郭肖蘭 賴耀玉 王 波 馬鳳蘭

助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)模式效果調(diào)查分析

郭肖蘭 賴耀玉 王 波 馬鳳蘭

目的 調(diào)查開展助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)模式的應(yīng)用效果，為今后服務(wù)提供決策。方法 以2012年7月-2015年3月曾接受助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)的產(chǎn)婦為對象，發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 共收回問卷201份，有效問卷為161份，對助產(chǎn)士的滿意度是100%，87%產(chǎn)婦會(huì)數(shù)胎動(dòng)，多選擇了10次胎動(dòng)法和每天數(shù)一小時(shí)的方法，參與助產(chǎn)士門診服務(wù)的剖宮產(chǎn)率為28%，65.2%的人認(rèn)為產(chǎn)后有情緒波動(dòng)，卻未進(jìn)行心理咨詢。產(chǎn)后練習(xí)會(huì)陰肌肉運(yùn)動(dòng)者(Kegel 訓(xùn)練)與未練習(xí)者發(fā)生產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2值為6.128，P值為0.013，P<0.05)。產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率為65.2%，母乳喂養(yǎng)平均8.1個(gè)月，最長達(dá)22個(gè)月。結(jié)論 實(shí)施助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)模式能夠增加滿意度，提高孕產(chǎn)婦自我監(jiān)測的能力、自然分娩的信心和母乳喂養(yǎng)率，提升產(chǎn)后生活質(zhì)量。

助產(chǎn)士門診; 胎動(dòng)計(jì)數(shù); 盆底康復(fù); 產(chǎn)后抑郁

國際助產(chǎn)士學(xué)會(huì)(International Confederation of Midwives ICM, 2005)在國際會(huì)議中已指出助產(chǎn)士對婦女從懷孕到產(chǎn)褥期提供整個(gè)時(shí)期照顧的重要性[1]。助產(chǎn)士組服務(wù)是一組有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士為正常、低危的孕產(chǎn)婦提供高質(zhì)量的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的連續(xù)性服務(wù)。通過成立助產(chǎn)士組服務(wù)，助產(chǎn)士能陪伴孕產(chǎn)婦安全度過整個(gè)圍產(chǎn)期，提高助產(chǎn)士的服務(wù)質(zhì)量和產(chǎn)婦的滿意度，減輕孕期的焦慮抑郁情緒[2]，減少藥物鎮(zhèn)痛使用，降低剖宮產(chǎn)率[3]。我院的助產(chǎn)士咨詢門診2010年7月成立后，以助產(chǎn)士小組的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，為低危孕產(chǎn)婦產(chǎn)前提供咨詢、孕期及分娩指導(dǎo)，開設(shè)分娩課堂和QQ群，產(chǎn)時(shí)安排高年資助產(chǎn)士接產(chǎn)，產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)。為了了解助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)的效果，利用QQ群對曾接受助產(chǎn)士組服務(wù)的產(chǎn)婦發(fā)放調(diào)查問卷現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年7月-2015年3月曾接受助產(chǎn)士咨詢門診服務(wù)，已經(jīng)分娩至產(chǎn)后6個(gè)月以上，通過QQ群形式發(fā)放調(diào)查問卷，共收回問卷201份，有效問卷161份，有效率為80.1%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。主要問卷指標(biāo)有第一次到診時(shí)間、咨詢次數(shù)、孕期體質(zhì)量增長與嬰兒體質(zhì)量的關(guān)系、呼吸減痛與分娩球使用效果、胎動(dòng)計(jì)數(shù)使用情況、生活方式與胎方位關(guān)系、入院時(shí)機(jī)、人工干預(yù)、第二產(chǎn)程用力時(shí)間、分娩方式、會(huì)陰側(cè)切率、開始母乳喂養(yǎng)時(shí)間與母乳喂養(yǎng)率、開始性生活時(shí)間、盆底肌肉鍛煉、入住新生兒科率、產(chǎn)后情緒病及對助產(chǎn)士門診滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

原始數(shù)據(jù)以編碼輸入電腦, 用SPSS18.0分析軟件匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

孕婦多于在第二孕期和第三孕期開始接受助產(chǎn)士服務(wù)，分別占42.2%、37.9%，平均接受咨詢次數(shù)2.7次。咨詢次數(shù)<2次原因?qū)儆趤頇z查時(shí)沒有開診占51.6%，路遠(yuǎn)等其他原因占22.6%，已到預(yù)產(chǎn)期占12.9%，不重要占12.9%。

2.2 產(chǎn)婦對助產(chǎn)士門診開展孕期教育項(xiàng)目實(shí)用性評價(jià)

