許銀姬　于旭華　羅一妍.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東廣州　500；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院呼吸科，廣東廣州　5495

醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用與展望

許銀姬1于旭華1羅一妍2
1.廣東省中醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院呼吸科，廣東廣州511495

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面舉足輕重，但因受到執(zhí)業(yè)環(huán)境及傳統(tǒng)帶教模式等影響而受到挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)作為一種新興的醫(yī)學(xué)教學(xué)新技術(shù)，在呼吸內(nèi)科的基礎(chǔ)和臨床專業(yè)臨床技能、支氣管鏡操作、綜合臨床急救等技能培訓(xùn)方面有著廣闊的應(yīng)用前景，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的不足，而標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用則彌補(bǔ)了上述技能培訓(xùn)所缺乏的人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通技術(shù)，所以醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)必將成為未來臨床教學(xué)的方向。

醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)；呼吸內(nèi)科；臨床教學(xué)

［Abstract］Clinical practice teaching plays an important role in cultivating medical students.However it has been challenged from working environment and traditional teaching mode.The medical simulation technology becomes a promising teaching mode.It is able to cover the shortage of traditional teaching mode.Meanwhile，it presents broad prospects in training the skills of Respiratory Internal Medicine，such as clinical basic skills，clinical professional skills，bronchoscope operation and integrated clinical emergency skills，et al.Though lacking of humanistic care and doctor-patient communication skills，standardized patient would be helpful to remedy the defects.So medical simulation technology will be a popular clinical teaching mode in the future.

［Key words］Medical simulation technology；Respiratory internal medicine；Clinical teaching

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以，臨床教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面顯得尤為重要，但目前面臨諸多挑戰(zhàn)。隨著 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等各種醫(yī)療法規(guī)的陸續(xù)頒布，嚴(yán)禁不具備醫(yī)師資格的人員在患者身上進(jìn)行創(chuàng)傷性操作，雖加強(qiáng)了對(duì)患者的保護(hù)，但使醫(yī)學(xué)生失去了在患者身上學(xué)習(xí)各種技能的可能。同時(shí)，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系的緊張，使得患者經(jīng)常不配合實(shí)習(xí)醫(yī)生的問診及查體等簡單操作，有創(chuàng)操作的培訓(xùn)更是難以開展。近年來出現(xiàn)的新型醫(yī)學(xué)教學(xué)輔助手段——醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)，不但可以滿足法律和倫理道德上的約束，而且能給實(shí)習(xí)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的一系列培訓(xùn)，無不體現(xiàn)了其優(yōu)越之處。

1　臨床教學(xué)的特點(diǎn)

1.1重視臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，臨床思維是通過收集患者的臨床資料，通過分析疾病的臨床特點(diǎn)，從而認(rèn)清疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)過程，其包括對(duì)疾病診斷的確立以及治療方案的擬定決策等。臨床遇到的患者往往病情錯(cuò)綜復(fù)雜，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方法至關(guān)重要。開展臨床思維教學(xué)需要教師在實(shí)際臨床教學(xué)工作過程中，圍繞以臨床醫(yī)生接觸患者的程序和思維方式來實(shí)施。例如發(fā)熱在呼吸內(nèi)科比較常見的臨床癥狀之一，教師就可以通過感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱的辨別診斷過程，訓(xùn)練學(xué)生對(duì)于發(fā)熱診斷的臨床思維；同樣，對(duì)于咳嗽，教師除了向?qū)W生介紹咳嗽的機(jī)制以外，更要引導(dǎo)學(xué)生詢問相關(guān)病史、咳嗽可能引起疾病的相關(guān)癥狀，以確定病因、排除其他疾病，為臨床思維的培育奠定基礎(chǔ)［1］。

1.2病例導(dǎo)入式教學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯

病例導(dǎo)入式教學(xué)是實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐活動(dòng)與醫(yī)學(xué)理論的相互結(jié)合，即以某一個(gè)典型病例為案例，讓學(xué)生對(duì)此展開討論、分析、總結(jié)，從中培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力［2-3］。該方法與PBL教學(xué)（problembased learning，PBL）［4］有很多的共同點(diǎn)，兩者常聯(lián)合使用，以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，明顯提高學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問題的能力［5］。

此外，有學(xué)者提出基于賦能理論的臨床教學(xué)模式［6］，此模式與病例導(dǎo)入式教學(xué)有相同之處，也是學(xué)生主導(dǎo)型的一種臨床教學(xué)模式。該模式的核心理念為以學(xué)生為中心，教師在臨床教學(xué)中通過對(duì)學(xué)生的賦能，調(diào)動(dòng)其積極性，增加其自信心，通過提出臨床問題、為學(xué)生創(chuàng)設(shè)思考的氛圍，激發(fā)其主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造性，鼓勵(lì)其利用自身各方面知識(shí)解決預(yù)設(shè)的問題。這種角色的轉(zhuǎn)變往往能增加學(xué)生的責(zé)任感與學(xué)習(xí)熱情，從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，并提高其解決問題的能力［6］。

