超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診治中的應(yīng)用進(jìn)展

馮坤　劉春霞　熊峰　綜述　唐炯　審校

(成都市第三人民醫(yī)院　成都市心血管病研究所， 四川 成都610031)

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超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診治中的應(yīng)用進(jìn)展

馮坤劉春霞熊峰綜述唐炯審校

(成都市第三人民醫(yī)院成都市心血管病研究所， 四川 成都610031)

超聲心動(dòng)圖是肥厚型心肌病患者診斷、分型、篩查、隨訪首選的影像學(xué)檢查方法。超聲新技術(shù)如組織多普勒、斑點(diǎn)追蹤、冠狀動(dòng)脈血流成像及心肌聲學(xué)造影等的發(fā)展，使得超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病的診斷和治療中起更為重要的作用。

肥厚型心肌病;超聲心動(dòng)圖;治療

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，發(fā)病率約1/500，在青年人中是引起心源性猝死的最常見原因[1]。超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病的診斷、分型、篩查、隨訪中起著重要作用，隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，如冠狀動(dòng)脈血流成像技術(shù)、心肌聲學(xué)造影技術(shù)等，更使得超聲心動(dòng)圖廣泛參與梗阻性肥厚型心肌病的手術(shù)治療。現(xiàn)就超聲心動(dòng)圖在肥厚型心肌病診治中的應(yīng)用做一總結(jié)。

1　肥厚型心肌病的診斷

根據(jù)2014歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南[2]，肥厚型心肌病定義為：經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層掃描影像學(xué)檢查證實(shí)，左心室心肌某一節(jié)段或多個(gè)節(jié)段的室壁厚度≥15 mm，且不能單純用心臟負(fù)荷異常引起心肌肥厚解釋的一類心肌疾病。對于室壁厚度13～14 mm的患者，需評估其家族病史、非心臟相關(guān)癥狀、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查及多種心臟影像學(xué)方式，綜合評價(jià)是否診斷為肥厚型心肌病。對診斷明確的肥厚型心肌病患者的一級親屬，任何心臟成像手段發(fā)現(xiàn)左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13 mm，不能用明確病因解釋的，即可確診為肥厚型心肌病。指南更加強(qiáng)調(diào)家族遺傳史及致病基因檢測在肥厚型心肌病的診斷價(jià)值，基因檢測可明確是否為肌節(jié)基因突變或其他遺傳或非遺傳性疾病引起。對于兒童，左室壁厚度大于或等于平均預(yù)測值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(Z評分>2，Z評分定義為偏離人群平均值標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù))。

多數(shù)肥厚型心肌病患者無明顯的臨床癥狀，僅部分患者因出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙而引起相關(guān)癥狀，如呼吸困難、勞力性心絞痛、暈厥，并具有室性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因而有無流出道梗阻及梗阻點(diǎn)的判定對選擇肥厚型心肌病治療方案尤為重要。

2　超聲心動(dòng)圖對梗阻性肥厚型心肌病的判定

肥厚型心肌病絕大多數(shù)呈室壁非對稱性肥厚，以室間隔增厚為主，室間隔與左心室后壁厚度的比值常>1.3。M型超聲示心室波群室間隔及左心室后壁厚度增厚、運(yùn)動(dòng)幅度降低，左心室流出道呈不同程度的狹窄，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)。二維超聲通過灰度成像從整體上觀察心室壁情況，是診斷肥厚型心肌病的首選方法，除獲得M型超聲信息以外，還可觀察到增厚心肌回聲增強(qiáng)、粗糙、心肌活動(dòng)度降低、左心室腔內(nèi)徑減小、但需與高血壓、Fabry’s病、弗里德賴希共濟(jì)失調(diào)等鑒別[4]。肥厚型心肌病中約一半為梗阻性，二維超聲表現(xiàn)為左心室流出道變窄，多為室間隔基底部顯著肥厚，二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致，彩色多普勒顯示左心室流出道呈明亮花色血流信號，結(jié)合二維超聲可觀察左心室流出道內(nèi)血流加速點(diǎn)，連續(xù)多普勒可獲得呈“匕首”狀的高速血流頻譜，通過測定左心室流出道壓力階差評估左心室流出道狹窄程度。多數(shù)梗阻性患者二尖瓣并無明顯器質(zhì)性病變；但由于二尖瓣前葉收縮期前移，可發(fā)生二尖瓣反流，反流嚴(yán)重程度與左心室流出道狹窄程度呈正相關(guān)，二尖瓣反流程度的評估亦可作為反映梗阻性患者治療效果的指標(biāo)[5]。