161名產(chǎn)婦從現(xiàn)時(shí)開展的各種孕期教育形式和課堂中獲得知識(shí)的途徑重要性依次為分娩課堂，占90.1%，產(chǎn)后回訪占72.0%，產(chǎn)前訪談?wù)?0.8%，門診咨詢占57.1%，QQ群占52.2%。對助產(chǎn)門診服務(wù)100%滿意，并要求繼續(xù)開展此項(xiàng)服務(wù)。

2.3 孕期接受營養(yǎng)指導(dǎo)與孕婦體質(zhì)量增長、嬰兒體質(zhì)量的關(guān)系

孕期曾接受營養(yǎng)指導(dǎo)組與未接受營養(yǎng)指導(dǎo)組比較，孕婦體質(zhì)量增長無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t=1.469，P=0.144；而兩組嬰兒體質(zhì)量增長有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t=3.053，P=0.003。見表1。

表1 孕期不同營養(yǎng)指導(dǎo)孕婦體質(zhì)量增長與嬰兒體質(zhì)量比較 ±s,kg)

2.4 胎動(dòng)計(jì)數(shù)情況

161名產(chǎn)婦中有87%的產(chǎn)婦學(xué)習(xí)了如何數(shù)胎動(dòng)，60.9%的產(chǎn)婦堅(jiān)持每天數(shù)胎動(dòng)并記錄，一周只數(shù)1～2次的占8.7%，感覺胎兒有動(dòng)但沒有記錄的占17.4%。分別有39.1%、34.8%、21.7%選擇了10次胎動(dòng)法、晚上6～10時(shí)數(shù)1 h、早中晚各數(shù)1 h的數(shù)胎動(dòng)方法。

2.5 盆底肌肉鍛煉效果

112名產(chǎn)婦學(xué)習(xí)使用了Kegel訓(xùn)練預(yù)防SUI發(fā)生，其中SUI發(fā)生率為12.5%，低于未學(xué)習(xí)組的28.6%，2=6.128，P=0.013，發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有1例因陰道助產(chǎn)，練習(xí)會(huì)陰肌肉運(yùn)動(dòng)3個(gè)月仍有SUI。見表2。

表2 161名產(chǎn)婦盆底肌肉鍛煉效果 n(%)

2.6 母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后情緒變化

被調(diào)查者有34.2%在產(chǎn)后2 h開奶，32.9%在產(chǎn)后第2天才開奶，只有14.9%產(chǎn)婦是在產(chǎn)房時(shí)開始哺乳。產(chǎn)后4個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率高達(dá)65.2%，母乳喂養(yǎng)平均8.09個(gè)月，最長達(dá)22個(gè)月。同時(shí)161名受訪者中62.7%的人認(rèn)為產(chǎn)后有情緒變化，都沒有嘗試尋找心理咨詢師的幫助，最長受到情緒困擾長達(dá)1年，占14%。

3 討論

3.1 對助產(chǎn)士門診的需求

161名被調(diào)查者平均接受咨詢次數(shù)為2.7次，咨詢次數(shù)少的原因有半數(shù)人是檢查時(shí)沒有開診，我院助產(chǎn)士門診開診時(shí)間最初是一周三次，上午接受咨詢，下午進(jìn)行分娩實(shí)操課堂授課，鑒于人手不足，門診服務(wù)仍然從屬產(chǎn)房，隨時(shí)接受產(chǎn)房的人員調(diào)配，門診存在空檔期。我國孕婦與助產(chǎn)士人數(shù)比例尚不均衡，滿足不了孕婦的需求[4]，我國孕產(chǎn)婦獲得孕期健康教育方式多是網(wǎng)絡(luò)、孕婦學(xué)校、宣傳資料，較為單一。而助產(chǎn)士咨詢門診開展形式多樣的健康教育，如分娩課堂、門診咨詢、產(chǎn)前訪談、產(chǎn)后回訪及QQ群，增加了正面的信息溝通渠道。因此，對助產(chǎn)門診服務(wù)達(dá)到了100%的滿意，可見對助產(chǎn)士門診有非常高的需求，建議配備足夠人手，并增加門診開診時(shí)間。

3.2 孕期接受營養(yǎng)指導(dǎo)與孕婦體質(zhì)量增長、嬰兒體重的關(guān)系

從表1可見孕期曾接受營養(yǎng)指導(dǎo)組與未接受營養(yǎng)指導(dǎo)組比較，孕婦體質(zhì)量增長無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而接受營養(yǎng)指導(dǎo)孕婦的嬰兒體質(zhì)量增長較未接受營養(yǎng)指導(dǎo)孕婦低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。結(jié)果表明，孕婦的體質(zhì)量增長應(yīng)注重質(zhì)而不是量，講究均衡飲食，少吃多餐和食物多樣化原則，除了科學(xué)飲食外，同時(shí)需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，以期獲得一個(gè)理想的嬰兒體質(zhì)量，孕期營養(yǎng)教育仍是助產(chǎn)士門診主要的教育內(nèi)容[5]。

