陳 位，宋肖舟，趙嘉懿

紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療Tossy III型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果觀察

陳 位，宋肖舟，趙嘉懿

目的 探討紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療TossyIII型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 對10例TossyIII型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療，觀察其療效。結(jié)果 10例患者術(shù)后切口均I期愈合，均獲得隨訪，隨訪時間14～36個月；末次隨訪時按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后功能，優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率100%，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，疼痛有明顯緩解。結(jié)論 紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療TossyIII型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有復(fù)位固定滿意、手術(shù)創(chuàng)傷小、無需二次手術(shù)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的特點，值得推廣。

肩鎖關(guān)節(jié)；陳舊性脫位；外科治療

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床較常見的損傷之一，對于TossyIII型的陳舊性脫位，一般伴有肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需手術(shù)行韌帶重建及內(nèi)固定術(shù)。近年來，浙江省舟山醫(yī)院采用紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療Tossy III型的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月至2012年7月浙江省舟山醫(yī)院收治的TossyIII型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)患者10例，其中男6例，女4例；年齡25～56歲，中位年齡35歲。損傷原因為車禍傷7例，摔傷3例。患者均有肩部疼痛，影響睡眠或工作，或伴不同的功能障礙，影響生活。X線檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨遠(yuǎn)端上移。受傷至手術(shù)時間為3～12個月。

1.2 方法 采用全身麻醉，患者取仰臥位，左肩墊高，左肩常規(guī)消毒、鋪巾，取左肩上方弧形切口約14 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞、增生，周邊組織瘢痕形成，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂；分離暴露喙肩韌帶，予肩峰端切斷該韌帶，在喙鎖韌帶鎖骨端止點處向下分離，打斷部分胸大??；顯露喙突，骨剝剝離周圍組織，特制導(dǎo)向器導(dǎo)引下經(jīng)鎖骨至喙突打通骨道，導(dǎo)向?qū)Ыz穿過骨道。導(dǎo)引Endobutton鋼板通過骨道，固定在喙突位置，鎖骨端再安裝一塊Endobutton鋼板，中間特制線連接，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，打結(jié)固定。予復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，同時予錨釘固定在鎖骨遠(yuǎn)端重建肩鎖韌帶止點，縫線編織縫合斷裂肩鎖韌帶及轉(zhuǎn)位的喙肩韌帶，重建加強喙鎖韌帶。術(shù)中攝片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，被動活動左肩關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；沖洗創(chuàng)口，關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合。加壓包扎。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后懸吊1周即行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，無需外固定。

2 結(jié)果

本組患者切口均I期愈合，無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。10例患者均獲得隨訪，隨訪時間14～36個月，平均20個月。復(fù)查X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)位置良好，無脫位。末次隨訪時按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后功能，本組優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率100%，肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，疼痛有明顯緩解。

3 討論

外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位按Tossy將其分為Ⅰ～III型，對于陳舊性III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖韌帶完全撕裂且喙鎖韌帶也同時斷裂，或局部攣縮瘢痕粘連，甚至吸收，無直接縫合修復(fù)的可能，肩鎖關(guān)節(jié)水平方向及垂直方向均不穩(wěn)定，因此需要手術(shù)修補或重建喙鎖韌帶才能恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的持續(xù)穩(wěn)定性[1]。相關(guān)的臨床試驗也已證實，喙鎖韌帶對維持肩鎖關(guān)節(jié)的完整性及其重要。也有相關(guān)的文獻報道，行單純的內(nèi)固定，拆除后容易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛，后期仍需手術(shù)治療。

