耿保陽

【摘要】 目的 探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性心臟病的漏診、誤診原因并進(jìn)行分析。方法 324例進(jìn)行胎兒心臟超聲篩查的孕婦， 對出生前后的超聲心動圖進(jìn)行對比分析， 確定是否存在漏診、誤診。結(jié)果 出生后再次行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前漏診的先天性心臟病12例、占受檢胎兒的3.7%， 5例被誤診、占受檢胎兒的1.54%。結(jié)論 先天性心臟病的漏診、誤診存在各種各樣的主觀和客觀原因， 應(yīng)盡量減少主觀因素， 用標(biāo)準(zhǔn)的切面、適宜的產(chǎn)檢時機(jī)、先進(jìn)的儀器及豐富的臨床經(jīng)驗減少漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前超聲；胎兒；先天性心臟??；漏診；誤診

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.079

近幾年來， 產(chǎn)前胎兒的檢查已經(jīng)非常普遍， 加上其情況比較復(fù)雜， 因此產(chǎn)前對新生兒的檢查就變得很重視。臨床上胎兒的檢查主要是通過超聲來進(jìn)行診斷， 因此很容易產(chǎn)生漏診、誤診。目前， 我國胎兒的先天性心臟病發(fā)病率高于西方的7%～8%， 因此如何進(jìn)一步提高臨床的診療技術(shù)， 如何預(yù)防胎兒的先天性心臟病是首要任務(wù)?，F(xiàn)對本院進(jìn)行超聲篩查的先天性心臟病胎兒進(jìn)行總結(jié)， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2015年5月本院收治的324例進(jìn)行胎兒心臟超聲篩查的孕婦， 孕周20～26 周， 平均孕周（22.7±1.4） 周， 年齡21～38歲， 平均年齡（28.8±3.3）歲， 初產(chǎn)婦185例， 經(jīng)產(chǎn)婦139例。其中216例胎兒中有67例為高危胎兒， 高危因素：高齡、自然流產(chǎn)、羊水過多及過少、胎死宮內(nèi)、心律紊亂、先天性心臟病家族史以及在其他醫(yī)院檢查疑似為胎兒畸形者等。

1. 2 方法 儀器使用GE LOGIQ7的彩色多普勒超聲診斷儀。檢查的方法及項目：先確定胎兒數(shù)目、胎方位， 依次測量雙頂徑 、頭圍、胸徑、腹橫徑、側(cè)腦室寬度、足長、股骨長、肱骨長、胎心率、羊水深度等， 并確定胎盤位置、成熟度并測量厚度。重點檢查胎兒的心臟系統(tǒng)， 采用六切面的標(biāo)準(zhǔn)：四腔心切面、右室流出道切面、左室流出道切面、主肺動脈長軸切面、上下腔靜脈、主動脈弓與肺動脈、動脈導(dǎo)管和降主動脈雙弓長軸切面。觀察心臟的發(fā)育情況是否有異常， 常見的異常有：室間隔缺損、三尖瓣下移、瓣膜發(fā)育不良、主動脈與肺動脈狹窄或閉鎖等引起的左右心不對稱、心包積液、心內(nèi)膜墊缺損、心胸比例異常和心臟位置異常、心臟腫瘤、動脈狹窄、法洛四聯(lián)征、主動脈弓異常等， 對超聲篩查發(fā)現(xiàn)可疑心臟畸形的胎兒再進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動圖檢查。胎兒出生后再一次對其進(jìn)行超聲心動圖檢查， 前后進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

出生后再次行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前漏診的先天性心臟病12例、占受檢胎兒的3.7%， 5例誤診、占受檢胎兒的1.54%。見表1， 表2。

3 討論

產(chǎn)前胎兒的檢查現(xiàn)在已經(jīng)非常的普遍， 很好的起到了優(yōu)生優(yōu)育的作用， 四腔心切面列入篩查范圍的是英國首先提出的概念， 隨后隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步， 產(chǎn)前超聲心動圖的診斷胎兒心臟畸形的敏感性越來越高[1]。國外有研究報導(dǎo)， 多切面的篩查胎兒心臟畸形敏感性高達(dá)88%， 但不可能為100%， 仍有部分畸形未被檢查出來， 對社會和家庭造成了極大的負(fù)擔(dān)。有些心臟畸形由于診斷和治療的及時， 使患兒的治療達(dá)到了最優(yōu)， 降低了初生兒的死亡率， 因此需對檢查出有畸形的胎兒征得孕婦同意是否終止妊娠。

