心臟手術(shù)容量治療與監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展*

黃麗萍，陳　偉綜述，王海英△審校（.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉系，貴州遵義563663；.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563003）

心臟手術(shù)容量治療與監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展*

黃麗萍1，陳偉2綜述，王海英2△審校（1.遵義醫(yī)學(xué)院麻醉系，貴州遵義5636632；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563003）

心臟外科手術(shù)；體外循環(huán)；補(bǔ)液療法；等滲溶液；氯化鈉；右旋糖酐類；綜述

容量治療在麻醉手術(shù)期間對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)定和改善組織氧供有積極作用，是確保適宜的麻醉深度，避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注、內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施［1］。容量治療時(shí)可供選擇的液體有晶體液和膠體液，但對(duì)于給予晶體液還是膠體液一直存在爭(zhēng)議［2］。晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量，主要是可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液及其電解質(zhì)；缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低，用量為膠體液的4倍時(shí)才能達(dá)到相同的擴(kuò)容效果，而且擴(kuò)容時(shí)間短，可引起外周組織水腫、肺水腫等。膠體液主要適用于循環(huán)血容量不足和麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血容量的效率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；缺點(diǎn)是價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能障礙，還可能引起過(guò)敏［1］。心臟手術(shù)患者由于心肺代償能力不全，在發(fā)生血容量不足或過(guò)多時(shí)均可導(dǎo)致心臟功能、組織器官灌注或氧供需平衡的紊亂，因此，對(duì)容量治療的要求更高［3］。本文就心臟手術(shù)補(bǔ)液應(yīng)該如何選擇及采用何種策略進(jìn)行綜述。

1　液體種類的選擇

在液體種類的選擇時(shí)，應(yīng)對(duì)各種液體的優(yōu)缺點(diǎn)有一定了解，以便根據(jù)患者情況選擇個(gè)體化的液體治療。

1.1晶體液概況目前臨床上常用的晶體液包括0.9%氯化鈉注射液、乳酸林格注射液、復(fù)方電解質(zhì)注射液等。0.9%氯化鈉注射液含有154 mmol/L的Na+和Cl-，與正常血清 Na+（135～145 mmol/L）、Cl-（98～106 mmol/L）含量差別較大，容易引起高氯性酸中毒，導(dǎo)致腎血流速度降低和腎皮質(zhì)灌注減少、尿量減少，從而引起組織水腫［4］。平衡鹽液含有Na+98 mmol/L，其組成成分與人體內(nèi)環(huán)境更接近，在圍術(shù)期給予乳酸林格液可避免高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生，從而減少酸堿平衡失調(diào)和離子紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明，在失血性休克的液體復(fù)蘇中，乳酸林格液比氯化鈉注射液更具有優(yōu)越性，在失血性休克的液體復(fù)蘇中，與乳酸林格液相比，達(dá)到相同的擴(kuò)容效果需要給予更多氯化鈉注射液，這可能會(huì)導(dǎo)致患者出血量增多、尿量減少、高氯性酸中毒和因血液稀釋所致的凝血功能障礙［5］。同時(shí)，有研究比較了0.9%氯化鈉注射液和乳酸林格注射液用于開(kāi)放性腹部手術(shù)后的主要并發(fā)癥及死亡率情況，結(jié)果表明，應(yīng)用乳酸林格液組的死亡率和并發(fā)癥顯著低于0.9%氯化鈉注射液組［6］。因此，臨床中常用乳酸林格液代替0.9%氯化鈉注射液。

