唐蕾，李勤

(遵義醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)，貴州　遵義　563000)

住院患者高血糖管理的研究進(jìn)展

唐蕾，李勤

(遵義醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌專業(yè)，貴州遵義563000)

住院患者高血糖與較高的死亡率及不良預(yù)后息息相關(guān)，如果能在住院期間對(duì)患者的高血糖多加關(guān)注并給予恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)治療，可以在一定程度上改善高血糖住院患者的預(yù)后。本文對(duì)住院患者高血糖管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

住院患者;高血糖;糖尿病;血糖管理

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.018．htm l

目前糖尿病(diabetesmellitus，DM)是繼腫瘤及心腦血管疾病之后又一嚴(yán)重威脅人們健康的疾病，伴隨著迅速增加的糖尿病患病率，住院患者中糖尿病及高血糖的比例也日益攀升。美國(guó)的糖尿病患者占總住院患者的12%～25%，我國(guó)約為15.1%［1］。早在4年前公布的一項(xiàng)美國(guó)最大規(guī)模住院患者血糖控制情況調(diào)查報(bào)告顯示:住院患者高血糖的發(fā)生率在重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)為32.2%，非ICU為32%［2］。國(guó)內(nèi)成人內(nèi)科ICU住院患者的高血糖發(fā)生率為26.3%［3］。住院患者高血糖已經(jīng)越來(lái)越被廣大學(xué)者關(guān)注。本文主要從院內(nèi)高血糖的定義、發(fā)生機(jī)理以及住院患者高血糖的不良預(yù)后、控制現(xiàn)狀、控制難度大的原因、如何應(yīng)對(duì)院內(nèi)高血糖等方面進(jìn)行闡述。

1　院內(nèi)高血糖定義

目前各個(gè)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)住院患者高血糖的定義已達(dá)成共識(shí)。美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)［4］、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)［5］以及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)［6］等一致將住院期間任一時(shí)間點(diǎn)的血漿葡萄糖＞7.8 mmol/L作為住院患者高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2　發(fā)生高血糖的機(jī)理

在正常情況下，維持血糖的平衡需要神經(jīng)、激素以及肝臟的自身調(diào)節(jié)作用，升血糖和降血糖機(jī)理之間的相互作用使血漿葡萄糖維持在一定范圍之內(nèi)，這是維持機(jī)體正常代謝所必須的。血糖水平的高低取決于血液中葡萄糖增加的速率和組織攝取的速率，在正常機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)理下，二者是動(dòng)態(tài)平衡的，一旦平衡被打亂，即可造成血糖異常［7］，如果升血糖機(jī)理占了優(yōu)勢(shì)，即可發(fā)生高血糖。住院患者的高血糖包括糖尿病性高血糖和非糖尿病性高血糖。

2.1糖尿病性高血糖指由于糖尿病疾病本身所引起的高血糖，即在胰島素的相對(duì)或絕對(duì)缺乏、胰島素抵抗的基礎(chǔ)上，糖原分解增多、糖異生作用增強(qiáng)、肝糖生成增多等因素共同作用所導(dǎo)致的高血糖。

2.2非糖尿病性高血糖主要指應(yīng)激性高血糖、藥物性高血糖、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的高血糖、急性胰腺炎引起的一過(guò)性高血糖等［8］。

2.2.1應(yīng)激性高血糖產(chǎn)生機(jī)理為應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體一方面通過(guò)興奮下丘腦－垂體－腎上腺軸，使糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等升糖激素分泌增多，另一方面通過(guò)降低胰島素與其受體的親和力，使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，從而明顯增加糖的生成速率［9－11］。

2.2.2藥物性高血糖發(fā)生機(jī)理不盡相同，能引起血糖升高的藥物有糖皮質(zhì)激素、精神類藥物、利尿劑、兒茶酚胺類等。其中，糖皮質(zhì)激素是這些藥物當(dāng)中對(duì)血糖影響最大的，它除了通過(guò)促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解、抑制其合成來(lái)加強(qiáng)葡萄糖異生過(guò)程之外，同時(shí)還有拮抗胰島素的作用，通過(guò)抑制胰島素與其受體的結(jié)合，從而減少外周葡萄糖的利用，結(jié)果使血糖升高［12］。

