章宗武，陸曉云

(安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230011)

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·臨床研究·

精準健康教育在體外沖擊波碎石術(shù)后的應用

章宗武，陸曉云

(安徽省第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230011)

目的 探討精準健康教育干預在泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后的療效及應用。 方法 將388例ESWL術(shù)后患者隨機分為觀察組和對照組各194例，對照組采用常規(guī)健康教育，觀察組采用精準健康教育。隨訪3個月，比較2組的碎石成功率、1個月和3個月無石率，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組的1個月和3個月無石率均明顯高于對照組，差異分別有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而碎石成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿和發(fā)熱等發(fā)生率均低于對照組，差異分別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 精準健康教育能明顯提高泌尿系結(jié)石患者ESWL術(shù)后的“無石”水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效較佳，值得推廣。

精準健康教育；體外沖擊波碎石；泌尿系結(jié)石；治愈率

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作為一種非侵襲性的微創(chuàng)技術(shù)，在臨床廣泛應用已有30多年歷史，具有安全有效、痛苦小、療效確切等優(yōu)點[1]。2011年，著名基因組學家 MAYNARD Volson博士提出精準醫(yī)學理念，幾年來，這一理念的應用日益受到廣大醫(yī)務工作者的關注[2]。但目前對泌尿系結(jié)石行ESWL治療后體現(xiàn)精準健康教育的研究鮮有報道。我院采用前瞻性研究方法分析2014年7月至2015年6月泌尿系結(jié)石行ESWL治療后患者的臨床資料，探討行精準健康教育干預對ESWL術(shù)后患者療效及其應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取行ESWL治療后的泌尿系結(jié)石患者388例，男304例，女84例，年齡17～90歲，平均(45.38±8.21)歲。治療前均經(jīng)B超、KUB/IVU或CT檢查確定為泌尿系結(jié)石(單個或多個)，直徑0.6～2.4 cm。其中腎結(jié)石83例(腎盂、上中盞60例，下盞23例)，輸尿管結(jié)石300例(中上段202例，下段98例)，膀胱結(jié)石5例。將其隨機分為觀察組和對照組各194例，兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 應用JC- B型(液電式)碎石機完成，電壓4.5～9 kV，沖擊次數(shù)2 000～3 000次，平均2 400次，均為一人操作，B超定位并全程監(jiān)視。兩次碎石時間間隔不少于2周，同一部位碎石次數(shù)≤3次。對照組術(shù)后采用傳統(tǒng)健康教育，即只介紹碎石后一般注意事項等，但不針對個體做具體要求；觀察組術(shù)后采用精準健康教育(表1)。簽署ESWL治療同意書。術(shù)后互留聯(lián)系電話，1～2周復查KUB或/和超聲等檢查，隨訪3個月。

表1 ESWL術(shù)后精準健康教育主要內(nèi)容

項 目主要內(nèi)容飲水量及次數(shù)根據(jù)身體狀況告知術(shù)后飲水量及次數(shù)。一般推薦飲水2．5～3L/d以上，均分于全天，注意睡前、餐后及夜飲各1次，保持尿量2000mL以上；對腎絞痛發(fā)作者當天不宜加大飲水量。輔助用藥標明術(shù)后使用藥物的劑量、用法及不良反應等。急診ESWL及術(shù)后腎絞痛患者當天宜停服排石藥物，應使用抗生素。體位運動①術(shù)后視個體及排石進度限制運動1～2d；體位運動前應先飲水500～1000mL，10～15min后進行。②腎上中盞、腎盂及輸尿管結(jié)石術(shù)后取立位跳躍(如跳繩、蹦臺階等)，跳躍時須足跟先落地，輸尿管下段結(jié)石需健側(cè)單腳跳躍，中段結(jié)石需患側(cè)單腳跳躍[3]，持續(xù)15～30min/次，休息時宜健側(cè)臥位，2～6次/d；結(jié)石長徑>1．5cm，術(shù)后宜患側(cè)臥位2～3d。③腎下盞結(jié)石取頭低腳高位(如倒立或臀膝位，即身體冠狀面與床面呈45～60度)，輕拍患側(cè)腎區(qū)，持續(xù)10～30min/次，然后健側(cè)臥位30min，2～3次/d。④膀胱結(jié)石宜側(cè)臥位排尿，待結(jié)石大部分排出后改為站立位排尿。排石管理①觀察尿量、尿色，有無腎疼痛、血尿、發(fā)熱等發(fā)生，如出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛等需及時就診。②盡可能收集排出的結(jié)石做成分分析，便于提出預防建議。定期復查術(shù)后1～2周開始復診，至結(jié)石排凈。以3個月為限，少數(shù)需適當延長。