平衡液主要有乳酸林格液和醋酸林格液。有研究對(duì)比了靜脈給予含或不含乳酸鹽液體對(duì)肝右葉切除術(shù)乳酸和肝功能的影響，結(jié)果顯示，乳酸林格液組的乳酸鹽濃度明顯增高，并且清蛋白濃度明顯降低，總膽紅素濃度峰值明顯增高，凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)［7］。麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒形成的主要因素為低組織灌注、低血容量和糖代謝性乳酸中毒，因此，組織細(xì)胞代謝障礙和氧供需失衡時(shí)可使血乳酸增高。血清乳酸水平是反映組織氧需失衡的間接指標(biāo)，可以反映低灌注和休克嚴(yán)重程度，既往臨床研究證明，血乳酸水平的變化能較好地預(yù)測(cè)患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸、器官衰竭發(fā)生率，甚至術(shù)后的死亡率［7］。動(dòng)脈血乳酸濃度也是診斷早期休克和組織缺氧的重要依據(jù)，大量輸注乳酸鈉林格液可能加重乳酸性酸中毒并干擾臨床診斷。乳酸林格液與醋酸林格液相比而言，乳酸主要依賴于肝臟分解，醋酸比乳酸的代謝速度快，其在體內(nèi)很快就會(huì)轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉，并且可以在肝臟以外的器官代謝，有助于糾正酸中毒，因此，對(duì)于肝臟代償功能不全的患者不宜使用乳酸林格液。新型復(fù)方電解質(zhì)溶液使用醋酸鹽或碳酸氫鹽替代乳酸鹽。碳酸氫鹽復(fù)方電解質(zhì)溶液仍然沒(méi)有突破HCO3-與陽(yáng)離子結(jié)合而沉淀的問(wèn)題。醋酸是HCO3-的代謝前體，在肝臟以外的器官也能進(jìn)行代謝，并迅速轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A，并通過(guò)三羧酸循環(huán)生化反應(yīng)生成CO2，并能為機(jī)體提供能量；在醋酸鹽復(fù)方電解質(zhì)溶液的組分中，Na+和Cl-濃度接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液，不含Ca2+，從而提高了與枸櫞酸鈉為抗凝劑的庫(kù)存血和其他藥物的相容性。

在心臟手術(shù)中，含血停搏液的心肌保護(hù)可能比晶體停搏液更優(yōu)越，但臨床數(shù)據(jù)并不明確。關(guān)于停搏液溫度，晶體液在4℃已經(jīng)被肯定，而含血停搏液的理想溫度還存在爭(zhēng)議：一種觀點(diǎn)主張采用低溫（4～6℃），優(yōu)點(diǎn)在于低溫可以降低心肌耗氧量，但是低溫的血液不能向心肌供氧，反而使冠狀動(dòng)脈微血管出現(xiàn)“冷攣縮”、毛細(xì)血管關(guān)閉，紅細(xì)胞又可因低溫所致的變形性下降而阻塞微血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌組織出現(xiàn)缺血缺氧性停搏而發(fā)生更為嚴(yán)重的缺血和再灌注損傷；低溫還使氧離曲線左移影響氧的釋放。另一種觀點(diǎn)主張采用常溫（35～37℃）連續(xù)低流量灌注。該方法可以避免心肌的低溫、復(fù)溫過(guò)程及其所引起的損傷，但連續(xù)灌注含血停搏液影響術(shù)野，干擾術(shù)者操作，且常溫停搏可增加心肌的代謝和氧耗。在對(duì)1 440例冠狀動(dòng)脈搭橋患者的研究中沒(méi)有顯示含血停搏液對(duì)術(shù)后引流量減少更有益［8］。而且在主動(dòng)脈瓣置換患者行含血停搏液沒(méi)有明顯的優(yōu)于晶體停搏液，在腎臟保護(hù)方面晶體停搏液還優(yōu)于含血停搏液［9］，這既符合節(jié)約用血原則，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證明，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）中使用醋酸林格液優(yōu)于乳酸林格液，可以顯著降低預(yù)充液中的乳酸濃度，而且醋酸林格液不含鈣離子，增加了其與多種液體的相容性，也不會(huì)發(fā)生Ca2+與枸櫞酸鈉結(jié)合導(dǎo)致凝血，用于輸血前后也更安全［10］。

