陶維雄　李輝明　魏世平　彭偉　顧鵬

430010 武漢，長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科

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·臨床研究·

后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤16例臨床分析

陶維雄李輝明魏世平彭偉顧鵬

430010 武漢，長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的評(píng)價(jià)后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤的療效。方法回顧性分析我院2010年10月至2015年5月施行的16例后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的臨床病例資料。其中男11例，女5例，年齡35～76歲，平均年齡52.5歲，左腎腫瘤9例，右腎腫瘤7例。16例腎腫瘤均行后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。結(jié)果16例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均100 min；術(shù)中出血約30～200 ml，平均約50 ml；術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7 d；術(shù)后無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，未見腎功能下降及腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、治愈率高，是一種簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)治療方法。

【關(guān)鍵詞】腎腫瘤；后腹腔鏡；保留腎單位手術(shù)

隨著人們健康意識(shí)的提高及各種醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，腎腫瘤的檢出率正在逐年增加，保留腎單位手術(shù)能在完整切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留腎組織，已在廣大臨床醫(yī)師中形成共識(shí)，并成為T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。我院2010年10月至2015年5月使用后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)成功治療腎腫瘤患者16例，療效滿意，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組16例患者，男11例，女5例，年齡35～76歲，平均52.5歲；左腎腫瘤9例，右腎腫瘤7例；腫瘤位于腎上極2例，腎下極6例，腎中部背側(cè)8例，入組患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤大小為2.4～6.5 cm，平均4.5 cm。其中6例入院時(shí)均有不同程度的腰部脹痛，其余10例均為體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，無肉眼血尿；入院后經(jīng)體格檢查、KUB+IVU、CT及其增強(qiáng)掃描或MRI檢查診斷為腎腫瘤，同時(shí)行雙腎CTA了解腎血管分布情況。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，腋后線十二肋下沿皮紋切開皮膚約3 cm，血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后腔，伸入手指將腹膜向內(nèi)側(cè)推移，置入氣囊，注入生理鹽水約600 ml擴(kuò)張腹膜后間隙，保留5 min后取出氣囊；手指指引下于腋中線髂前上嵴上2橫指穿刺置入10 mm Trocar，腋前線肋緣下穿刺置入10 mm或5 mm Trocar(右腎手術(shù)為10 mm Trocar，左腎手術(shù)為5 mm Trocar)，腋后線切口置入10 mm Trocar并用7號(hào)絲線縫合皮膚肌層固定Trocar；腋中線Trocar置入30°腹腔鏡觀察并連接氣腹，壓力調(diào)至15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；直視下用分離鉗及超聲刀沿腰大肌內(nèi)側(cè)擴(kuò)大腹膜后間隙，游離腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎蒂，仔細(xì)分離出腎動(dòng)脈；游離腎臟充分暴露腎腫瘤，使用Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，距腫瘤邊緣約0.5 cm用剪刀剪除腫瘤，用3-0可吸收線連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，徹底止血，松開血管夾后觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，腫瘤裝入標(biāo)本袋經(jīng)腋后線切口完整取出，經(jīng)腋中線Trocar留置腎周引流管，并妥善固定。

結(jié)果

本組16例均一次手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均100 min；腎血流阻斷時(shí)間15～40 min，平均25 min；術(shù)中出血約30～200 ml，平均約50 ml。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7 d；術(shù)后無大出血、感染及漏尿等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無輸血。術(shù)后病理診斷4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為嗜酸性細(xì)胞腺瘤，11例為腎透明細(xì)胞癌，無切緣陽(yáng)性病例。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，未見腎功能下降及腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

