柯宗興

全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展

柯宗興

介紹了麻醉后寒戰(zhàn)的定義，從麻醉、外界環(huán)境、致熱源、患者自身因素、疼痛等幾個(gè)方面分析了與麻醉后寒戰(zhàn)相關(guān)的因素，簡(jiǎn)述麻醉后寒戰(zhàn)對(duì)機(jī)體術(shù)后傷口恢復(fù)、心理感受以及心肺功能尤其是危重患者的心肺功能所造成的不良影響，從藥物治療和物理治療兩方面闡述目前麻醉后寒戰(zhàn)的主要治療手段，分析了中樞興奮藥、阿片類藥物、α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑、曲馬多以及其他藥物治療麻醉后寒戰(zhàn)的原理，并回顧近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)這些藥物的應(yīng)用情況，同時(shí)也指出了預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的相關(guān)措施，提出應(yīng)在充分做好麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，結(jié)合物理治療和合理的藥物治療，能最大限度預(yù)防和控制全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

全身麻醉; 寒戰(zhàn)

隨著新的強(qiáng)效、短效靜脈麻醉藥的開發(fā)、呼吸機(jī)的改機(jī)以及全麻技術(shù)的日趨成熟，全身麻醉在手術(shù)麻醉中所占比重日漸增加，盡管如此，我們?nèi)匀徊荒芡耆苊饴樽聿l(fā)癥的發(fā)生，麻醉后寒戰(zhàn)就是全身麻醉后常見并發(fā)癥之一。

1 麻醉后寒戰(zhàn)定義

麻醉后寒戰(zhàn)是指麻醉后患者蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。以往多被稱為“硫噴妥樣強(qiáng)直”、“氟烷樣強(qiáng)直”、“特發(fā)性全麻后顫抖”，其發(fā)生率可達(dá)5%～65%[1]。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。

2 麻醉后寒戰(zhàn)的相關(guān)因素

2.1 麻醉因素

①揮發(fā)性麻醉藥物恢復(fù)過程中的特異性反應(yīng)；②機(jī)械通氣可使氣管內(nèi)散熱增加，引起額外的熱量丟失；③某些藥物可使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致皮膚散熱增加，皮膚表面熱量大量散失后引發(fā)寒戰(zhàn)；④肌松藥作用于全身骨骼肌，干擾神經(jīng)肌肉興奮傳遞，使骨骼肌產(chǎn)熱大幅度減少；⑤與麻醉方式的選擇有關(guān)。羅哌卡因進(jìn)行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯較羅哌卡因連續(xù)硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中麻醉效果較好,患者寒戰(zhàn)和惡心情況顯著改善[2]。舒芬太尼在老年患者術(shù)后采取皮下自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛效果相似,但皮下自控鎮(zhèn)痛操作更加簡(jiǎn)單，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率更低[3]。

2.2 其他因素

①外界環(huán)境溫度：機(jī)體發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)體溫變化與外界環(huán)境溫度變化的關(guān)系目前雖然還未完全清楚，但通過臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)外界溫度<10 ℃時(shí)，寒戰(zhàn)發(fā)生的幾率明顯增加，其機(jī)制可能是外界較低溫環(huán)境直接刺激皮膚溫度感受器，從而誘發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)生。②致熱原因素：術(shù)中輸液，尤其是術(shù)中輸血，有時(shí)可引起致熱原反應(yīng)，使體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)失衡，表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)38～41 ℃，同時(shí)可伴頭疼、惡心以及脈速等癥狀。③患者自身因素：Tewari等[4]研究表明，麻醉后年輕病人發(fā)生寒戰(zhàn)的概率比老年病人高，這可能與年輕病人機(jī)體對(duì)低溫的保護(hù)更加完善有關(guān)。Crossley等[5]則通過研究觀察2 595例麻醉后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比女性患者更高，青壯年患者高于小兒和老年患者，而寒戰(zhàn)發(fā)生概率與患者的身高、體質(zhì)量并沒有明顯關(guān)系。④疼痛：一項(xiàng)關(guān)于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后是否向膝關(guān)節(jié)內(nèi)注入利多卡因的對(duì)比研究中，給患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入利多卡因，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證明疼痛也是術(shù)后寒戰(zhàn)的誘因之一[6]。⑤此外，對(duì)于一些時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后寒戰(zhàn)幾率更高，可能與機(jī)體受損后釋放更多的細(xì)胞因子有關(guān)，如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等，這些細(xì)胞因子可引起體溫調(diào)定點(diǎn)失衡，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)[7]。