1.2膠體液概況目前常用的膠體包括天然膠體和人工膠體，前者包括人體清蛋白（human albumin，HA）等，后者包括聚明膠肽、羥乙基淀粉（hydroyethyl starch，HES）等。HA已廣泛用于臨床治療和手術(shù)中，常用于低血容量性休克、燒傷和低清蛋白血癥的容量治療，單用清蛋白比人工膠體要昂貴許多。研究表明，與其他液體相比，靜脈滴注清蛋白并不能降低患者的死亡率［11］，臨床上也不推薦清蛋白用于補(bǔ)充容量。HA用于血液稀釋有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而HES液沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象［12］。6%HES130/ 0.4（表示平均相對(duì)分子質(zhì)量和取代級(jí)）氯化鈉注射液能有效維持CPB中膠體滲透壓（colloid osmotic pressure，COP），減少輸血，因此，6%HES130/0.4氯化鈉注射液可以替代3.3%HA作為嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)CPB中的預(yù)充液［13］。在心臟手術(shù)后早期使用HA擴(kuò)容效果沒(méi)有HES130/0.4氯化鈉注射液或HES200/0.5氯化鈉注射液效果好，而且輸注HA后可影響機(jī)體的酸堿平衡而HES130/0.4氯化鈉注射液沒(méi)有這種影響［14］。關(guān)于明膠，因其對(duì)凝血系統(tǒng)的干擾，導(dǎo)致血液黏稠度增加、血液凝固障礙、出血時(shí)間延長(zhǎng)，目前已較少使用。

HES液是應(yīng)用最廣的血漿替代品之一，其種類多樣，按照平均相對(duì)分子質(zhì)量分為高（400×103～700×103）、中（130×103～200×103）、低（40×103～70×103）相對(duì)分子質(zhì)量，但是這并不全面，因?yàn)殡S著在體內(nèi)代謝，其相對(duì)分子質(zhì)量會(huì)發(fā)生改變，其在體內(nèi)相對(duì)分子質(zhì)量的大小決定它們的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)。其清除率依賴于它們的取代級(jí)（范圍在0.4～0.7）和羥乙基位于C2和C6的比值（C2/C6）決定。高相對(duì)分子質(zhì)量HES（480/0.7）和中相對(duì)分子質(zhì)量HES（200/0.62）取代級(jí)及C2/C6在體內(nèi)降解慢。機(jī)體內(nèi)的相對(duì)分子質(zhì)量大，在腎臟的清除率就低，擴(kuò)容時(shí)間就長(zhǎng)。當(dāng)大量輸注（＞1 500 mL）時(shí)，大分子在血漿中累積會(huì)導(dǎo)致凝血Ⅷ因子減少和血小板功能降低而導(dǎo)致出血，對(duì)血液流變學(xué)也有不利影響。HES200/0.5和HES170/0.5在體內(nèi)降解、在腎內(nèi)清除均較快，對(duì)凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)影響?。?5］。但是有研究報(bào)道，大量輸入HES200/0.5可造成血小板功能下降，這種現(xiàn)象在應(yīng)用HES130/0.4時(shí)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)［16］。目前常用的膠體液為6% HES130/0.4氯化鈉注射液，氯化鈉作為載液，大量滴注可能產(chǎn)生如前所述的一些不良反應(yīng)。HES與醋酸鈉平衡液的結(jié)合為減少這些不良反應(yīng)提供了新的解決方案。6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液以醋酸鈉代替乳酸鈉，乳酸代謝依賴于良好的肝功能，而醋酸代謝比乳酸速度快，有肝臟以外的腎臟、肌肉等均可代謝，即使CPB時(shí)也極少蓄積。這種改良更有益于休克患者，因?yàn)楹樗岬囊后w可能造成乳酸酸中毒，而且使血乳酸濃度不能再用于臨床診斷的指標(biāo)；醋酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為HCO3-后還有助于糾正酸中毒［10］。6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液中的 Cl-濃度與血漿水平相當(dāng)。Cl-對(duì)于維持人體酸堿平衡具有重要作用，而且對(duì)體液平衡也起到重要的調(diào)節(jié)作用。越來(lái)越多的臨床容量替代治療的研究證據(jù)表明，集合了第3代HES和平衡液優(yōu)點(diǎn)、接近血漿生理的6%HES 130/0.4電解質(zhì)注射液比HES130/0.4氯化鈉注射液更具優(yōu)勢(shì)［17-19］。大量研究證明，6%HES130/0.4氯化鈉注射液擴(kuò)容效果好，對(duì)患者的肝腎功能及凝血功能影響小，可以安全、有效地用于心臟手術(shù)作為膠體預(yù)充液［12-14］。但是6%HES130/0.4氯化鈉注射液對(duì)內(nèi)環(huán)境酸堿平衡和電解質(zhì)的影響還是存在，對(duì)于6%HES130/0.4電解質(zhì)注射液能否替代6%HES130/0.4氯化鈉注射液作為新一代膠體預(yù)充液用于心臟手術(shù)，還需要進(jìn)一步的臨床研究。