腎細(xì)胞癌占腎腫瘤的90%左右，并且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除相比，其5年生存率無明顯差異，并且保留腎單位手術(shù)能有效地保留腎功能，提高了患者的生存質(zhì)量[1]。實(shí)施保留腎單位手術(shù)的方法主要有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)等，由于近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)不僅可以獲得和開放手術(shù)同等的治療效果，而且明顯縮短了住院時(shí)間、減少了患者不適并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在手術(shù)過程中我們的體會(huì)是：①腹腔鏡下腎血流的阻斷：我們采用Bulldog血管夾單純阻斷腎動(dòng)脈，避免腎組織的損傷，術(shù)中游離出腎動(dòng)脈，待腎腫瘤游離完全準(zhǔn)備剪切時(shí)，再阻斷腎動(dòng)脈，一次阻斷時(shí)間盡量不超過30 min，減少腎臟熱缺血時(shí)間。本組腎血流阻斷時(shí)間為15～40 min，平均25 min，術(shù)后復(fù)查腎功能無明顯下降。也有學(xué)者主張術(shù)前超選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，但目前仍處于探索階段，且不能達(dá)到完全零缺血條件，會(huì)增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。②腫瘤切緣的問題：距腫瘤邊緣約0.5 cm用剪刀剪除腫瘤，保持腫瘤邊緣有正常腎組織覆蓋，可避免腫瘤局部復(fù)發(fā)。本組病例最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。劉勇等[3]認(rèn)為切緣控制在2～5 mm安全性極高，<2 mm增加了腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，>5 mm則會(huì)過多的切除腎單位，影響腎功能，而且增加了手術(shù)難度及并發(fā)癥，若術(shù)中肉眼觀察腫瘤包膜完整，則沒有必要行術(shù)中冷凍病理檢查；也有專家認(rèn)為只要能夠在假包膜外完整將腫瘤切除或切除的腫瘤創(chuàng)面有一層完整的正常腎組織覆蓋，就能達(dá)到腫瘤外科的根治性原則，沒有必要對(duì)腎切面取活檢[4]。③腎創(chuàng)面的縫合與止血：我們采用Hem-o-lok無結(jié)連續(xù)關(guān)閉技術(shù)，每針使用Hem-o-lok收緊縫線，縫合簡(jiǎn)單快速，減少了術(shù)中出血及腎臟的熱缺血損傷，術(shù)中注意牽拉縫線力度，既要保持創(chuàng)面閉合，又要避免造成腎組織的切割損傷。有學(xué)者采用V-loc縫線應(yīng)用，該線具有單向倒刺功能，縫合時(shí)可快速閉合創(chuàng)面，不需打結(jié)，能顯著提高縫合速度，減少術(shù)中出血，但費(fèi)用較高[5]；也有學(xué)者嘗試不縫合創(chuàng)面，采用雙極電凝對(duì)腎臟創(chuàng)面止血，但僅適合腎實(shí)質(zhì)淺表部位(<0.5 cm)腫瘤[6]。④對(duì)于術(shù)前無法明確腎腫瘤性質(zhì)的病例，若行根治性腎切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為良性病變，多會(huì)引起患者疑慮，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。本組4例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為嗜酸性細(xì)胞腺瘤，行保留腎單位手術(shù)既切除了腫瘤，又保留了腎臟，還能避免醫(yī)療糾紛；但需注意選擇合適的病例，如腎腫瘤位于腎臟周邊呈外生型生長(zhǎng)，且腫瘤直徑<7 cm等。R.E.N.A.L評(píng)分系統(tǒng)提供了腎腫瘤治療的一個(gè)新準(zhǔn)則，使腎腫瘤描述特點(diǎn)更客觀化，為腎腫瘤手術(shù)方式選擇提供了可靠的指導(dǎo)依據(jù)[7]。本組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月至5年，治療效果較理想，未見腎功能下降及腫瘤復(fù)發(fā)。

后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、治愈率高，是一種簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)治療方法。

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(本文編輯：熊鈺芬)

Clinical analysis of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor

TAOWei-xiong,LIHui-ming,WEIShi-ping,PENGWei,GUPeng.

DepartmentofUrology,GeneralHospitaloftheYangtzeRiverShipping,Wuhan430010,ChinaCorrespondingauthor：TAOWei-xiong,E-mail:urotwx@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor. MethodsThe clinical data of 16 cases of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery for renal tumor analyzed retrospectively from October 2010 to May 2015 with 11 cases of male patients and 5 cases of female patients. The age was 35 to 76 years with a mean age of 52.5 years. There were 9 cases with left renal tumor, and 7 cases with right renal tumor. All the patients were treated with retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.Results16 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery successfully. No conversion to open surgery occurred. Mean operating time was 100 min (range 90-180 min); Mean estimated blood loss was 50 ml (range 30-200 ml); Mean hospital stay after surgery was 7 days (range 5-10 days). No significant complications after surgery occurred. There were no decline in renal function and tumor recurrence during the follow-up of 6 months to 5 years. ConclusionsRetroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery was a simple and effective minimally invasive method with less tissue trauma, less complication, shorter hospital stay and higher cure rate.

【Key words】Kidney neoplasms;Retroperitoneal laparoscopic;Nephron sparing surgery

通信作者：陶維雄，E-mail:urotwx@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.002

(收稿日期：2015-12-06)