王艷，權(quán)毅

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，四川　瀘州　646000)

·論著與研究·

MRI在乳腺癌新輔助化療中的應(yīng)用

王艷，權(quán)毅

(四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，四川瀘州646000)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在被用來(lái)評(píng)價(jià)新輔助化療療效、檢測(cè)殘留病灶指導(dǎo)保乳手術(shù)、預(yù)測(cè)患者預(yù)后等方面起到了很好的作用，其在乳腺癌診治中的應(yīng)用價(jià)值日益受到關(guān)注?，F(xiàn)就MRI在乳腺癌新輔助化療中應(yīng)用進(jìn)行綜述。

乳腺癌;MRI;新輔助化療;保乳手術(shù);病理

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1702.024．htm l

乳腺癌在我國(guó)占女性全身各種惡性腫瘤的7%～10%，近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］。乳腺癌的早期診治非常重要，其對(duì)患者預(yù)后有明顯影響。無(wú)論是評(píng)估乳腺癌新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)早期反應(yīng)性還是確定新輔助化療后保乳手術(shù)切除范圍，乳腺M(fèi)RI都具有非常重要的意義。特別是對(duì)于新輔助化療患者，如能早期發(fā)現(xiàn)耐藥，則可以避免長(zhǎng)時(shí)間毒性藥物的損害。MRI可以清楚地顯示病變的形狀、邊界及其與周?chē)M織的關(guān)系［2］，比乳房X線片和乳腺彩超都更精確，是新輔助化療后檢測(cè)殘留病灶的首選檢查［3］?，F(xiàn)就MRI在乳腺癌新輔助化療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1　乳腺M(fèi)RI預(yù)測(cè)NAC療效及化療敏感性

1.1預(yù)測(cè)化療療效新輔助化療后腫瘤出現(xiàn)壞死及不同程度纖維化，腫瘤大小不能成為評(píng)估化療療效的可靠依據(jù)。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE－MRI)通過(guò)綜合病灶的形態(tài)學(xué)和動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，提供腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化信息，觀察腫瘤治療的反應(yīng)，是評(píng)估乳腺癌新輔助化療后殘留病灶大小及完全病理緩解最為可靠的檢查手段［4］。DCE－MRI通過(guò)對(duì)IS(早期強(qiáng)化率)、Ve(細(xì)胞外血管外間隙容積)、Ktrans(容量轉(zhuǎn)移常數(shù))、Kep(速率常數(shù))等的監(jiān)測(cè)，在腫瘤體積縮小之前，根據(jù)上述指標(biāo)在NAC前后的變化，預(yù)測(cè)NAC的療效。Prevos等［5］通過(guò)對(duì)9項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示，在NAC前，應(yīng)用MRI對(duì)乳腺病變進(jìn)行檢測(cè)，上述參數(shù)在化療有效組和無(wú)效組中有顯著性差異。汪曉紅等［6］對(duì)43例乳腺癌患者進(jìn)行研究，在化療前、化療1周期后分別行DCE－MRI檢查，發(fā)現(xiàn)在化療前，有效組和無(wú)效組的IS有明顯差異;化療1周期后，有效組的IS明顯降低，而無(wú)效組無(wú)明顯變化。NAC會(huì)導(dǎo)致腫瘤血管的損傷，瘤體縮小，乳腺M(fèi)RI通過(guò)評(píng)判血管的減少，先于腫瘤體積的變化評(píng)估藥物治療的反應(yīng)。Bazelaire等［7］證實(shí)在新輔助化療后無(wú)效組、部分緩解組、完全緩解組的Ve、Ktrans變化非常顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DCE－MRI亦可以在化療前通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的測(cè)定，衡量腫瘤的惡性程度，預(yù)測(cè)患者的無(wú)病生存(disease－free survival，DFS)及總體生存(overall survival，OS)時(shí)間。

1.2預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療的敏感性彌散加權(quán)核磁共振(diffusion weighted imaging MRI，DW－MRI)是以圖像來(lái)顯示分子微觀運(yùn)動(dòng)的檢查技術(shù)，在彌散加權(quán)時(shí)，水分子的布朗運(yùn)動(dòng)可以用磁共振測(cè)定定量表達(dá)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)評(píng)估。腫瘤組織因細(xì)胞密度高，水分子的運(yùn)動(dòng)受限，新輔助化療后細(xì)胞的凋亡使組織細(xì)胞密度降低，ADC值增加，這可以作為在腫瘤體積縮小前觀察腫瘤早期反應(yīng)性的標(biāo)志［8］。Li等［9］通過(guò)對(duì)32例分別接受2～4周期NAC的局部晚期乳腺癌患者進(jìn)行研究，在化療前1周、第1周期化療結(jié)束后進(jìn)行DW－MRI檢查，發(fā)現(xiàn)完全緩解組和部分緩解組ADC值顯著增加。化療前ADC值與化療后腫瘤體積的變化呈負(fù)相關(guān)，化療前后ADC值的變化和腫瘤體積的變化呈正相關(guān)。Sharma等［10］對(duì)腫瘤在第1周期新輔助化療后其體積的變化和ADC值的變化相比較發(fā)現(xiàn)ADC值的變化更顯著。ADC值的變化可作為在化療后腫瘤體積縮小前評(píng)估化療療效的有效指標(biāo)，更是獲得完全病理緩解的獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Park等［11］研究發(fā)現(xiàn)在3～6周期NAC后，病理完全緩解的患者ADC值增加了54.9%，敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)70.4%。