1.3以能力培養(yǎng)為主線

在臨床教學(xué)中注重基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的訓(xùn)練，重視臨床思維的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生解決臨床問題的能力，并加強(qiáng)人文方面的教育，學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧，以提高學(xué)生的整體素質(zhì)［7-8］。

1.4強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)

臨床教學(xué)過程中通過教師有效引導(dǎo)和與學(xué)生的積極互動(dòng)，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，查閱文獻(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力［9］。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生早臨床、多臨床，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的銜接，并注重以問題為導(dǎo)向的臨床教學(xué)，提高學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維［10］。

2　醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)概況

醫(yī)學(xué)模擬教育是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法［11］。醫(yī)學(xué)模擬的范圍包括局部解剖模型（主要用于示范教學(xué)）、計(jì)算機(jī)交互訓(xùn)練模型（用于培訓(xùn)基本技能培訓(xùn)及訓(xùn)練整體臨床思維）、局部功能訓(xùn)練模型 （主要用于單項(xiàng)臨床技能訓(xùn)練）、標(biāo)準(zhǔn)化患者（用于詢問病史及體格檢查）、生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)（用于模擬全面真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境）、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知模擬系統(tǒng)（主要用于訓(xùn)練?？漆t(yī)師）等［12］。隨著“中國制造2025”戰(zhàn)略的推進(jìn)，該技術(shù)的發(fā)展會(huì)更加迅速。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)目前是中國醫(yī)學(xué)改革的熱點(diǎn)之一，通過設(shè)置模擬相關(guān)的臨床場景，為學(xué)生提供訓(xùn)練機(jī)會(huì)，學(xué)生可反復(fù)操作，不畏懼出差錯(cuò)，從而強(qiáng)化了臨床基本技能，并增加了臨床考核的客觀性，同時(shí)患者無任何風(fēng)險(xiǎn)，顯示了其在臨床教學(xué)中的優(yōu)越性。目前，呼吸內(nèi)科作為常見病、多發(fā)病、危重癥較多的科室，成為臨床必輪科室，實(shí)習(xí)同學(xué)也較多，而實(shí)習(xí)資源有限，所以，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)有著廣闊的應(yīng)用前景。

3　醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用

3.1呼吸系統(tǒng)解剖模型

屬于較傳統(tǒng)的早期模擬教學(xué)手段，以仿真氣管、支氣管及肺泡模型最為常見，因直觀、方便、價(jià)格低廉而至今仍廣泛用于臨床教學(xué)。

3.2基本臨床技能訓(xùn)練

心、肺的體格檢查，尤其是聽診一直以來都是臨床教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，又因典型病例的缺少、患者的配合等因素，臨床教學(xué)難度較大。學(xué)生通過多媒體技術(shù)制作的各種生理性、病理性呼吸音及啰音音頻和視頻資料，可強(qiáng)化心肺聽診的體驗(yàn)；但音頻資料往往失真，從而影響了教學(xué)效果。如今，可借助心肺聽診觸診模擬人進(jìn)行臨床教學(xué)，模擬人存儲(chǔ)有比較完整的各種心肺聽診音 （如心臟雜音，肺部異常呼吸音等）、心前區(qū)震顫、心包摩擦感、觸覺語顫等體征，便于實(shí)習(xí)同學(xué)親身感受并掌握這些異常體征［13］。

3.3專業(yè)臨床技能訓(xùn)練

呼吸科常用診斷及技術(shù)，如血?dú)夥治?、胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等，也是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。胸腔穿刺術(shù)模型具有高度仿真效果，在技能培訓(xùn)過程中，可以允許學(xué)生犯錯(cuò)誤，但避免了對(duì)真實(shí)的患者造成傷害。每一個(gè)學(xué)生可以通過多次、重復(fù)的操作，從而在接觸真實(shí)患者之前能夠較好地在實(shí)踐過程中掌握這些常用診斷技術(shù)。心肺復(fù)蘇的實(shí)踐訓(xùn)練過程中，學(xué)生可進(jìn)行根據(jù)情況進(jìn)行臨床判斷、胸外按壓、徒手/器械人工呼吸、氣管插管、電除顫/電復(fù)律、開放靜脈通路、使用靜脈藥物等操作。訓(xùn)練結(jié)束后，還可通過錄像回放，對(duì)訓(xùn)練過程進(jìn)行總結(jié)，找出錯(cuò)誤的操作并進(jìn)行糾正，從而達(dá)到培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的目的［13］。