2.2.3能夠引起血糖升高的內(nèi)分泌疾病主要包括庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。這些疾病升高血糖的機(jī)理分別是糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等升糖激素的分泌增多，從而導(dǎo)致血糖異常升高。

2.2.4急性胰腺炎致糖代謝異常的機(jī)理與胰腺急性炎癥反應(yīng)時(shí)胰島細(xì)胞受損、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及胰高血糖素過(guò)度釋放均有關(guān)系［12］。

3　住院患者高血糖的不良預(yù)后

不管是糖尿病還是非糖尿病所致高血糖，住院期間伴發(fā)高血糖已經(jīng)被證實(shí)與較高的死亡率和不良預(yù)后息息相關(guān)［13－14］。機(jī)體在高血糖狀態(tài)下，分解代謝加快所致負(fù)氮平衡、傷口愈合減緩、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞以及感染風(fēng)險(xiǎn)增高等均是引起不良預(yù)后的主要原因。早在1998年，Levetan等［15，13］的研究結(jié)果就顯示平均血糖水平在8.9～9.9 mmol/L的住院患者比平均血糖為4.9～5.5 mmol/L的患者死亡率要高3倍。接著，Garber等［16］的研究表明高血糖通過(guò)促進(jìn)血栓形成、延遲傷口愈合，從而增加院內(nèi)感染、敗血癥以及移植術(shù)后的急性排斥反應(yīng)，隨即增加并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.1院內(nèi)高血糖增加腦卒中死亡率Kumar等［17］的研究結(jié)果表明，腦卒中患者入院時(shí)的高血糖是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子;而王寧等［18］經(jīng)趨勢(shì)檢驗(yàn)分析，伴隨入院血糖水平的升高，腦卒中患者住院期間發(fā)生死亡以及不良預(yù)后的危險(xiǎn)性有所增加。這與Capes等［19］所進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)述和Meta分析結(jié)果類似。

3.2院內(nèi)高血糖影響心血管疾病預(yù)后一項(xiàng)探討非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖與心血管疾病不良預(yù)后的研究顯示，入院時(shí)血糖水平在6.1～8.0 mmol/L之間的急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比血糖正常組高3.9倍，血糖水平在8.0～10.0 mmol/L之間的急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭、心源性休克等的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增加［20］。李峰等［21］的研究亦顯示住院期間血糖水平與左心衰竭、心源性死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性呈顯著相關(guān)，這種相關(guān)性對(duì)于糖尿病患者和非糖尿病患者均是如此，血糖水平以及血糖異常的發(fā)生率與急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)，高血糖已證實(shí)為急性冠脈綜合征患者獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

4　控制住院患者高血糖改善預(yù)后

研究表明，只要在住院期間對(duì)患者的高血糖多加關(guān)注并給予恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)治療，就可以在一定程度改善高血糖住院患者的預(yù)后。對(duì)于住院高血糖患者，不同血糖監(jiān)測(cè)頻次影響著患者住院時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)療花費(fèi)及血糖控制。徐建祥等［22］將住院2型糖尿病(T2DM)患者分為5點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組和7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組，比較2組患者住院時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)療花費(fèi)多少及血糖控制情況方面的不同。結(jié)果，7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組患者較5點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組住院時(shí)間明顯縮短，總住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用明顯降低;在血糖控制方面，7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組較5點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)組可以更有效地控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，減少血糖波動(dòng)。

研究表明，對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)室中住院時(shí)間超過(guò)5 d的患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖管理可以將死亡率由傳統(tǒng)治療的20.2%降低至10.6%，同時(shí)強(qiáng)化血糖管理使全體住院患者的死亡率下降了34%［23］;同樣，將血糖控制在6.0～8.0 mmol/L的危重癥患者比起血糖范圍在10～11.1 mmol/L的危重癥患者，在住院時(shí)間長(zhǎng)短、呼吸機(jī)使用時(shí)間、院內(nèi)感染及死亡率等方面明顯減少［24］。潘英彩［25］的研究亦證明了這點(diǎn)。

