唐 猛，潘鐵軍，鐘志剛，沈國球，夏 強

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北武漢 430070)

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·臨床研究·

球囊擴張法建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道在232例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

唐 猛，潘鐵軍，鐘志剛，沈國球，夏 強

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北武漢 430070)

目的 評估球囊擴張法建立F24通道在經(jīng)皮腎鏡取石中的安全性及療效。方法 2014年1月至2015年10月，采用B超引導(dǎo)下球囊擴張法建立標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石232例，共240側(cè)(其中8例雙側(cè)腎結(jié)石)?；仡櫺苑治龀晒⑼ǖ赖臅r間、碎石取石時間、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 240側(cè)均一次成功建立通道，平均通道建立時間(7.6±3.1)min，平均碎石時間(29.8±13.5)min，結(jié)石清除率86.7%(208/240)，術(shù)后發(fā)熱率9.5%(23/240),術(shù)后血紅蛋白下降值(11.7±3.3)g/L,術(shù)后輸血率3%(7/240),介入行選擇性腎動脈栓塞2例(0.8%)。所有病例均未發(fā)生周圍臟器損傷及膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 球囊擴張法建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中安全、快速、結(jié)石清除率高，值得推廣應(yīng)用。

球囊擴張法;F24標(biāo)準(zhǔn)通道;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是尿石癥的微創(chuàng)治療方法，具有高效、安全、結(jié)石清除率高等特點，目前已成為大多數(shù)腎結(jié)石的首選治療方案[1]。成功穿刺建立合適的通道是PCNL的關(guān)鍵，對目標(biāo)-腎盞的穿刺與通道擴張過程尤為重要，因為通道的大小直接影響了手術(shù)的治療效果與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，目前有多種通道的擴張方式。我們中心常規(guī)使用球囊擴張法建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。球囊擴張過程既可減少擴張過程所產(chǎn)生的副損傷，同時提高通道建立的成功率；F24標(biāo)準(zhǔn)通道明顯縮短處理巨大腎結(jié)石的碎石取石時間。2014年1月至2015年10月，我院泌尿外科在專用凸陣超聲引導(dǎo)下應(yīng)用球囊擴張法建立F24經(jīng)皮腎通道，結(jié)合氣壓彈道塊狀碎石，均取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 232例患者均采用球囊擴張法建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道行PCNL。其中，女性102例,男性130例；共240側(cè)，左側(cè)111例，右側(cè)結(jié)石113例，雙側(cè)結(jié)石8例?；颊吣挲g24～73歲，平均(45.4±10.5)歲。所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、大便、尿液分析、尿培養(yǎng)等檢驗；完善泌尿系超聲、泌尿系或靜脈腎盂造影，及泌尿系計算機斷層掃描檢查明確結(jié)石負(fù)荷、位置及腎積水情況。結(jié)石直徑2.1～6.7 cm,平均結(jié)石直徑(4.8±1.8)cm；輸尿管上段結(jié)石20側(cè)，單發(fā)腎結(jié)石98側(cè)，多發(fā)腎結(jié)石58側(cè)，鹿角形結(jié)石64側(cè)，有18例既往曾行PCNL。有泌尿系感染患者根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予敏感抗生素治療至尿液分析正常。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，直視下向患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，將輸尿管導(dǎo)管與留置的F16導(dǎo)尿管固定牢靠。將患者由仰臥位改為俯臥位，調(diào)整腰橋。在專業(yè)凸陣超聲(型號%UPB514)定位引導(dǎo)下行目標(biāo)腎盞穹窿部穿刺。成功進入目標(biāo)腎盞后留置斑馬導(dǎo)絲，先采用筋膜擴張器將通道擴張至F14，后沿導(dǎo)絲置入球囊擴張導(dǎo)管，壓力泵往球囊內(nèi)注入生理鹽水，緩慢升至25～28個大氣壓，持續(xù)擴張約20 s，然后沿膨脹的球囊置入F24專用透明外鞘，成功建立通道后置入腎鏡，結(jié)合氣壓彈道擊碎目標(biāo)結(jié)石。腎鏡鉗將擊碎的較大結(jié)石夾出，較小的結(jié)石碎片由灌注液沿鏡鞘向外沖出。檢查視野內(nèi)無結(jié)石殘留及其他的副損傷后。向輸尿管內(nèi)留置F5雙J管及F24的透明腎造瘺管。術(shù)后4～7 d復(fù)查腹平片觀察有無殘余結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 患者臨床資料行回顧性分析，記錄成功建立通道的時間、 一次性通道建立成功率、術(shù)后血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率(長徑≥4 mm的結(jié)石定義為有效殘留結(jié)石)及術(shù)后并發(fā)癥(嚴(yán)重出血、泌尿系感染、集合系統(tǒng)穿孔及周圍臟器損傷等)。 通道建立時間計算：從沿導(dǎo)絲開始用 F8筋膜擴張器擴張至球囊擴張結(jié)束(置入操作外鞘后取出球囊，腎鏡可見腎臟集合系統(tǒng)黏膜)。