臨床上喙鎖韌帶重建方法較多，如用掌長腱、闊筋膜替代喙鎖韌帶，聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱反轉(zhuǎn)移位重建，肱二頭肌短頭肌腱替代喙鎖韌帶等。以上2種方法手術(shù)創(chuàng)傷較大，取材有限，操作復(fù)雜，而且復(fù)位后力量往往有限，術(shù)后不能早期功能鍛煉，導(dǎo)致肩周圍肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)功能受限。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Werver-Dunn技術(shù)，是指對鎖骨遠(yuǎn)端切除、喙肩韌帶轉(zhuǎn)移固定于遠(yuǎn)端鎖骨殘端[2-3]。這種方法再造了一個靜態(tài)的喙鎖韌帶，但在韌帶與骨骼愈合期間未對復(fù)位的鎖骨位置提供內(nèi)固定，重建韌帶承受了較大張力，致使復(fù)位位置發(fā)生松動。也有相關(guān)的文獻報道該方法重建喙鎖韌帶后失敗率達(dá)28%[4]。筆者對該技術(shù)進行了改進，通過帶線錨釘編織縫合，加強其愈合的可靠性，同時使用紐扣鋼板來固定鎖骨及喙突，兩端紐扣鋼板固定，對抗肩鎖關(guān)節(jié)的分離應(yīng)力，達(dá)到動力穩(wěn)定，將分離應(yīng)力轉(zhuǎn)換成壓應(yīng)力，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡[5]，較目前常用的克氏針、鎖骨鉤鋼板或螺釘固定，具有以下優(yōu)勢：（1）紐扣鋼板內(nèi)固定符合生物力學(xué)機制，實現(xiàn)了對斜方韌帶和椎狀韌帶的重建，可以達(dá)到動力的穩(wěn)定，達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)做為微動關(guān)節(jié)的理想狀態(tài)；（2）紐扣鋼板內(nèi)固定牢固可靠，帶絆紐扣鋼板的環(huán)形絆其強度和剛度超過人體韌帶強度和剛度的40%；（3）該手術(shù)不影響肩峰下間隙，術(shù)后基本不會出現(xiàn)肩峰下撞擊樣疼痛，肩關(guān)節(jié)活動明顯障礙，難以上舉等并發(fā)癥，有利于術(shù)后早期功能鍛煉；（4）該紐扣鋼板為鈦合金，生物相容性好，無毒，無降解，可在體內(nèi)長期存留，無需二次手術(shù)取出，不妨礙以后MRI檢查，總體費用接近鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)[6-7]。

在臨床上，紐扣鋼板技術(shù)如操作不當(dāng)，可能會出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥：（1）喙突骨折：喙突鉆孔時，鉆頭位于喙突上表面的忠言，操作要輕柔；（2）臂叢神經(jīng)及腋動脈損傷：術(shù)中最好用刮匙或骨膜剝離器放置于喙突下方；（3）喙突下紐扣鋼板滑脫：避免鉆孔擴大，同時紐扣鋼板需徹底翻轉(zhuǎn)[8]。

綜上所述，紐扣鋼板聯(lián)合改良Weaver-Dunn技術(shù)治療Tossy III型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有復(fù)位固定良好、操作方便、韌帶重建牢固、術(shù)后能早期功能鍛煉及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的特點，值得推廣。

[1]王復(fù)超,趙延清.雙Endobutton帶袢鋼板治療陳舊性TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國矯形外科雜志,2012,20(10):958-959.

[2]Duindam N, Kuiper JWP, Hoozemans MJM, et al. Comparison between open and arthroscopic procedures for lateral clavicle resection[J]. Int Orthop,2014, 38(4):783-789.

[3]Beaver AB, Parks BG, Hinton RY. Biomechanical analysis of distal clavicle excision with acromio clavicular joint reconstruction[J].AmJ Sports Med,2013,41(7):1684-1688

[4]朱建煒,劉璠,張建華等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性III度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(2):3105-3110.

[5]朱讓騰,應(yīng)有榮,高福明,等.帶袢紐扣鋼板治療TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究[J].中國骨傷,2009,22(9):653-654.

[6]魯建作,傅家興,王大風(fēng).帶袢紐扣鋼板治療NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13 (12):1376-1377.

[7]崔晏君,李楠.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[J].中醫(yī)正骨,2012,24(3):36-39.

[8]許福生,李恒毅,劉方剛,等.三重帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較[J].中國矯形外科雜志, 2012,24(8):700-703.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.009

R687.3

A

1671-0800(2016)06-0720-02

2015-04-09

（本文編輯：鐘美春）

316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

陳位，Email:cw20100908@163.com