3　組織多普勒在肥厚型心肌病中的應(yīng)用

盡管多數(shù)肥厚型心肌病患者無顯著的臨床癥狀，其心室功能已經(jīng)受損，多數(shù)主要表現(xiàn)為心室舒張功能障礙。肥厚型心肌病病理學(xué)表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌細(xì)胞排列紊亂、間質(zhì)纖維化、壁內(nèi)小血管冠狀動(dòng)脈病變，引起左心室功能異常[6-7]。近年來運(yùn)用組織多普勒結(jié)合脈沖多普勒技術(shù)，對心室舒張功能的評價(jià)取得越來越多的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過測定二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?e′)及舒張晚期峰值速度(a′)，通常認(rèn)為二尖瓣左心室舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E)主要受左心房壓及左心室抽吸作用的影響，e′值反映左心室抽吸功能，E/e′消除了左心室抽吸功能的影響，可以較為準(zhǔn)確地反映左心房壓。研究認(rèn)為E/e′值與肥厚型心肌病患者心力衰竭癥狀嚴(yán)重程度及反映活動(dòng)受限的指標(biāo)[峰值耗氧量、N末端腦利鈉肽前體(N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP)]具有良好的相關(guān)性[8]。Ma等[9]對27例非梗阻性肥厚型心肌病患者研究顯示，肥厚型心肌病患者靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后比健康志愿者的e′值更低、E/e′值及血清NT-proBNP水平更高，而E/e′值越高，其臨床預(yù)后越差，約20%的肥厚型心肌病患者運(yùn)動(dòng)后左心室充盈壓顯著升高，可診斷為早期或潛在的射血分?jǐn)?shù)值正常的心力衰竭。Kitaoka等[10]對85例紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級的肥厚型心肌病患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷了心血管事件的肥厚型心肌病患者通過組織多普勒測得室間隔側(cè)二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度、e′、a′更低，E/e′值更高，多元回歸分析顯示E峰減速時(shí)間和E/e′為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于無癥狀或輕微癥狀的肥厚型心肌病患者，應(yīng)用組織多普勒來評估舒張功能以進(jìn)行危險(xiǎn)分層尤為必要。

4　斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在肥厚型心肌病中的應(yīng)用

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是在應(yīng)變及應(yīng)變率顯像的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的超聲新技術(shù)，近年研究認(rèn)為，其可準(zhǔn)確評估肥厚型心肌病患者的心肌整體和局部運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。其以高幀頻二維灰階圖像為基礎(chǔ)，逐幀追蹤心肌中均勻分布的自然聲學(xué)斑點(diǎn)信息，計(jì)算出局部心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，定量評價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)速度、應(yīng)變、應(yīng)變率及心臟整體旋轉(zhuǎn)角度等整體及局部形變指標(biāo)，從徑向、縱向、圓周運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)等綜合評價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)[11]。研究證實(shí)肥厚型心肌病患者的左心室環(huán)向舒張?jiān)缙趹?yīng)變率與左心室舒張末壓有顯著相關(guān)性[12]。多個(gè)研究運(yùn)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估發(fā)現(xiàn)，肥厚型心肌病患者存在顯著的解旋運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為解旋時(shí)間延長、舒張?jiān)缙谛募饨庑謹(jǐn)?shù)降低。例如，Garceau等[13]在肥厚型心肌病患者中發(fā)現(xiàn)，等容舒張期左心室壓力下降最大速率與舒張?jiān)缙谛募饨庑謹(jǐn)?shù)呈顯著的負(fù)相關(guān)，認(rèn)為舒張?jiān)缙谛募饨庑謹(jǐn)?shù)可能是評價(jià)舒張功能障礙的良好指標(biāo)。相比組織多普勒成像，二維斑點(diǎn)追蹤無角度依賴性，可避免鄰近節(jié)段心肌牽拉及心臟整體運(yùn)動(dòng)的影響；但其追蹤范圍局限于固定平面內(nèi)。