2　容量治療的相關(guān)監(jiān)測(cè)

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directedfluidtherapy，GDFT）指根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)前全身狀況、容量狀況及并發(fā)癥等采取的個(gè)體化液體治療。1988年，Shoemake等首先提出了循環(huán)期間理想循環(huán)狀態(tài)的概念?？傮w原則是最優(yōu)化心臟前負(fù)荷，既可維持有效血容量，保證微循環(huán)灌注和組織氧供，又可避免組織水腫。大量臨床研究和試驗(yàn)證明，GDFT可以減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率［20］。液體治療的主要目的是增加每搏量（stroke volume，SV）和心輸出量（cardiac output，CO）。因此，加強(qiáng)對(duì)靜脈滴注效果準(zhǔn)確性和及時(shí)性的監(jiān)測(cè)，對(duì)于心臟病患者顯得尤為重要［21］。對(duì)于心臟病患者，容量治療僅有50%的有效CO，有研究者將GDFT方案用于成人心臟手術(shù)，術(shù)中保持混合靜脈氧飽和度在70%以上，乳酸低于2 mmol/L，結(jié)果顯示，使用GDFT方案可明顯縮短患者的平均住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥［22］。

2.1無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有心率、血壓、尿量等。心率、血壓可在一定程度上反映機(jī)體容量情況，但是可能受到麻醉深度、手術(shù)刺激的影響，而且人體有較強(qiáng)的代償能力，所以，血壓和心率不能敏感地反映患者的容量情況。尿量是反映腎灌注的指標(biāo)，可以間接反映容量情況，但是在CPB中，患者會(huì)出現(xiàn)血液稀釋、滲透壓降低、容量不足但尿量增加的情況，因此，上述監(jiān)測(cè)方法顯然不能滿足術(shù)中心臟病患者的容量監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生在選擇干預(yù)方法時(shí)，應(yīng)依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果和患者情況進(jìn)行綜合考慮。

胸腔電生物阻抗法（thoracic electrical bioimpedance，TEB）運(yùn)用心動(dòng)周期電阻抗的變化計(jì)算出CO，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中CO及相關(guān)數(shù)據(jù)的變化，心電監(jiān)測(cè)是一種重要的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)［23］。TEB屬于無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單安全，能夠?qū)崟r(shí)提供心臟血流動(dòng)力學(xué)信息并且提高了血流動(dòng)力學(xué)事件處理的成功率，還可以及時(shí)反映干預(yù)后的效果。但是TEB與肺動(dòng)脈熱稀釋法和股動(dòng)脈熱稀釋法相比，表現(xiàn)為低估心臟指數(shù)（cardiac index，CI），并且對(duì)失血性休克靈敏度低，對(duì)后面擴(kuò)容治療效果及時(shí)性的反應(yīng)也較差，且無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀不適合用作小兒失血性低血容量性休克CI的監(jiān)測(cè)［24］。

超聲可視化技術(shù)在麻醉工作中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，心臟超聲專業(yè)性較強(qiáng)，需要超聲專業(yè)或經(jīng)過(guò)專門的超聲培訓(xùn)才能完成。食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）甚至被認(rèn)為是麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”，屬于無(wú)創(chuàng)操作，而且可以直觀反映相應(yīng)組織的情況；避開(kāi)了肺組織和骨組織的干擾，且探頭與受檢結(jié)構(gòu)距離很近，可以應(yīng)用高頻探頭，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖相比，可以提供更高品質(zhì)的圖像，尤其對(duì)于偏后方的心臟結(jié)構(gòu)，如左心房、肺靜脈及二尖瓣等。TEE通過(guò)對(duì)心臟和大血管的超聲，實(shí)時(shí)了解心臟的前后負(fù)荷、心室和大血管的充盈情況及回心血量，從而指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對(duì)患者靜脈滴注情況做出及時(shí)調(diào)整［25］。應(yīng)用TEE指導(dǎo)容量治療可以降低圍術(shù)期患者死亡率，縮短住院時(shí)間［26］。

