宋正堯，章慶華，林謙

膀胱平滑肌瘤6例診治分析

宋正堯，章慶華，林謙

目的探討膀胱平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診治方法及預(yù)后。方法回顧性分析6例膀胱平滑肌瘤患者的臨床資料，分析探討有效的治療途徑。結(jié)果所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后均無血尿，排尿障礙及排尿刺激癥狀均明顯改善。術(shù)后予膀胱鏡、B超或CT隨訪3個月到6年，無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論膀胱平滑肌瘤無明顯臨床表現(xiàn)，初診時誤診率較高，診斷主要依靠B超、CT和膀胱鏡檢查，外科手術(shù)是其主要的治療方法。

膀胱腫瘤；平滑肌瘤；診斷

膀胱平滑肌瘤是一種膀胱間葉組織的良性腫瘤，臨床上非常罕見，占膀胱腫瘤的0.04%～0.5%［1］，且初診時誤診率較高。本文回顧性分析浙江省臺州市第一醫(yī)院2002～2012年收治的6例膀胱平滑肌瘤患者的臨床資料，擬探討相對有效的治療途徑。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共6例，男2例，女4例；年齡42～71歲，平均（54±2）歲。臨床表現(xiàn)為排尿梗阻1例，排尿刺激癥狀2例，血尿2例，無癥狀者1例；病程2周至12個月，平均3.6個月；6例患者均無陽性體征發(fā)現(xiàn)；首次B超檢查提示膀胱內(nèi)邊界清晰、回聲均勻的實性包塊4例，漏診2例；6例術(shù)前行CT檢查提示膀胱黏膜光滑、連續(xù)，膀胱壁內(nèi)團(tuán)塊狀實質(zhì)性腫物，界限清晰，CT值25～60Hu，增強(qiáng)后腫物均有不同程度強(qiáng)化，提示膀胱癌可能3例，膀胱良性腫瘤（膀胱平滑肌瘤可能）3例；膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于膀胱前壁1例，膀胱三角區(qū)近頸口2例，左側(cè)壁2例，右側(cè)壁1例；腫瘤直徑1.2～5.6 cm，平均3.2 cm。術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡活檢術(shù)，術(shù)前2例診斷為膀胱平滑肌瘤，3例為膀胱黏膜炎性改變，1例為正常膀胱黏膜。

1.2方法1例腫瘤位于膀胱前壁（最大直徑為5.6 cm）行膀胱部分切除術(shù)，3例位于兩側(cè)壁小膀胱行經(jīng)尿道電切鏡下鈥激光腫瘤剜除術(shù)。經(jīng)尿道置入電切鏡，將鈥激光光纖由電切襻通道內(nèi)置入，以鈥激光切開腫瘤表面黏膜，沿腫瘤與正常膀胱肌層間完整剜除腫物，完整剜除腫物前，置入電切環(huán)，將腫物部分切除后，再完整剜除腫物，基底部活檢送病理檢查后，創(chuàng)面電凝止血。2例位于膀胱三角區(qū)腫物，以電切環(huán)直接剜除。直視下置入電切鏡，以電切鏡切開瘤體表面黏膜，沿瘤體與肌層間隙，用鏡鞘將瘤體剝離，在完整剝離腫物前，用電切環(huán)將腫物部分切除后，再完整剝離腫物，基底部取活檢，電切鏡徹底止血，沖洗器沖出腫物碎片送病理檢查。

2　結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間12 ～58 min，平均26 min，術(shù)中出血量30 ～50ml，無穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理均診斷為膀胱平滑肌瘤，其中黏膜下型3例，壁間型2例，漿膜下型1例。術(shù)后4 ～7 d拔除導(dǎo)尿管，均排尿通暢，2例術(shù)后1周排尿刺激癥狀明顯緩解，4例術(shù)后4周無明顯排尿刺激癥狀，術(shù)后1月血尿消失，無漏尿等并發(fā)癥。3～6個月復(fù)查B超或膀胱鏡檢查1次，隨訪3個月到6年，膀胱鏡檢查提示腫瘤剜除部位愈合良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)、癌變及轉(zhuǎn)移。