3.3 胎動(dòng)計(jì)數(shù)的依從性

161名產(chǎn)婦中有87%的產(chǎn)婦學(xué)習(xí)了如何數(shù)胎動(dòng)，未學(xué)習(xí)者可能與不定期產(chǎn)檢有關(guān)，較多人選擇了10次胎動(dòng)法、1 h胎動(dòng)法和12 h胎動(dòng)法。目前，我國大部分醫(yī)院還是使用12 h胎動(dòng)計(jì)數(shù)法[6]，國外使用10次胎動(dòng)法[7]，加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC)根據(jù)近期的研究，在其有關(guān)胎兒監(jiān)護(hù)的最新指南中對胎動(dòng)計(jì)數(shù)的臨床運(yùn)用做了總結(jié)：如計(jì)數(shù)2 h，胎動(dòng)<6次，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查[8]。我們助產(chǎn)士門診與孕婦每次見面均檢查其胎動(dòng)計(jì)數(shù)的記錄，反復(fù)強(qiáng)調(diào)其重要性，但僅有60.9%的產(chǎn)婦堅(jiān)持每天數(shù)胎動(dòng)并記錄?，F(xiàn)時(shí)我們指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動(dòng)缺乏個(gè)體化教育，有些孕婦由于胎動(dòng)時(shí)間無規(guī)律或下班較晚等原因而錯(cuò)過了數(shù)胎動(dòng)時(shí)間，所以孕婦的依從性不高，仍需要改進(jìn)和研究。

3.4 盆底肌肉鍛煉效果

李兆艾等[9]、馮麗碧[10]研究過不同盆底康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)對SUI 發(fā)生的影響，其中Kegel 訓(xùn)練組訓(xùn)練后盆底肌電收縮強(qiáng)度和盆底肌力均較未干預(yù)組明顯增強(qiáng)，對產(chǎn)后SUI 發(fā)生有一定的防治作用。我們對于參與助產(chǎn)士門診服務(wù)的孕婦，在孕婦學(xué)校開設(shè)產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)課程，內(nèi)容包括Kegel 訓(xùn)練，產(chǎn)后在住院期間隨訪時(shí)再次強(qiáng)化Kegel 訓(xùn)練，并要求持續(xù)練習(xí)至少3個(gè)月。從表2可見孕期學(xué)習(xí)Kegel 訓(xùn)練和使用者可預(yù)防SUI,與未練習(xí)者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，雖然練習(xí)會(huì)陰肌肉運(yùn)動(dòng)3個(gè)月但仍有尿失禁現(xiàn)象，因此應(yīng)對手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行綜合的盆底康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)避免不必要的產(chǎn)鉗，以減少對孕婦盆底的損傷，建議將盆底康復(fù)納入婦女保健常規(guī)項(xiàng)目中。

3.5 母乳喂養(yǎng)支持組織建立

盡管全母乳喂哺是喂養(yǎng)嬰兒是最佳方式，而且有超過75%母親開始選擇全母乳喂哺，但到嬰兒6個(gè)月大時(shí)，哺乳率卻跌至低至11%，遠(yuǎn)低于Health People 2010年提倡的目標(biāo)(即仍有50%嬰兒全母乳喂哺至6個(gè)月大)[11]。衛(wèi)生部資料顯示，我國6個(gè)月嬰兒的母乳喂養(yǎng)率大約是67%，純母乳喂養(yǎng)率25%左右，而在2013年我國城市母乳喂養(yǎng)率調(diào)查報(bào)告顯示僅為16%[12]。助產(chǎn)士門診通過分娩課堂和QQ群中媽媽們的正面支持，利用民間的母乳喂養(yǎng)支持組織，如母乳互助組織提供的網(wǎng)絡(luò)教育，雖然僅有14.9% 在產(chǎn)房開始哺乳，但母乳喂養(yǎng)母親在產(chǎn)后1～2個(gè)月堅(jiān)持追奶直至純母乳喂養(yǎng)，161名產(chǎn)婦的4個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率高達(dá)65.2%，母乳喂養(yǎng)平均8.1個(gè)月，最長達(dá)22個(gè)月。