2.2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（arterial blood pressure，ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺小動(dòng)脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）監(jiān)測(cè)等。ABP受機(jī)體自身調(diào)節(jié)的影響較大；CVP連續(xù)測(cè)量有一定的意義，但其準(zhǔn)確性不能滿足心臟手術(shù)要求；PAWP準(zhǔn)確性較高，但是技術(shù)要求高，并發(fā)癥和禁忌證多［27］。

每搏變異度（stroke volume variation，SVV）和脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）作為動(dòng)態(tài)的容量監(jiān)測(cè)指數(shù)，SVV能夠較準(zhǔn)確地反映容量治療的效果，與其他靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相比，應(yīng)用SVV指導(dǎo)心臟手術(shù)中容量的治療，對(duì)于優(yōu)化心輸出量、保證重要臟器血供可能更有優(yōu)勢(shì)［28］。而且SVV和PPV受正壓通氣影響小，更適合對(duì)患者術(shù)中正壓通氣的容量評(píng)價(jià)。

脈搏指示連續(xù)心排出量（pulse-indicated continuous output，PiCCO）技術(shù)提供的參數(shù)不僅涵蓋了常規(guī)監(jiān)測(cè)手段的大部分內(nèi)容，還可監(jiān)測(cè)心輸出量、心肌收縮力等參數(shù)。監(jiān)測(cè)心輸出量指標(biāo)包括胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（global end diastolic volume index，GEDVI）等，并且ITBVI、GEDVI不受胸膜腔內(nèi)壓變化的影響，較心臟充盈壓［如CVP、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）］等壓力指標(biāo)更能直接反映心臟前負(fù)荷的變化［28］。心臟手術(shù)患者的容量負(fù)荷多少很難通過(guò)常規(guī)手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而PiCCO能有效地指導(dǎo)心臟手術(shù)中的容量治療［29］。

3　結(jié)　語(yǔ)

液體治療作為心臟手術(shù)中重要的干預(yù)手段之一，在容量治療的晶體液和膠體液的選擇中，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)用時(shí)需考慮患者液體缺失的類型。根據(jù)以上敘述，6% HES 130/0.4電解質(zhì)注射液以不含Ca2+的醋酸平衡鹽液作為載體液，將可能是心臟手術(shù)圍術(shù)期容量治療的新選擇，而在心臟手術(shù)中實(shí)施恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，是圍術(shù)期麻醉管理的重要手段，也可指導(dǎo)圍術(shù)期的容量治療。

［1］袁欣，王雁冰，陳曉峰，等.食管癌術(shù)后早期目標(biāo)容量導(dǎo)向治療對(duì)心血管系統(tǒng)的影響［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2013，14（2）：201-204.

［2］Boldt J.New light on intravascular volume replacement regimens：what did we learn from the past three years？［J］.Anesth Analg，2003，97（6）：1595-1604.

［3］賈明，宋鐵鷹，賈士杰.心臟手術(shù)患者的容量治療［J］.心血管病雜志，2010，29（6）：544-547.

［4］Chowdhury AH，Cox EF，F(xiàn)rancis ST，et al.A randomized，controlled，double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9%saline and plasma-lyte？148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers［J］.Ann Surg，2012，256（1）：18-24.

［5］Todd SR，Malinoski D，Muller PJ，et al.Lactated Ringer′s is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock［J］.J Trauma，2007，62（3）：636-639.

［6］Shaw AD，Bagshaw SM，Goldstein SL，et al.Major complications，mortality，and resource utilization after open abdominal surgery：0.9%saline compared to Plasma-Lyte［J］.Ann Surg，2012，255（5）：821-829.

［7］Shin WJ，Kim YK，Bang JY，et al.Lactate and liver function tests after living donor right hepatectomy：a comparison of solutions with and without lactate［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（5）：558-564.

［8］?vrum E，Tangen G，T?ll?fsrud S，et al.Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia：a prospective randomised study of 345 aortic valve patients［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2010，38（6）：745-749.

［9］Lemaire SA，Jones MM，Conklin LD，et al.Randomized comparison of cold blood and cold crystalloid renal perfusion for renal protection during thoracoabdominal aortic aneurysm repair［J］.J Vasc Surg，2009，49（1）：11-19.