三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)在三維空間中追蹤及測量心肌回聲斑點(diǎn)粒子的空間運(yùn)動(dòng)，并通過測量心肌力學(xué)來評估心臟在各個(gè)方向上的局部與整體的心肌位移及應(yīng)變指標(biāo)。避免了組織多普勒的角度依賴性及二維斑點(diǎn)追蹤成像二維平面的局限性，理論上評價(jià)心臟的整體和局部功能可能更為準(zhǔn)確；但受幀頻、圖像質(zhì)量、心肌節(jié)段界限等因素影響，目前臨床應(yīng)用尚存在一定局限。

5　梗阻性肥厚型心肌病治療中的應(yīng)用

治療肥厚型心肌病的關(guān)鍵是緩解左心室流出道梗阻，預(yù)防心源性猝死，提高患者生存率及生活質(zhì)量。藥物治療主要作用為減少因運(yùn)動(dòng)所致的左心室流出道梗阻，減少心肌耗氧量以及潛在的抗心律失常作用，然而目前尚無充分證據(jù)表明藥物治療能減少梗阻性患者的猝死率[14]。雙腔起搏器治療通過使心尖與基底部收縮不同步，使得收縮期左心室流出道增寬，減輕流出道梗阻，對于合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可考慮使用[15]。外科室間隔切除術(shù)患者易存在束支阻滯、室間隔穿孔、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心律失常、左心室心功能惡化等并發(fā)癥[16]。自1995年英國Sigwart將經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)應(yīng)用于臨床以來，在過去的20年間，PTSMA已逐漸取代外科心肌切除術(shù)[17]。

由于PTSMA是人為造成梗阻相關(guān)區(qū)域心肌梗死，達(dá)到拓寬流出道、消除流出道梗阻的目的，所以PTSMA成功的關(guān)鍵在于正確選擇供應(yīng)左心室流出道梗阻相關(guān)區(qū)域室間隔心肌的靶血管；而盲目行心肌消融可能會出現(xiàn)圍手術(shù)期心律失常、冠狀動(dòng)脈損傷、非靶消融部位心肌梗死、大面積心肌梗死、室間隔破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。此時(shí)，超聲技術(shù)冠狀動(dòng)脈血流成像及心肌聲學(xué)造影發(fā)揮了重要的作用。

5.1冠狀動(dòng)脈血流成像技術(shù)在PTSMA術(shù)中的應(yīng)用

PTSMA的適應(yīng)證要求有1支適合的間隔支血管作為消融靶血管，以往通過冠狀動(dòng)脈造影、球囊試堵甚至對間隔支逐一進(jìn)行心肌聲學(xué)造影方能判斷是否有適合的靶血管。而心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血流成像是一種新的無創(chuàng)性檢查方法，不僅可顯示冠狀動(dòng)脈主要分支內(nèi)的血流，還可顯示心肌內(nèi)間隔支的血流，觀察與選擇靶血管更為直觀詳細(xì)，可指導(dǎo)PTSMA、觀察術(shù)后冠狀動(dòng)脈血管、冠狀動(dòng)脈側(cè)支的血流動(dòng)力學(xué)變化。冠狀動(dòng)脈血流顯像大多能顯示出幾支順序排列的間隔支，并判斷各間隔支走行及其與梗阻心肌的關(guān)系，最終確定靶血管。肥厚型心肌病患者冠狀動(dòng)脈血流量代償增加，末梢分支增多、增粗，冠狀動(dòng)脈血流成像可為PTSMA術(shù)中心肌消融注射無水酒精量提供參考。冠狀動(dòng)脈血流成像還能對消融后心肌側(cè)支循環(huán)進(jìn)行觀察，評價(jià)消融術(shù)的效果。