3 麻醉后寒戰(zhàn)對(duì)機(jī)體的影響

雖然機(jī)體發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)的持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，且不會(huì)導(dǎo)致患者死亡，但寒戰(zhàn)對(duì)于清醒患者來說，無論是心理還是生理，都可造成不同程度的不良影響。寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)肌束顫動(dòng)可使患者產(chǎn)生不適感與痛苦，加重患者術(shù)后內(nèi)心的焦慮；同時(shí)肌肉收縮牽拉手術(shù)切口，可引起術(shù)后疼痛。此外，麻醉后寒戰(zhàn)還會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，引起機(jī)體耗氧量增加，導(dǎo)致組織由于缺氧而乳酸蓄積，使患者焦躁不安。此外，對(duì)于危重病人，麻醉后寒戰(zhàn)更容易導(dǎo)致心肺功能衰竭。

4 麻醉后寒戰(zhàn)的治療

4.1 藥物治療

4.1.1 中樞興奮藥

其代表藥物是多沙普侖，其機(jī)制可能是多沙普侖可通過頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，直接興奮延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞，加快大腦蘇醒速度，降低寒戰(zhàn)發(fā)生的閾值。張璐瑤等[8]將90例患者隨機(jī)分為右美托咪定組、多沙普倫組和對(duì)照組各30例，結(jié)果顯示右美托咪定組與多沙普倫組寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對(duì)照組。Pourshaikhian等將90例全身麻醉下行胸腔或腹腔手術(shù)的患者隨機(jī)分成地塞米松組(0.1 mg/kg)、多沙普侖組(0.75 mg/kg)和對(duì)照組(3 mL生理鹽水)各30例，研究結(jié)果顯示地塞米松組及多沙普侖組均能有效預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。除此之外，多沙普侖還有興奮呼吸中樞的作用，能促進(jìn)術(shù)后呼吸的恢復(fù)。周強(qiáng)[9]研究發(fā)現(xiàn)多沙普侖和右美托咪定在預(yù)防全身麻醉下食管癌根治術(shù)后的寒戰(zhàn)反應(yīng)中具有良好效果，但兩者在預(yù)防效果上的差別需進(jìn)一步研究。

4.1.2 阿片類藥物

經(jīng)典代表藥物為哌替啶，其機(jī)理主要是興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ及κ受體激動(dòng)劑，從而抑制寒戰(zhàn)的發(fā)作。此外，布托啡諾是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)δ受體激動(dòng)活性低，并且對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗的雙重作用。布托啡諾硬膜外預(yù)處理能安全有效地預(yù)防和減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)與牽拉反應(yīng)[10]，曹亞等[11]的研究也證實(shí)了這點(diǎn)，他們將60例病人隨機(jī)分成布托啡諾組(0.02 mg/kg)、哌替啶組(0.5 mg/kg)和曲馬多組(1 mg/kg)，結(jié)果顯示布托啡諾組和曲馬多組寒戰(zhàn)治療有效率高于哌替啶組。孫青山在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中應(yīng)用小劑量舒芬太尼(舒芬太尼5 μg)可降低寒戰(zhàn)和牽拉痛的發(fā)生率，并且安全可靠[12]，徐茜等[13]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

4.1.3 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑

其經(jīng)典代表藥物為可樂定，可樂定能刺激腦干α2-腎上腺受體，使交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少，使外周阻力、腎血管阻力、心率以及血壓降低，同時(shí)通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)的閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而達(dá)到抑制寒戰(zhàn)的目的。近幾年來，通過不斷的臨床研究表明右美托咪定也能有效預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。右美托咪定是一種相對(duì)選擇性 α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能結(jié)合神經(jīng)元突觸前后腎上腺α2A受體，抑制去甲腎上腺激素水平升高，具有中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及降低交感神經(jīng)活動(dòng)的作用[14]。Bajwa等[15]將80例全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的患者分成右美托咪定組(1 μg/kg)和對(duì)照組(生理鹽水2 mL)各40例，記錄術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況，結(jié)果顯示對(duì)照組患者麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于右美托咪定組，證實(shí)右美托咪定能有效預(yù)防腹腔鏡手術(shù)全身麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)。且右美托咪定不僅能有效防治椎管內(nèi)麻醉后的寒戰(zhàn)，同時(shí)在一定程度上能優(yōu)化麻醉效果[16]。Yong-Shin Kim等將132例腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)的患者按右美托咪定的劑量分成對(duì)照組(生理鹽水組)、0.50 μg/kg組、0.75 μg/kg組以及1.00 μg/kg組，借此研究右美托咪定預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的最佳劑量，結(jié)果顯示0.75 μg/kg組和1.00 μg/kg組能更有效地預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，并且能減少術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛的要求。