本組小樣本的研究表明：出生后再次行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前漏診的先天性心臟病12例、占受檢胎兒的3.7%， 5例誤診、占受檢胎兒的1.54%。分析其漏診、誤診的原因有以下幾點：①超聲因素：超聲檢查時存在多種聲學(xué)的偽像， 和血流形成的噪聲信號， 可能導(dǎo)致誤診， 檢查胎兒的心臟時， 需要先進(jìn)的儀器；②母體和胎兒因素：有存在母體肥胖、年齡過大、腹壁瘢痕、羊水量不足等因素所影響， 加大了胎兒心臟診斷的難度， 加上胎兒心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 和成人的血流動力學(xué)不同， 很容易造成誤診和漏診， 增加了識別難度；③人為因素：彩色多普勒血流顯示有嚴(yán)重的角度依賴性， 對超聲醫(yī)生的診療技術(shù)和個人經(jīng)驗要求非常高， 因此需要超聲醫(yī)生積累豐富的臨床經(jīng)驗， 不僅對胎兒心臟的標(biāo)準(zhǔn)切面操作熟練， 掌握胎兒血流動力學(xué)的特點， 還應(yīng)掌握多切面的心臟操作， 對胎兒畸形心臟有全面的認(rèn)識和理解， 形成一套系統(tǒng)的體系；④產(chǎn)檢時間：一般產(chǎn)檢4次為佳， 初次檢查在孕12～20周， 胎兒畸形的重要時期是孕21～28周[2]， 因為此時胎兒的心臟發(fā)育逐漸完善， 超聲成像清晰， 此時胎動亦頻繁， 便于各個切面的檢查， 因此大部分的心臟畸形能夠被篩查出來， 故此期的檢查尤其重要， 一部分孕婦缺乏相關(guān)方面的知識， 導(dǎo)致錯過產(chǎn)檢的最佳時機(jī)；⑤疾病因素：有一些疾病比如肺動脈狹窄、右室肥厚常不典型的四腔心切面顯示不佳， 此時胎兒的法洛四聯(lián)征就極易被漏診， 本研究中就存在2例被漏診的法洛四聯(lián)征， 谷孝艷等[3]與馬紅霞等[4]研究中亦有被漏診的現(xiàn)象， 還有單純的室間隔、房間隔缺損由于缺損微小不易被超聲分辨亦難于確診， 本研究中亦發(fā)現(xiàn)單純的室缺產(chǎn)前非常難以診斷。若使用彩色多普勒會增加對胎兒的超聲能量照射， 對胎兒產(chǎn)生不利影響。

綜上所述， 先天性心臟病的漏診、誤診存在各種各樣的主觀和客觀原因， 但應(yīng)盡量減少主觀因素， 用標(biāo)準(zhǔn)的切面、適宜的產(chǎn)檢時機(jī)、先進(jìn)的儀器及豐富的臨床經(jīng)驗減少漏診、誤診， 但是應(yīng)向孕婦及家屬說明超聲診斷的局限性。

參考文獻(xiàn)

[1] 喻紅霞， 申志揚(yáng)， 吳寧寧.超聲心動圖在篩查胎兒心臟畸形中的應(yīng)用體會.中國臨床研究， 2013， 26（1）：71-72.

[2] 潘梅芳.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷及誤診漏診分析.中外醫(yī)療， 2014， 31（11）：59-61.

[3] 谷孝艷， 何怡華， 劉鰓， 等.超聲心動圖檢查例胎兒的漏診誤診分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 28（11）： 1026-1030.

[4] 馬紅霞， 蔣江帆， 阮俏梅， 等.產(chǎn)前系統(tǒng)超聲漏診或誤診先天性心臟畸形患兒32例分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014， 31（3）： 505-506.

[收稿日期：2015-10-08]