3.4支氣管鏡操作培訓(xùn)

可通過支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)低年資呼吸?？漆t(yī)生進(jìn)行支氣管鏡的操作培訓(xùn)。支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)由虛擬支氣管鏡、計(jì)算機(jī)交互式界面、計(jì)算機(jī)和模擬技術(shù)軟件構(gòu)成。虛擬支氣管鏡參照傳統(tǒng)的支氣管鏡，為操作者在虛擬解剖環(huán)境中提供真實(shí)的氣管鏡下的氣道圖像；計(jì)算機(jī)交互式界面追蹤虛擬氣管鏡的動(dòng)態(tài)并反饋給操作者真實(shí)的力感；顯示器為了達(dá)到解剖學(xué)的正確性，其顯影的虛擬氣道圖像的物理結(jié)構(gòu)也接近真實(shí)；而虛擬患者可以模擬醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情景中出現(xiàn)呼吸、咳嗽、出血等表現(xiàn)，并在危急時(shí)刻出現(xiàn)一系列生命體征的變化［14］。此培訓(xùn)系統(tǒng)與傳統(tǒng)訓(xùn)練方式比較，在訓(xùn)練時(shí)間的方便性和可控性、訓(xùn)練深度與強(qiáng)度的可調(diào)節(jié)性、患者安全性等方面有著無法比擬的優(yōu)越性。超仿真的支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)使得支氣管鏡的操作培訓(xùn)更便捷、更安全，可使學(xué)生盡快達(dá)到獨(dú)立操作氣管鏡的要求。

3.5標(biāo)準(zhǔn)化患者在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化患者，又稱為模擬患者（Simulate Patients，SP），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問題的正常人或患者［15］。標(biāo)準(zhǔn)化患者在臨床教學(xué)過程中起到扮演患者、教師和評(píng)估者三種功能，屬于臨床模擬教學(xué)中較新的一個(gè)層面［16］。標(biāo)準(zhǔn)化患者需經(jīng)過專門培訓(xùn)，可以實(shí)現(xiàn)與學(xué)生交流互動(dòng)，可為學(xué)生提供問診、體格檢查、技能操作等服務(wù)，不僅可模擬患者，在學(xué)生病史采集及體格檢查方面予以判斷及指導(dǎo)，亦彌補(bǔ)了模擬設(shè)備進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)所欠缺的人文關(guān)懷，同時(shí)可培養(yǎng)學(xué)生分析病例、健康宣教的能力，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧及能力。因該模式具有情境化、互動(dòng)性和直觀性的特點(diǎn)，容易調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，具有較為廣闊的發(fā)展前景。不論是呼吸科常見疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，還是疑難病如彌漫性肺間質(zhì)纖維化等，病史的完整采集對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要，其過程是臨床思維的培養(yǎng)和建立的重要途徑。

3.6高級(jí)綜合模擬系統(tǒng)

該系統(tǒng)是由美國醫(yī)學(xué)教育科技公司（METI科技）研發(fā)生產(chǎn)，以其自身的全球?qū)＠眚?qū)動(dòng)技術(shù)（physiology-modeling）為基礎(chǔ)。生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)以強(qiáng)大的“智能化”為核心特征［17］。該綜合模擬系統(tǒng)可從宏觀到微觀、從表象到本質(zhì)、從解剖到生理、生化等，全方位反映人體相對(duì)真實(shí)情況，并能模擬心跳、呼吸、循環(huán)、代謝等生理功能，同時(shí)，該系統(tǒng)亦可連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備，實(shí)時(shí)反映“患者”的各項(xiàng)生理指標(biāo)變化情況［18］。它不僅可以模擬不同疾病患者的各種生理學(xué)和病理學(xué)特征，而且還能體現(xiàn)疾病在各階段的動(dòng)態(tài)變化，學(xué)生可以在相應(yīng)的模型上進(jìn)行各種臨床治療操作，并得到系統(tǒng)針對(duì)各種治療操作后的反饋信息［19］，通過顯示誤診誤治所造成的各種嚴(yán)重后果，以及不同臨床操作中可能出現(xiàn)的各種意外，加深學(xué)生對(duì)臨床操作過程以及結(jié)果的認(rèn)識(shí)［20］。該系統(tǒng)對(duì)學(xué)生的教育以及教學(xué)效果的檢驗(yàn)方面均有重要的意義。一方面，教師可以根據(jù)臨床教學(xué)的需要，設(shè)置不同參數(shù)，從而設(shè)計(jì)出不同病情的患者，可擺脫臨床現(xiàn)實(shí)條件的限制，為醫(yī)學(xué)教育提供較真實(shí)的臨床救治過程及豐富的病歷資源。另一方面，教師可以通過該系統(tǒng)考察學(xué)生的臨床診治思維，以及分析、處理臨床問題的能力，學(xué)生由此可觀察到不同治療方案的臨床效果，可以滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育在各層次和各主要學(xué)科中的教學(xué)及實(shí)踐的要求［21-22］。