2　乳腺M(fèi)RI檢測(cè)殘留病灶指導(dǎo)保乳手術(shù)

近年來(lái)，保乳手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，不僅包括早期乳腺癌，還包括在新輔助化療后呈同心圓退縮的患者。保乳手術(shù)要求盡量保留乳房外觀，切除過(guò)多健康組織會(huì)削弱美容效果，而不完整的腫瘤切除則會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺X線片和臨床檢查能發(fā)現(xiàn)90%以上的單發(fā)的乳腺癌，但在對(duì)進(jìn)行乳房切除后的標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片，有21%～63%的患者被證實(shí)為多灶性或多中心性病灶［12］，若對(duì)此患者行保乳手術(shù)，則有腫瘤殘留的可能，增加乳腺癌復(fù)發(fā)率。乳腺M(fèi)RI能更準(zhǔn)確顯示腫塊大小、腫瘤浸潤(rùn)范圍，有助于降低乳腺癌保乳術(shù)中的切緣陽(yáng)性率。Houssami等［13］在一項(xiàng)薈萃分析中證實(shí)乳腺M(fèi)RI檢查對(duì)多發(fā)性和多中心病灶非常敏感。此項(xiàng)研究包括2 610個(gè)乳腺癌患者，他們除進(jìn)行常規(guī)的檢查外還接受乳腺M(fèi)RI檢查，發(fā)現(xiàn):16%的患者存在額外病變，導(dǎo)致8.1%的患者手術(shù)方式由局部廣泛切除變成單側(cè)乳房切除術(shù);11.3%的患者因被檢出多發(fā)病灶或多中心病灶使其接受更廣泛的局部切除。Plana等［14］從50項(xiàng)包含10 811女性患者的研究中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似結(jié)果。

在新輔助化療后顯示殘留病灶的邊界上乳腺M(fèi)RI優(yōu)于傳統(tǒng)的檢測(cè)方法，這對(duì)于保乳手術(shù)有極大的指導(dǎo)意義。Straver等［15］認(rèn)為，乳腺M(fèi)RI可以指導(dǎo)新輔助化療后的保乳手術(shù)，保乳手術(shù)切緣安全的準(zhǔn)確度達(dá)76%。新輔助化療后腫瘤的退縮模式目前有2種說(shuō)法:一種是同心圓的向心性退縮，一種是蜂窩狀散在退縮。若腫瘤為后一種退縮模式，盡管手術(shù)中檢測(cè)出切緣陰性，但仍有癌殘留可能。乳腺M(fèi)RI檢查可多參數(shù)、多序列、多方位成像，特別適用于乳腺癌患者手術(shù)前的評(píng)估，特別是準(zhǔn)備保乳手術(shù)的患者的術(shù)前評(píng)估［16］。周娟等［17］研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在乳腺癌新輔助化療后腫瘤殘余的敏感性為97%，特異性為75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到93%，陰性預(yù)測(cè)值為86%，準(zhǔn)確性可達(dá)到92%。綜上所述，在新輔助化療前后進(jìn)行MRI檢查非常必要，對(duì)于想要保乳的患者，意義更大。

3　乳腺M(fèi)RI與病理檢查一致性

乳腺癌手術(shù)后病理檢查是判斷化療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。與乳腺X線片診斷結(jié)果相比，乳腺M(fèi)RI與術(shù)后病理檢查具有高度一致性。陳文清等［18］對(duì)95例乳腺癌研究發(fā)現(xiàn)乳腺X線片及乳腺M(fèi)RI的診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷符合率分別為55.90%、83.82%。Chen等［19］運(yùn)用乳腺M(fèi)RI觀察35例新輔助化療后病理完全緩解的患者，MRI的準(zhǔn)確率達(dá)到74%，MRI測(cè)量的腫瘤大小與病理評(píng)判腫瘤大小的相關(guān)系數(shù)是0.93。Akazawa等［20］應(yīng)用乳腺M(fèi)RI、乳腺彩超及測(cè)徑器評(píng)估38例乳腺癌新輔助化療后殘留腫瘤范圍并與病理殘留腫瘤范圍進(jìn)行三維重建對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MRI檢測(cè)出的殘留腫瘤與病理三維重建的相關(guān)性最高。

總之，DCE－MRI具有更高的空間分辨率和良好的組織對(duì)比，可以作為新輔助化療后預(yù)測(cè)殘留病灶最可靠的指標(biāo)。DWI－MRI是由于細(xì)胞膜的改變和細(xì)胞的凋亡，可以提供新輔助化療后的早期反應(yīng)性。磁共振功能成像對(duì)乳腺癌患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療有著極其重要的作用［21］。

4　不足和展望

雖然乳腺M(fèi)RI在預(yù)測(cè)新輔助化療療效及檢測(cè)新輔助化療后殘留病灶上比常規(guī)的乳腺X線片都更敏感，但是它也存在假陽(yáng)性率;另一方面，乳腺M(fèi)RI價(jià)格昂貴，這也限制了它在臨床的應(yīng)用。目前，還沒(méi)有證據(jù)證明它可以降低乳腺癌患者的死亡率，它對(duì)乳腺癌患者總體生存率的影響也是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。這些都需要更多的臨床資料證明其在臨床中的應(yīng)用。

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.009

權(quán)毅，675994679@qq．com

2015－05－02)