1.3 療效評定 術(shù)中B超觀察結(jié)石形態(tài)改變，如結(jié)石碎裂、移位、游動，或結(jié)石變?yōu)殚L條狀、粉末狀散開；術(shù)后復查B超或/和KUB顯示結(jié)石影像與術(shù)前比較有顯著變小或消失，則認為碎石成功。術(shù)后1～2周開始復查KUB或/和B超檢查顯示體內(nèi)無碎石顆粒則認為結(jié)石排凈(無石)。觀察術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿、發(fā)熱、輸尿管石街等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對兩組計數(shù)資料進行χ2檢驗、計量資料進行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 健康教育后，兩組患者ESWL術(shù)后療效比較見表2。

表2 兩組患者ESWL術(shù)后療效比較 [%(例)]

2.2 并發(fā)癥 健康教育后，兩組患者ESWL術(shù)后并發(fā)癥比較見表3。

表3 兩組患者ESWL術(shù)后并發(fā)癥比較 [%(例)]

3 討 論

ESWL可用于治療大部分泌尿系結(jié)石，其應用范圍已由上尿路結(jié)石擴大至全尿路結(jié)石，成為外科首選的治療方法[4]。ESWL術(shù)后的碎石顆粒，可通過增加飲水量、口服排石藥物來分別加強尿流沖刷力和輸尿管蠕動產(chǎn)生的推力，通過解痙藥物治療來減輕輸尿管管壁的阻力，通過加強跳躍運動使碎石間互相分離，并借助碎石自身的重力作用，最終順利排出體外[5]。ESWL術(shù)后的傳統(tǒng)健康教育的目的就是為了更有效地實現(xiàn)這一目標。但是多年來的臨床研究認為，其實際效果并不盡如人意[6-7]。

傳統(tǒng)的健康教育只是醫(yī)生隨機地、盲目地向患者灌輸ESWL有關健康知識的大致過程及無個體化要求的一般注意事項，而對患者的心理需求、病情變化以及有利于術(shù)后排石效果的個體化措施了解不全面、不連貫、不深入，不能做到及時、有效的“個性化”調(diào)整。因此，患者對ESWL的合理認知不足，甚至可能誤認為“碎石做過了，結(jié)石就沒了”。本研究表明，精準健康教育可以提升泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后持續(xù)排石治療的確定性和精準性，其基本內(nèi)涵是：充分理解ESWL術(shù)后患者心理需求，針對每位個體，根據(jù)結(jié)石本身及其所在尿路環(huán)境的特征，結(jié)合患者全身情況等綜合分析、精確評估，制定出在體位運動、排石自我管理和輔助用藥等措施的“個性化”指導。在本研究中，我們還恰當?shù)亟Y(jié)合了圖文宣教、書面教育及健康小冊子等多種手段，這點對改變因年齡和文化程度差異對ESWL的認知程度，提高治療依從性十分重要。結(jié)果顯示，隨訪3個月，在兩組碎石成功率相當(P>0.05)的情況下，觀察組術(shù)后1個月和3個月的無石率分別達到87.11%、93.81%，明顯高于對照組76.80%、79.38%，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，相比于國內(nèi)陳興發(fā)等[8]報道的15 467例泌尿系結(jié)石ESWL術(shù)后的總體無石率86.7%明顯升高。而觀察組術(shù)后腎絞痛、肉眼血尿和發(fā)熱的發(fā)生率均較對照組明顯降低(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管石街的發(fā)生率(≤0.52%)低于有關報道[5-6]，與楊凱等[1]的報道一致，可能與我們注重病例的合理選擇、常規(guī)低能量的沖擊以及一次只碎一個主要結(jié)石等有關。由此可見，精準健康教育，即實現(xiàn)個性化最佳排石治療方案指導，可以有效地提高ESWL術(shù)后無石率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，值得臨床運用和推廣。