此外，血糖控制狀況亦影響著孕婦及胎兒的預(yù)后，王立敏［26］的研究證實(shí)了這點(diǎn)。他將妊娠期糖尿病患者按照血糖控制情況分為控制滿意的A組和控制不滿意的B組，分別將其與妊娠期正常婦女的C組進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，A組只有妊高征的發(fā)病率高于C組，而B(niǎo)組產(chǎn)褥期并發(fā)癥如羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等均高于C組，而且B組圍生兒并發(fā)癥(如早產(chǎn)、窒息、血糖低、巨大兒等)亦高于C組。

5　住院患者高血糖管理現(xiàn)狀

住院期間的高血糖廣泛存在，然而眾多研究結(jié)果表明，目前住院患者的血糖管理情況并不理想。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)24個(gè)州37家醫(yī)院1 718例使用胰島素治療的住院患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［27］，連續(xù)2 d晨間(4點(diǎn)至8點(diǎn))血糖值≥10 mmol/L的患者比例達(dá)到50%，連續(xù)3 d血糖值≥10 mmol/L的患者比例達(dá)到10%。胡耀敏等［3］在一項(xiàng)對(duì)2 631例內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者的臨床資料進(jìn)行的回顧性研究顯示，住院高血糖患者中無(wú)糖尿病史的那部分患者中，有大部分的患者在住院期間未接受任何降糖治療。

6　控制住院患者高血糖難度大

在實(shí)際工作中，住院患者血糖控制面臨很多挑戰(zhàn)。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的缺乏是血糖管理面臨的首要問(wèn)題，而對(duì)血糖的關(guān)注度低是住院患者血糖控制的最大障礙。多數(shù)住院高血糖患者入院原因并非糖尿病或其并發(fā)癥，控制血糖不是治療的首要目的，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法將注意力集中到血糖問(wèn)題上。一項(xiàng)對(duì)105例心胸外科ICU病房糖尿病患者的調(diào)查［28］說(shuō)明了此點(diǎn);一項(xiàng)針對(duì)非內(nèi)分泌專科住院患者2 020例糖代謝狀況的調(diào)查研究表明［29］，該院非內(nèi)分泌科空腹血糖受損的檢出率高達(dá)40.8%，而血糖監(jiān)測(cè)率、餐后2 h及糖化血紅蛋白的檢測(cè)率遠(yuǎn)低于此，導(dǎo)致糖代謝異常的漏診，同樣說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)高血糖的關(guān)注度不夠。此外，對(duì)治療方案的認(rèn)知不足、患者病程長(zhǎng)短的不可預(yù)測(cè)性、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、不明確如何調(diào)整胰島素劑量以及患者飲食和進(jìn)餐時(shí)間的不可預(yù)測(cè)性等均是住院患者高血糖控制的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［30］。當(dāng)然，住院高血糖患者本身病情復(fù)雜也是血糖控制的難點(diǎn)。首先，肝腎等臟器功能的異常對(duì)降糖藥的使用有一定限制;再者，住院期間一些特殊用藥可能影響血糖代謝，如類固醇、奧曲肽等，改變這些藥物的劑量時(shí)應(yīng)同時(shí)需要調(diào)整血糖治療方案;最后，就連患者在住院期間經(jīng)歷身體與心理上的不適和壓力、飲食量和結(jié)構(gòu)可能因病發(fā)生變化等，都能成為血糖代謝異常的誘因，而血糖異常又反過(guò)來(lái)影響原發(fā)病的治療效果［31，14］。