2 結(jié) 果

232例患者均成功實施F24標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，均為單通道取石，術(shù)中無通道丟失的情況。平均通道建立時間(7.6±3.1)min，納入病例總結(jié)石清除率為86.6%(208/240)，包括輸尿管上段結(jié)石為100%，單發(fā)性腎結(jié)石為100%，多發(fā)性腎結(jié)石42/58(72.4%)，鹿角形腎結(jié)石16/64(75%)，皮尺測量取出的結(jié)石碎片，最大者直徑達到0.9cm。術(shù)后4～7d復(fù)查腹部平片。結(jié)石殘存的患者中，根據(jù)殘存結(jié)石的大小及位置，16例行二期PCNL，8例行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，8例行體外沖擊波碎石術(shù)。所有病例術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況。術(shù)后需要輸血患者共7例，術(shù)后輸血率為3%，介入行腎動脈選擇性栓塞2例(0.8%)。術(shù)后平均血紅蛋白下降值(11.7±3.3)g/L；術(shù)后發(fā)熱(體溫>38 ℃)率9.5%(23/240)，23例均行尿培養(yǎng)+藥敏，13例結(jié)果陽性：大腸桿菌8例，肺炎克雷伯桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例，革蘭氏陽性菌1例，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生胸腔積液、氣胸、腸道損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

PCNL是腎結(jié)石一線的治療方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確而迅速建立到達結(jié)石的合適通道，不僅可以縮短手術(shù)時間，而且可以減少術(shù)中及術(shù)后出血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。通道主要采取逐級擴張方式，目前國內(nèi)主要采用筋膜擴張器或套疊式金屬擴張器進行擴張。由F8擴增到F18需進行6次擴張，建立通道的時間較長。擴張過程中需要反復(fù)用擴張器穿入腎盂，可能引起導(dǎo)絲移位或者穿破集合系統(tǒng)，增加了出血的風(fēng)險，并且擴張過程深淺不容易控制，隨時可能因呼吸動度的改變而使穿刺通道的丟失[2]。另外，筋膜擴張器或金屬擴張器本身是一種銳性的擴張方法，腎實質(zhì)受到反復(fù)的縱向剪切力作用，增加損傷腎實質(zhì)的嚴(yán)重程度及未來遲發(fā)性出血風(fēng)險。國外研究報告指出，筋膜擴張器擴張后4～6周，通道周圍腎組織血液循環(huán)障礙甚至壞死，形成瘢痕；而球囊擴張組織病理改變較輕[3]。因此，選擇合適的通道擴張器對于減少術(shù)中、術(shù)后出血及腎實質(zhì)的損傷是極為重要的。

近年來球囊擴張法在歐美等國逐漸占據(jù)主流地位，大量研究報告認(rèn)為，球囊擴張法建立經(jīng)皮腎通道迅速、安全、有效[4-5]。球囊擴張法省略了筋膜擴張器反復(fù)擴張通道的過程，借助球囊的壓力鈍性將通道一步擴增到F24，明顯縮短了通道的建立時間；另外，一步完成通道的擴張過程避免了連續(xù)擴張時由于腎臟位移幅度較大所造成的擴張深度失控以及導(dǎo)絲脫落所導(dǎo)致的通道丟失等情況的發(fā)生，從而一定程度上降低了腎臟集合系統(tǒng)損傷的風(fēng)險。在擴張過程中，球囊均勻持續(xù)加壓，填壓周圍血管，減少了術(shù)中出血[5]。較小的通道可能會降低出血的風(fēng)險，但實驗研究表明由F16通道擴張到F24通道并不增加腎實質(zhì)損傷的風(fēng)險[6-8]。國內(nèi)學(xué)者LI等[9]對比行標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎取石術(shù)兩組患者組織損傷和炎癥相關(guān)因子，發(fā)現(xiàn)兩者并無差別。 這些充分說明F24標(biāo)準(zhǔn)通道是安全的。另外球囊擴張建立通道比使用筋膜擴張通道能明顯減少術(shù)中出血[2,10-11]。鄒曉峰等[12]報道了2 254例行PCNL術(shù)后患者輸血率達到14%。與其相比較，本研究術(shù)后輸血率明顯較之降低。