在實施精準健康教育過程中，我們認為：①首要是診斷明確，這是執(zhí)行精準健康教育指導的前提條件。目前公認的隨訪手段是KUB或/和B超檢查。但臨床上不時碰到，患者由于經(jīng)濟原因，必要的檢查不愿意做，導致醫(yī)生決策有誤，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至未能及時得到處理而產(chǎn)生嚴重的后果[9]。應避免由于對碎石效果的判斷有誤而施以時間間隔過短或不必要的復震。有研究認為ESWL術(shù)后的個體排石差異很大，少數(shù)患者早期KUB復查結(jié)石影像往往無明顯改變，但仍有約1/3患者在ESWL術(shù)后3周，結(jié)石周圍組織水腫逐漸消退后，碎石顆粒才陸續(xù)排凈[7,10]。本研究要求復震間隔時間通常為2周以上(腎結(jié)石可延長至1月)，隨訪結(jié)果顯示，觀察組隨訪3個月時的無石率與隨訪1個月時的無石率比較有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.05,P<0.05), 同樣也佐證了以上觀點。②核心是“個性化”指導，這是實現(xiàn)精準健康教育有效性的重要保障。必須充分深化“精準”理念，健康教育的內(nèi)容才更豐富。如體位運動，不同部位的結(jié)石對體位運動的方式有所不同，尤其對于下盞結(jié)石的意義更加重大，必須細化到不同的每一個體，與患者充分溝通，必要時示范引導，確定每個患者理解和掌握。③重點是防范“知而不行”，這是落實精準健康教育到位的關鍵環(huán)節(jié)。有些患者對ESWL術(shù)后的健康教育重視不夠，嘮叨工作太忙，或者嫌棄醫(yī)生告知的太麻煩，認為“結(jié)石碎過了，就沒事了”，院外沒有履行醫(yī)生制定的精準健康教育指導。所以，需要醫(yī)生在隨訪期間多次電話詢問和交流，復診時反復強調(diào)，不斷強化患者的主觀能動性。有些患者需要其家屬的鼓勵和督促，這點也顯得非常重要。

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(編輯 王 瑋)

Application of precise health education in patients after ESWL

ZHANG Zong-wu, LU Xiao-yun

(Department of Urology, Anhui No.2 Provincial People’s Hospital, Hefei 230011, China)

Objective To explore the curative effect and application of precise health education in patients with urinary calculi after extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL). Methods A total of 388 patients after ESWL were randomly divided into the observation group and control group. The control group received guidance of conventional health education, while the observation group precise health education. After 3-month of follow-up, the curative rate, 1-month stone-free rate, 3-month stone-free rate, and incidence of complications were compared between the two groups. Results The 1-month and 3-month stone-free rate in the observation group were higher than those in the control group, and the difference was significant(P<0.01), but there was no significant difference between the curative rate(P>0.05). The observation group had lower incidence of renal colic, hematuria and high fever, and the difference was statistically differencant(P<0.05). Conclusions Precise health education is helpful to increase the stone-free rate after ESWL, reduce the incidence of complications, and improve the clinical efficacy, thus it is worthy of popularization.

precise health education; extracorporeal shock wave lithotripsy; urinary calculi; curative rate

2016-01-24

2016-03-10

章宗武(1963-)，男(漢族)，醫(yī)學碩士，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石及男科學.E-mail:zwuzhang@163.com.

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.012