4.1.4 曲馬多

曲馬多是一種非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖然它也能和阿片受體結(jié)合，然而其親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/600 0，對(duì)κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25，它具有成癮性低、耐受性低的特點(diǎn)，同時(shí)治療劑量的曲馬多不會(huì)引起呼吸抑制，也不影響循環(huán)系統(tǒng)。曲馬多能有效緩解麻醉后寒戰(zhàn)，不僅與其能激動(dòng)阿片受體有關(guān)，曲馬多還能抑制脊髓去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的重?cái)z取，促進(jìn)5-HT的釋放，使脊髓水平的突觸小體NE和5-HT濃度增高，從而阻斷寒戰(zhàn)發(fā)作，但同時(shí)可引發(fā)患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)中，Singh等通過連續(xù)觀察120例全身麻醉下行擇期腹部手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，相比哌替啶，曲馬多能更快更有效地終止術(shù)后的寒戰(zhàn)反應(yīng)，且沒有明顯的惡心或嘔吐發(fā)生。

4.1.5 地塞米松

地塞米松屬于強(qiáng)效的腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗休克的作用，能減弱機(jī)體應(yīng)激反射，穩(wěn)定內(nèi)部生理環(huán)境。在一項(xiàng)術(shù)前給予小劑量地塞米松對(duì)促進(jìn)術(shù)后48 h腹腔鏡婦科手術(shù)病人恢復(fù)的觀察實(shí)驗(yàn)中，利用QoR-40評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前小劑量應(yīng)用塞米松能夠有效減少術(shù)后惡心、疲乏、寒戰(zhàn)的發(fā)生率[17]。

4.1.6 其他

此外，Norouzi 等[18]將120 例患者隨機(jī)分為生理鹽水組、0.125 mg/kg、0.250 mg/kg 和0.500 mg/kg氯胺酮組，對(duì)不同劑量的氯胺酮治療寒戰(zhàn)的效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)不同劑量氯胺酮組麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于生理鹽水組，其中0.250 mg/kg氯胺酮組在副反應(yīng)和療效方面均優(yōu)于其它兩組。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射硫酸鎂能降低腰麻下行TURP術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，可能與硫酸鎂可拮抗鈣離子，從而升高寒戰(zhàn)觸發(fā)的閾值有關(guān)，使患者在較低的溫度下不發(fā)生寒戰(zhàn)。

4.2 物理治療

4.2.1 皮膚表面加溫

葛亞力等[19]將72例腰硬聯(lián)合麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為加溫組、曲馬多組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)充氣式患者加溫系統(tǒng)可以有效地緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，且惡心、嘔吐的發(fā)生率低。而復(fù)合保溫措施能有效維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期體溫恒定，預(yù)防術(shù)中低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生(均為3.4%)[20]。

4.2.2 輻射熱治療

使用紅外取暖器，提高環(huán)境溫度。

5 麻醉后寒戰(zhàn)的預(yù)防

術(shù)前應(yīng)該做好訪視工作，充分了解患者病情及體質(zhì)情況，做好心理疏導(dǎo)；注意圍術(shù)期的保溫，包括提高手術(shù)室內(nèi)溫度，應(yīng)用保溫毯；手術(shù)區(qū)域徹底消毒后應(yīng)盡快鋪單，防止裸露皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露引起體溫下降；對(duì)術(shù)中輸入及腹腔胸腔沖洗液應(yīng)進(jìn)行加溫；也有報(bào)道稱術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可減少麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生。

綜上所述，麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制目前尚未完全清楚，與多種因素息息相關(guān)，包括麻醉、外界環(huán)境、致熱源、患者自身因素、疼痛等諸多因素。近些年眾多臨床研究表明有多種藥物能有效減少麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但同時(shí)各種藥物相關(guān)的不良反應(yīng)也對(duì)患者的心理生理造成一定的影響；而單純的物理治療，無論是起效時(shí)間還是療效上，都存在一定不足。具體到每位患者，應(yīng)該重視術(shù)前訪視的內(nèi)容，不僅要正確評(píng)估患者術(shù)前身體情況，還應(yīng)結(jié)合患者的病情以及擬定的手術(shù)方案，制定合理的麻醉方案。麻醉過程中要注意室溫的控制，尤其是在消毒鋪巾過程的室溫控制，在不影響手術(shù)無菌區(qū)域的前提下，做好患者其他身體部位的保暖工作，必要時(shí)可應(yīng)用保溫毯、紅外取暖器等。術(shù)中須根據(jù)患者手術(shù)進(jìn)程控制輸液速度，同時(shí)控制輸液及胸腔腹腔沖洗液的溫度。在此基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用藥物治療，可最大限度預(yù)防和控制全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，但同時(shí)也須及時(shí)處理藥物引起的不良反應(yīng)。

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R614.206

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.018

柯宗興 ： 汕頭市第二人民醫(yī)院 廣東汕頭 515011