3.6 產(chǎn)后情緒困擾

目前常用產(chǎn)后抑郁癥自我評價(jià)量表是愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)。助產(chǎn)士門診通知產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d到門診填寫EPDS，根據(jù)評分而進(jìn)行心理輔導(dǎo)或轉(zhuǎn)介。本組調(diào)查報(bào)告中發(fā)現(xiàn)有62.7%的人認(rèn)為產(chǎn)后有情緒變化，最長受到情緒困擾長達(dá)1年，占14%。但沒有一例愿意或嘗試尋求心理咨詢師的幫助，此類產(chǎn)婦愿意在QQ群里向陌生媽媽訴苦發(fā)泄，同時(shí)會(huì)引起大家的共鳴，給予更多的支持和勸解，也是一種緩解情緒壓力的方法，因此，未有一例產(chǎn)婦因此而發(fā)生自殺的悲劇。Dominie TS Lee等[13]指出產(chǎn)后抑郁癥狀也受到產(chǎn)褥期社會(huì)文化特性的影響，中國婦女產(chǎn)后抑郁影響因素有:目前的生活事件，缺乏社會(huì)支持，婚姻不滿意，既往有故意自傷史，以及產(chǎn)前存在抑郁情緒，婆媳關(guān)系不好和沒有陪月在產(chǎn)后階段也與抑郁評分高有關(guān)聯(lián)。殷素華[14]通過調(diào)查問卷也發(fā)現(xiàn)孕婦妊娠期間均存在一定的心理壓力，造成此壓力源的主要原因?yàn)閷θ焉锖头置湔J(rèn)識(shí)的不足。

綜上所述，我院助產(chǎn)士咨詢門診所開展服務(wù)項(xiàng)目是行之有效的，它是一項(xiàng)連續(xù)性的產(chǎn)科新型助產(chǎn)服務(wù)模式，包括產(chǎn)前教育、產(chǎn)時(shí)陪件分娩及產(chǎn)后康復(fù)服務(wù)，缺一不可，它能夠提高孕產(chǎn)婦自我監(jiān)測的能力、自然分娩的信心，減少分娩并發(fā)癥，能夠提高母乳喂養(yǎng)率，預(yù)防產(chǎn)后抑郁，提升產(chǎn)后生活質(zhì)量，增加社會(huì)滿意度。應(yīng)避免單一咨詢，建議門診指導(dǎo)與孕婦學(xué)校課堂結(jié)合起來，讓孕婦做到身體與心理準(zhǔn)備、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，即是有備分娩，同時(shí)關(guān)注孕產(chǎn)婦的社會(huì)文化影響，有助于降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生。

[1] INTERNATIONAL CONFEDERATION OF MIDWIVES.“The international definition of midwives”. quickening, 2005, Sep/Oct, pp3 (Mau ELF & Wong MWL). continuity of midwifery care: the role of named midwife[J].The Hong Kong Nursing Journal, 2007,43(1):8-13.

[2] 黎秋妹,葉巧梅,周志云.助產(chǎn)士產(chǎn)前門診對初產(chǎn)婦焦慮抑郁情緒和分娩結(jié)局的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(10):103-104,106.

[3] 洪 燕.助產(chǎn)士門診服務(wù)模式及效果評價(jià)[J].中國婦幼保健,2012,27(19):2906-2908.

[4] 武曉丹,丁 焱,朱春香,等.孕晚期初產(chǎn)婦對助產(chǎn)士產(chǎn)前門診體驗(yàn)的質(zhì)性研究工作[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012,27(12):4-6.

[5] 馬鳳蘭,郭肖蘭,鄧華艷,等.助產(chǎn)士咨詢門診干預(yù)下母嬰結(jié)局的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(22):3171-3172.

[6] 閻鴻萍,王曉慧,朱春花,等.護(hù)理干預(yù)對孕婦自我監(jiān)測胎動(dòng)效果的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(10):43-45.

[7] WINJE B A, SAASTAD E, GUNNES N, et al. Analysis of ‘count-to-ten’ fetal movement charts: a prospective cohort study[J]. BJOG, 2011,118(10):1229-1238.

[8] LISTON R, SAWCHUCK D, YOUNG D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline[J].JOGC,2007,29(Suppl 4):S3-56.

[9] 李兆艾,王 莉,傅 葵,等.產(chǎn)后壓力性尿失禁的盆底康復(fù)訓(xùn)練對比研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜 志,2009,25(10):609-612.

[10]馮麗碧,吳志剛,陳玉秀.群組管理對社區(qū)女性尿失禁患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(2):149-150,154.

[11]KENT J. Defining normal breastfeeding patterns[J/OL].milk science,2013.(2013-12-04)[2016-07-17]. http://milkgenomics.org/article/defining-normal-breastfeeding-patterns/.

[12]王 媛.2013年我國城市母乳喂養(yǎng)率僅為16%[EB/OL].(2014-01-01)[2016-07-17]. http://baobao.sohu.com/20130731/n383060667.shtml.

[13]LEE D T S, YIP A S K, CHAN S S M, et al. 香港華人婦女產(chǎn)后抑郁危險(xiǎn)因素的前瞻性研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志, 2005,19(9):626-630.

[14]殷素華.孕婦妊娠壓力狀況及其影響因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(3):146-148.

R169.1

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.056

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