［10］郭珊，王中，王大勇.體外循環(huán)中不同晶體液的應(yīng)用比較［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2008，6（3）：142-144.

［11］Estébanez-Montiel MB，Quintana-Díaz M，García de Lorenzoy Mateos A，et al.Results of a survey on albumin use in clinical practice in intensive care units［J］.Med Intensiva，2014，38（7）：403-412.

［12］Tobias MD，Wambold D，Pilla MA，et al.Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch，albumin，and 0.9%saline on whole blood coagulation［J］.J Clin Anesth，1998，10（5）：366-371.

［13］Miao N，Yang J，Du Z，et al.Comparison of low molecular weight hydroxyethyl starch and human albumin as priming solutions in children undergoing cardiac surgery［J］.Perfusion，2014，29（5）：462-468.

［14］Niemi T，Schramko A，Kuitunen A，et al.Haemodynamics and acid-base equilibrium after cardiac surgery：comparison of rapidly degradable hydroxyethyl starch solutions and albumin［J］.Scand J Surg，2008，97（3）：259-265.

［15］Treib J，Baron JF，Grauer MT，et al.An international view of hydroxyethyl starches［J］.Intensive Care Med，1999，25（3）：258-268.

［16］McBride D，Hosgood GL，Mansfield CS，et al.Effect of hydroxyethyl starch 130/0.4 and 200/0.5 solutions on canine platelet function in vitro［J］.Am J Vet Res，2014，74（8）：1133-1137.

［17］許幸，吳新民，薛張綱，等.全麻非心臟手術(shù)患者羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液與羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液容量治療效果的比較：多中心、前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31 （10）：1165-1169.

［18］Jungheinrich C，Neff TA.Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch［J］.Clin Pharmacokinet，2005，44（7）：681-699.

［19］Sümpelmann R，Kretz FJ，Luntzer R，et al.Hydroxyethyl starch 130/0.42/ 6：1 for perioperative plasma volume replacement in 1130 children：results of an European prospective multicenter observational postauthorization safety study（PASS）［J］.Paediatr Anaesth，2012，22（4）：371-378.

［20］Shoemaker WC，Appel PL，Kram HB，et al.Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients［J］. Chest，1988，94（6）：1176-1186.

［21］Phillips R，Brierley J.Fluid responsiveness is about stroke volume，and not pulse pressure Yogi：the power of Doppler fluid management and cardiovascular monitoring［J］.J Clin Monit Comput，2015，29（1）：197-200.

［22］P?l?nen P，Ruokonen E，Hippel?inen M，et al.A prospective，randomized study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients［J］. Anesth Analg，2000，90（5）：1052-1059.

［23］Coté CJ，Sui J，Anderson TA，et al.Continuous noninvasive cardiac output in children：is this the next generation of operating room monitors？Initial experience in 402 pediatric patients［J］.Pediatr Anesth，2015，25（2）：150-159.

［24］Ballestero Y，Urbano J，López-Herce J，et al.Pulmonary arterial thermodilution，femoral arterial thermodilution and bioreactance cardiac output monitoring in a pediatric hemorrhagic hypovolemic shock model［J］.Resuscitation，2012，83（1）：125-129.

［25］李軍祥，陳朝暉，劉洋.超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，27（5）：515-518.

［26］Walsh SR，Tang T，Bass S，et al.Doppler-guided intra-operative fluid management during major abdominal surgery：systematic review and metaanalysis［J］.Int J Clin Pract，2008，62（3）：466-470.

［27］徐向輝，常業(yè)恬，李李，等.PiCCO與Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的比較與思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2007，28（4）：52-53.

［28］Cecconi M，Monge García MI，Gracia Romero M，et al.The use of pulse pressure variation and stroke volume variation in spontaneously breathing patients to assess dynamic arterial elastance and to predict arterial pressure response to fluid administration［J］.Anesth Analg，2015，120（1）：76-84.

［29］Fakler U，Pauli CH，Balling G，et al.Cardiac index monitoring by pulse contour analysis and thermodilution after pediatric cardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133（1）：224-228.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.023

A

1009-5519（2016）01-0068-05

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院碩士研究生啟動(dòng)基金資助項(xiàng)目（院字（2014）10號(hào)）。

△，E-mail：wanghaiting-8901@163.com。

（2015-09-18）