杜岳峰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

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Neurourology and Urodynamics：復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁的治療策略

杜岳峰 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

女性壓力性尿失禁；復(fù)發(fā)；隨機(jī)對照研究

對于初次手術(shù)治療后再次復(fù)發(fā)的壓力性尿失禁患者的進(jìn)一步治療方案目前還存在爭議，這方面目前也缺乏相關(guān)的文獻(xiàn)報道。美國德州大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心ZIMMERN教授領(lǐng)銜在Neurourology and Urodynamics雜志發(fā)表了他們對初次手術(shù)治療失敗后形成復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁患者進(jìn)一步治療多中心分析(Management of recurrent stress urinary incontinence after burch and sling procedures，Neurourology and Urodynamics， 2016，35(3):344-348)。

研究由尿失禁治療合作組織UITN開展，美國NIH資助，共納入9個臨床研究中心和1個數(shù)據(jù)分析中心組成研究團(tuán)隊。UITN主要進(jìn)行兩個大的隨機(jī)對照研究。SISTEr-壓力性尿失禁手術(shù)治療療效分析研究，用于比較經(jīng)典Burch手術(shù)和自體筋膜吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁的療效；而ToMUS-經(jīng)尿道中段吊帶術(shù)療效分析研究，用于比較恥骨后和經(jīng)閉孔途徑尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁的療效。由于目前對復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁還沒有普遍接受的定義，因此本研究中納入的是尋求再次治療(手術(shù)或非手術(shù))的頑固性或復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁的女性患者。在術(shù)后進(jìn)行24個月的積極隨訪，并邀請其參加額外的為期3年隨訪的擴(kuò)展研究。結(jié)局評估包括:復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁是否需要手術(shù)或非手術(shù)再次治療、再次手術(shù)治療次數(shù)、再次手術(shù)治療方式及研究初始手術(shù)治療與再次治療間的間隔時間。獨立變量為初始手術(shù)治療方式(自體筋膜手術(shù)、Burch術(shù)式、恥骨后及經(jīng)閉孔途徑尿道中段吊帶術(shù))。次要結(jié)局為醫(yī)學(xué)流行病學(xué)和社會年齡項目(MESA)壓力指數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，SISTEr研究中登記的655例女性患者中有329(50%)符合要求入組，174例接受Burch吊帶術(shù)治療，155例接受筋膜吊帶術(shù)治療；其中有228(69%)同意加入擴(kuò)展隨訪研究。ToMUS研究597例參與者中有444(74%)符合入組要求，221例接受經(jīng)閉孔中尿道吊帶術(shù)(TMUS)，223例接受恥骨后中尿道吊帶術(shù)(RMUS)；其中311(70%)同意加入擴(kuò)展隨訪研究。所有研究對象中有48例患者共接受了63次壓力性尿失禁復(fù)發(fā)后再次治療。手術(shù)再次治療(35例復(fù)發(fā)患者接受)包括筋膜吊帶術(shù)(19次)、合成吊帶術(shù)(1次)、原有吊帶縮緊術(shù)(10)、填充劑注射術(shù)(18次)。Burch吊帶術(shù)治療組中有17例患者共接受了20次再次手術(shù)治療(10次自體筋膜吊帶術(shù)和10次填充劑注射術(shù))；自體筋膜吊帶術(shù)治療組中有4例患者共接受了4次再次手術(shù)治療(1次筋膜吊帶術(shù)，1次合成吊帶術(shù)，1次原有吊帶縮緊術(shù)，和1次填充劑注射術(shù))；經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(TMUS)治療組中有10例患者共接受了11次再次手術(shù)治療(6次自體筋膜吊帶術(shù)和5次填充劑注射術(shù))；恥骨后尿道中段吊帶術(shù)(RMUS) 治療組中有4例患者共接受了4次再次手術(shù)治療(2次筋膜吊帶術(shù)和2次注射術(shù))。

63次壓力性尿失禁復(fù)發(fā)后需要再次治療的時期超過半數(shù)(35/63)發(fā)生在早期，即在初始手術(shù)治療后12個月內(nèi)。Burch吊帶術(shù)治療組：9/18例有早期再次治療，5例接受填充劑注射術(shù)，2例接受吊帶術(shù)，1例兩種治療都接受，1例接受骨盆肌肉重建及藥物治療。自體筋膜吊帶術(shù)治療組中：4/8例有早期再次治療，1例接受填充劑注射術(shù)，1例接受陰道裝置，1例接受骨盆肌肉重建，1例接受了4種治療(吊帶縮緊、藥物治療、骨盆肌肉重建及其他)。經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(TMUS)治療組中：10/15例有早期再次治療，4例接受填充劑注射術(shù)，2例接受吊帶術(shù)，1例兩種治療都接受，1例接受藥物治療，1例接受陰道裝置，2例接受骨盆肌肉重建。恥骨后中尿道吊帶術(shù)(RMUS) 治療組中：4/9例有早期再次治療，1例接受吊帶術(shù)，2例接受骨盆肌肉重建，1例接受了3種治療(吊帶，骨盆肌肉重建和陰道裝置)。

K-M再次治療間隔時間分析顯示4個治療組存在顯著不同的生存分布(P<0.000 1)，4組(經(jīng)典Burch術(shù)，自體筋膜吊帶術(shù)，TMUS和RMUS)5年無再次治療率分別為87%、96%、97%和99%。MESA壓力指數(shù)分析接受手術(shù)再次治療的的患者的MESA壓力指數(shù)得分高于接受非手術(shù)再次治療的的患者，但尚沒有達(dá)到統(tǒng)計差異。

研究認(rèn)為：在所有分組中，大約6%的女性壓力性患者在初次接受標(biāo)準(zhǔn)治療5年內(nèi)需要接受壓力性尿失禁術(shù)后復(fù)發(fā)的再次治療(手術(shù)治療和非手術(shù)治療)。但是并不是所有的復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁女性患者選擇尋求手術(shù)再次治療。填充劑注射和自體筋膜吊帶術(shù)是最常見的再次治療方式。

點評：目前對于初次手術(shù)治療后再次復(fù)發(fā)的壓力性尿失禁患者的進(jìn)一步治療方案尚存在爭議，具體采用哪種治療方式多根據(jù)泌尿外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和患者自身選擇進(jìn)行。本研究中進(jìn)行了SISTEr和ToMUS兩個大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，獲得了有效的數(shù)據(jù)，進(jìn)而分析評估研究初始治療后復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁再次治療干預(yù)方案，為復(fù)發(fā)性壓力性尿失禁的治療選擇提供一定的參考指導(dǎo)作用。我們推薦初次治療采用自體筋膜吊帶術(shù)或者經(jīng)恥骨后、閉孔途徑合成吊帶術(shù)治療。復(fù)發(fā)性尿失禁推薦采用填充劑注射和自體筋膜吊帶術(shù)。當(dāng)然，患者充分的知情和理解是關(guān)鍵。

2016-05-16

2016-05-25

杜岳峰(1978-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師.研究方向：女性泌尿外科及神經(jīng)尿控.E-mail:duyuefeng113@163.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.019