高，應(yīng)加強(qiáng)臨床防控監(jiān)測。預(yù)防CRBSI應(yīng)首先加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握置中心靜脈管指征，規(guī)范導(dǎo)管植入操作技術(shù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌操作等，對降低CRBSI患病率及病死率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有重要的臨床意義。

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廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(20143318)

黃業(yè)(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：危重癥救治。

R 453.2

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0253-4304(2016)10-1458-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.10.35

2016-04-22

2016-06-30)