5.2心肌聲學(xué)造影技術(shù)在PTSMA術(shù)中的應(yīng)用

心肌聲學(xué)造影通過向冠狀動(dòng)脈間隔支選擇性地注射造影微氣泡，應(yīng)用諧波成像技術(shù)，使含造影劑區(qū)域心肌超聲心動(dòng)圖顯像增強(qiáng)，從而實(shí)時(shí)、定量地評價(jià)心肌的灌注[19]。PTSMA成功的關(guān)鍵在于用最小劑量的酒精靶向消融梗阻相關(guān)心肌，而冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈血流成像都難以定量消融心肌，心肌聲學(xué)造影可觀察特定冠狀動(dòng)脈分支(通常為第1、2間隔支)所供應(yīng)的心肌范圍，并判定心肌顯影部位是否與術(shù)前靶區(qū)域相吻合，同時(shí)還可以觀察心肌側(cè)支循環(huán)狀況，為術(shù)中靶血管的選擇、無水酒精的使用劑量起重要的指導(dǎo)作用，在球囊導(dǎo)管撤出前后，還可以通過心肌聲學(xué)造影觀察在左心室壁充分顯影的情況下造影劑充盈的缺損范圍，判斷消融是否充分[20]。術(shù)后還可應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測量左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract gradient，LVOTG)，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后即刻LVOTG下降幅度>50%。在約1周水腫期后，隨著壞死心肌瘢痕形成，LVOTG會平穩(wěn)下降。術(shù)后二尖瓣前葉收縮期前移及二尖瓣反流均可顯著改善。研究表明舒張功能受損的梗阻性肥厚型心肌病患者在術(shù)后隨訪中可不同程度改善[21-22]。

6　總結(jié)及展望

超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)無創(chuàng)、簡便及重復(fù)性好的檢查手段，由于其無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察等特點(diǎn)，對肥厚型心肌病的診斷及心功能評估是首選檢查手段。冠狀動(dòng)脈血流成像、心肌聲學(xué)等新技術(shù)的應(yīng)用，更使得超聲心動(dòng)圖在PTSMA術(shù)中具有重要地位，由于PTSMA技術(shù)要求高，且具有一定的損傷性，心臟超聲醫(yī)生與介入手術(shù)醫(yī)生的密切配合亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Progress in Application of Echocardiography in Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy

FENG Kun, LIU Chunxia, XIONG Feng, TANG Jiong

(TheThirdPeople’sHospitalofChengdu,ChengduCardiovascularDiseaseResearchInstitute,Chengdu610031,Sichuan,China)

Echocardiography is the priority of imaging examination method used in diagnosis, classification, screening and follow-up in patients with hypertrophic cardiomyopathy. With the development of new techniques such as tissue Doppler imaging, speckle tracking, coronary blood flow imaging and myocardial contrast echocardiography, echocardiography play a more important role in the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy.

Hypertrophic cardiomyopathy; Echocardiography; Treatment

2016-02-17修回日期：2016-03-01

四川省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(120538)

馮坤(1983—),住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事結(jié)構(gòu)性心臟病的研究。Email:handhappy@qq.com

熊峰，副主任醫(yī)師，主要從事高血壓、冠心病、心肌病的研究。Email:xiong.feng05@163.com

R540.4+5；R542.2

A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.04.021