臨床教學(xué)中還可以借助高級(jí)模擬系統(tǒng)構(gòu)建模擬病房，進(jìn)行模擬臨床情景教學(xué)。將高級(jí)模擬系統(tǒng)置于急救床上，同時(shí)房間內(nèi)配備相應(yīng)的心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)施、呼吸機(jī)、吸痰機(jī)、輸液泵、除顫儀、治療搶救車等裝置，完全模擬臨床醫(yī)療場景，學(xué)生可以身臨其境地進(jìn)行“實(shí)戰(zhàn)演習(xí)”。通過反復(fù)的臨床情景模擬教學(xué)，學(xué)生不僅對(duì)臨床有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其臨床操作技能，還能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高主動(dòng)分析問題和解決臨床問題的能力，鍛煉其臨床應(yīng)變能力，同時(shí)學(xué)會(huì)與患者的溝通交流，以便學(xué)生進(jìn)入病房后能夠更快地適應(yīng)臨床工作［23-24］。

4　呼吸內(nèi)科醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的展望

隨著臨床模擬教學(xué)在基本臨床技能、專業(yè)臨床技能及綜合急救技能培訓(xùn)方面日趨成熟，結(jié)合我國實(shí)際國情，在未來呼吸內(nèi)科臨床模擬教學(xué)應(yīng)重點(diǎn)著力于SP的培訓(xùn)及情景模擬教學(xué)法的建立。

目前由于種種原因，SP仍不能廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中。首先是SP人員嚴(yán)重不足；其次缺乏規(guī)范的培訓(xùn)，導(dǎo)致SP的能力良莠不齊；再次，因宣傳不夠或待遇不佳，缺乏職業(yè)SP發(fā)展的大環(huán)境。所以，今后應(yīng)加強(qiáng)SP的規(guī)范化培訓(xùn)、提高其工作待遇，使SP樂于本職工作，不斷提高自身職業(yè)素養(yǎng)，真正使SP成為“合格的患者”、“專業(yè)的評(píng)估者”和“優(yōu)秀的教學(xué)指導(dǎo)者”，加快祖國衛(wèi)生人才的培養(yǎng)的進(jìn)程。

學(xué)生們掌握了臨床基本技能之后，需要進(jìn)行臨床的實(shí)際操練，因此情景模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。情景模擬教學(xué)法指的是教師圍繞某一教學(xué)主題，設(shè)計(jì)臨床情景并引導(dǎo)學(xué)生扮演角色，將事情發(fā)生發(fā)展的過程模擬出來，讓學(xué)生從中領(lǐng)悟教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練的一種親驗(yàn)式教學(xué)方法。希望能通過醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)救治現(xiàn)場的情景再現(xiàn)，學(xué)生可以通過系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)患溝通及體格檢查，并根據(jù)體格檢查和輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行診斷及治療。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)學(xué)生的診斷、用藥等救治措做出各種相應(yīng)的判斷，患者可以治愈、好轉(zhuǎn)，甚至死亡。系統(tǒng)還可以對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行評(píng)估，并告知正確的治療方法。情景教學(xué)不僅鍛煉了學(xué)生的臨床基本技能，而且培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維及綜合判斷能力，是模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的延伸，值得推廣。

毫無疑問，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)方面具有較大優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生、臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸趨向成熟的過程，有效地提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)際診療操作能力，將是未來臨床教學(xué)的發(fā)展方向，而互聯(lián)網(wǎng)+、智能技術(shù)的普及，將對(duì)模擬醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展提供更堅(jiān)實(shí)的支撐。

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Application and prospect of medical simulation technology in clinical teaching of respiratory internal medicine

XU Yinji1YU Xuhua1LUO Yiyan2
1.Department of Respiration，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangdong Province，Guangzhou 510120，China；2.Department of Respiration，Qifu Hospital，Guangdong Province，Guangzhou510120，China

R4

A

1674-4721（2016）08（a）-0145-04

2016-04-20本文編輯:趙魯楓）

廣東省教育研究院教育研究課題 （GDJY-2015-F-b035）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)（NO: YN2014PJ03）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)（NO:YN2015MS16）。

許銀姬（1971.5-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治慢性呼吸系統(tǒng)疾病。