7　如何應(yīng)對(duì)住院患者高血糖

建立住院患者綜合血糖管理系統(tǒng)，規(guī)范化監(jiān)測(cè)、控制高血糖迫在眉睫。雖然許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)意識(shí)到住院患者高血糖管理的必要性，但實(shí)施起來(lái)仍感困難重重。早在2004年，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(The Endocrine Society，ES)和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于住院患者糖尿病及代謝管理的建議［16］。同年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(The American Diabetes Association，ADA)發(fā)表了類似的指南［31］，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將住院患者高血糖管理系統(tǒng)化。到2012年，ES、ADA等多個(gè)機(jī)構(gòu)就非急診住院患者高血糖的管理取得共識(shí):首先提出了院內(nèi)高血糖的控制目標(biāo)，接著分別從醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥物治療、低血糖的識(shí)別與處理等方面具體闡述了院內(nèi)高血糖管理工作的實(shí)施建議。值得一提的是，該指南最后強(qiáng)調(diào)了院內(nèi)高血糖控制計(jì)劃的推行需要醫(yī)院管理方的支持，提供政策導(dǎo)向，建立專門(mén)的管理系統(tǒng)，致力于改進(jìn)院內(nèi)高血糖患者的血糖管理工作，該管理系統(tǒng)應(yīng)包括提供精準(zhǔn)的床旁血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備、收集床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、記錄藥物及胰島素使用情況的相關(guān)信息以及確保醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的正確評(píng)估。

由于國(guó)外與我國(guó)住院患者情況不甚一致，如由于各種原因，我國(guó)住院患者病情輕者比例較高，甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療，住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多等，因此患者病情差異很大。到2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)也發(fā)表了關(guān)于中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)的建議［32］，明確指出血糖管理應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，即:根據(jù)不同病情不同年齡患者將血糖控制目標(biāo)進(jìn)行分層，對(duì)于新診斷、病程不長(zhǎng)、尚無(wú)并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)疾病的年輕高血糖患者，在患者依從性佳、醫(yī)療條件允許的前提下應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo);對(duì)于那些已有心腦血管病患者或心腦血管病高危人群、低血糖高危人群、危重癥患者以及肝腎功能不全等特殊人群，則應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)安全降糖是前提，在降糖與低血糖二者之間如何平衡，實(shí)現(xiàn)既安全、平穩(wěn)又有效的血糖控制策略，以期最大限度地獲得血糖控制帶來(lái)的益處及盡可能減少低血糖帶來(lái)的害處，是臨床實(shí)踐中的一大難題。該指南只提出了院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)的建議，而更詳細(xì)的血糖管理的實(shí)施尚未涉及。其實(shí)在此之前，國(guó)內(nèi)梁穎等［1］針對(duì)院內(nèi)非重癥高血糖患者的血糖管理提出建議，與國(guó)外的非急診住院患者高血糖的管理共識(shí)有諸多類似之處，即從院內(nèi)高血糖控制目標(biāo)、藥物治療、低血糖風(fēng)險(xiǎn)與防范等方面闡述血糖管理的實(shí)施，但未提到相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備、記錄相關(guān)血糖數(shù)據(jù)信息等醫(yī)院管理方應(yīng)當(dāng)提供的支持。之后母義明［33］提出的住院患者的一體化血糖管理方案彌補(bǔ)了這一點(diǎn)，明確指出院內(nèi)高血糖管理工作推廣及實(shí)施需要院方及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金及政策支持，人員、設(shè)備和其他物資是保證這個(gè)管理體系能夠正常運(yùn)作的基礎(chǔ)。

8　展望

在未來(lái)的工作中，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)高血糖的重視是規(guī)范院內(nèi)高血糖診治的第一步。在此基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)一的方法收集和分析床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及胰島素使用信息，提供高精度床旁血糖檢測(cè)儀器，并不斷對(duì)醫(yī)務(wù)人員能力進(jìn)行評(píng)估，建立針對(duì)不同的疾病、醫(yī)療環(huán)境的院內(nèi)血糖綜合管理系統(tǒng)，以期最大程度地發(fā)現(xiàn)高血糖患者并給予及時(shí)的干預(yù)，逐漸減少高血糖對(duì)住院患者的威脅。

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.002

成都大學(xué)青年基金(編號(hào)2014XJZ24)

李勤，1018783527@qq．com

2015－05－26)