在碎石效果方面，球囊擴張法建立的F24通道也比微通道有一定優(yōu)勢。F24通道下采用氣壓彈道碎石，機械作用力迅速裂解結(jié)石成塊狀，直徑低于0.8cm的結(jié)石則可從F24鏡鞘直接沖出或用異物鉗取出，術(shù)中測得取出的結(jié)石最大徑為0.9cm。較F16通道相對比，明顯縮短手術(shù)時間[13]。特別對于比較堅硬的結(jié)石，鈥激光或超聲碎石行粉末化碎石，效率相對較慢，氣壓彈道行塊狀碎石，優(yōu)勢更加明顯，提高碎石取石的效率。此外，由于工作通道足夠大，腎鏡與工作鞘之間的間隙寬，灌注液進出平衡，碎石過程中，筆者觀察到集合系統(tǒng)黏膜明顯處于塌陷狀態(tài)，表明是在低壓下碎石，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險。通道的口徑是影響術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的主要因素，且高壓狀態(tài)持續(xù)時間越長，將促進更多的細菌毒素入血，術(shù)后發(fā)熱率更高[14]。筆者在術(shù)中監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，F(xiàn)24通道腎盂內(nèi)壓明顯低于安全灌注壓(30mmHg)，術(shù)后感染相關(guān)的炎性因子也就更低[15]。結(jié)石伴有感染的病例也可通過球囊擴張建立F24通道行碎石取石術(shù)。術(shù)后發(fā)熱率較使用微通道下碎石更低，本組病例術(shù)后發(fā)熱率僅為9.5%，無膿毒血癥或感染性休克發(fā)生的病例。另外，由于球囊擴張建立F24通道口徑足夠大，一期或二期PCNL均可以結(jié)合電子膀胱軟鏡碎石或取石，單通道下可以到達硬鏡無法進入的死角腎盞，提高碎石率。

當(dāng)然，球囊擴張器尚存一定的不足,現(xiàn)階段尚無法完全代替微通道PCNL。第一，球囊擴張器價格相對較高，限制了其進一步推廣使用；第二，術(shù)中鏡鞘可擺動范圍較小，如果遇到盞頸口較小情況，強行擺動鏡鞘容易造成腎盂腎盞撕裂傷；第三，王曉峰等[16]認(rèn)為若腎臟有較致密的手術(shù)瘢痕，球囊擴張方式往往不能奏效，這是緣于球囊擴張過程中受到瘢痕、致密組織等卡壓，會形成腰帶征，鏡鞘強行推入易撕裂腎實質(zhì)。本研究中既往有18例曾行PCNL，術(shù)中穿刺位置在陳舊性手術(shù)疤痕位置，結(jié)果顯示同樣有效，無通道建立失敗的病例。因此，既往陳舊性的手術(shù)疤痕并不是球囊擴張的手術(shù)禁忌證，應(yīng)充分發(fā)揮球囊擴張的優(yōu)勢。

綜上所述，應(yīng)用球囊擴張器建立經(jīng)皮腎通道是一個更好的選擇，通道建立快速、成功率高、安全、術(shù)中出血少。對于鹿角形結(jié)石，F(xiàn)24通道結(jié)合氣壓彈道碎石效率快，結(jié)石清除率高，術(shù)中始終維持在較低的腎盂內(nèi)壓力下碎石，術(shù)后感染等并發(fā)癥較少，值得臨床進一步推廣。

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(編輯 何宏靈)

The application of balloon dilatation to establish F24 standard tract in percutaneous nephrolithotomy: report of 232 cases

TANG Meng, PAN Tie-jun, ZHONG Zhi-gang, SHEN Guo-qiu, XIA Qiang

(Department of Urology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of balloon dilatation to establish F24 standard tract in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods During Jan. 2014 and Oct. 2015, 232 patients with kidney stones (240 sides, including 8 cases of bilateral kidney stones), were treated with B ultrasound-guided PCNL with balloon dilatation to establish F24 standard tract. All variables, including the time needed for establishing the tract, lithotripsy time, stone free rate and postoperative complications were analyzed retrospectively.Results The tract was successfully established in all patients. The average time needed for establishing tract was (11.4 ± 6.7) min. The average lithotripsy time was (29.8±13.5) min. Stone free rate was 86.6% (208/240). Postoperative fever rate was 9.5%(14/240). The hemoglobin decreased by (11.7±3.3)g/L. The postoperative transfusion rate was 3%(7/240) and selective renal artery embolization rate was 0.8%(2/240). No damage to adjacent organs and sepsis was observed. Conclusions Balloon dilatation to establish F24 standard tract in PCNL is simple and safe with high stone free rate. It can be widely applied in clinical practice.

balloon dilatation; F24 standard tract; percutaneous nephrolithotomy

2015-12-02

2016-03-13

潘鐵軍，教授，主任醫(yī)師. E-mail:mnwkptj@aliyun.com

唐猛(1979-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石、腫瘤.E-mail:sugar1126@sohu.com.

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.010