3　討論

膀胱平滑肌瘤為最常見的非上皮源性膀胱腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報道，其占膀胱腫瘤的0.04%～0.5%，占間葉來源的良性腫瘤約35%［1-2］。女性多見，男女發(fā)病比例約為1︰3，發(fā)病年齡1～75歲，高發(fā)病年齡為50～70歲［3-4］。根據(jù)腫瘤部位與膀胱壁的關(guān)系，病理學(xué)上分為膀胱黏膜下型（63%）、膀胱壁間型（7%）和膀胱漿膜下（30%）型［5］。膀胱平滑肌瘤多位于膀胱頸及膀胱壁，多為單發(fā)、廣基，呈膨脹性生長，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有時可形成似帶蒂的膀胱腫瘤。

膀胱平滑肌瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤位置及大小有關(guān)［6］。其臨床表現(xiàn)主要為排尿困難、尿路刺激癥狀及血尿，但部分患者可無癥狀，有統(tǒng)計報道排尿困難占49%，尿路刺激癥狀占38%［7］。Park等［4］認(rèn)為腫瘤大小是引起患者產(chǎn)生癥狀的因素之一，偶發(fā)的無癥狀患者其腫瘤最大直徑均＜3 cm，產(chǎn)生臨床癥狀患者其腫瘤直徑多＞3cm。容易導(dǎo)致排尿困難或尿路刺激癥狀的主要以膀胱黏膜下型為主，壁間型腫瘤常以肉眼血尿為主要臨床表現(xiàn)。膀胱頂部平滑肌瘤一般較大，出現(xiàn)癥狀較晚，多以漿膜下型為主。本組結(jié)果中黏膜下型3例，壁間型2例，漿膜下型1例，臨床表現(xiàn)與病理基本相符。

膀胱平滑肌瘤的病因目前尚不明確，發(fā)病機(jī)制主要包括性激素相關(guān)學(xué)說、殘留的胚胎組織定植于膀胱發(fā)展成腫瘤、基因假說、膀胱肌層的感染導(dǎo)致炎癥并發(fā)展成腫瘤及血管周圍炎癥導(dǎo)致膀胱組織化生等假說。然而對于膀胱平滑肌瘤的確切發(fā)生機(jī)制，還沒有正式的結(jié)論，因此需要更多的實驗研究來進(jìn)一步明確發(fā)病原因。膀胱平滑肌瘤的診斷主要依靠B超、排泄性尿路造影（IVU）、CT、MRI、膀胱鏡及鏡下病理活檢檢查［8］。B超檢查可作為首選，其通常表現(xiàn)為低回聲腫塊，可判斷腫瘤的大小、部位及范圍，并且通過B超的不同切面檢查，可以對腫瘤與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行判斷，本組研究中，有4例患者首診是通過B超診斷的；CT檢查提示腫塊形態(tài)完整，與膀胱組織有清楚的界限，CT值常在30Hu左右，增強(qiáng)后一般會有較均勻的輕度強(qiáng)化［4］；IVU對漿膜下腫瘤顯示不清，但黏膜下型和壁間型腫瘤常表現(xiàn)為膀胱內(nèi)明顯的充盈缺損，并且可同時了解上尿路梗阻及腎功能情況。本組患者術(shù)前行CT檢查，腫瘤位置距雙側(cè)輸尿管口位置較遠(yuǎn)，遂未行IVU檢查；膀胱平滑肌瘤在核磁共振檢查（MRI）上表現(xiàn)為圓形或卵圓形，少數(shù)呈分葉狀，邊界清晰，一般無侵蝕表現(xiàn)，其在T2WI上呈低信號，在T1WI上呈等信號，與盆壁肌肉信號基本一致，因腫瘤較大，局部可有壞死組織，在T2WI中常表現(xiàn)為不均勻信號，但依然以低信號為主，局部壞死、退行區(qū)域常表現(xiàn)為局限性高信號。通過橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描可以確定腫瘤大小、位置及范圍，并可了解鄰近臟器情況，對手術(shù)方式有指導(dǎo)作用［9］。膀胱鏡檢查可見膀胱壁黏膜下半球形或團(tuán)塊狀向腔內(nèi)突起，腫瘤表面黏膜光滑，少數(shù)腫瘤表面黏膜可因炎性糜爛而易誤診成惡性腫瘤。部分腫瘤因較小，膀胱鏡下常無異常表現(xiàn)，可行穿刺活檢進(jìn)一步提高確診率。

外科手術(shù)是治療膀胱平滑肌瘤的主要手段，主要包括開放腫瘤剜除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)等。手術(shù)方法的選擇主要依據(jù)腫瘤的大小、位置及范圍而定［8］。本組研究中，1例前壁較大腫瘤，且腫瘤表面炎性糜爛明顯，采取膀胱部分切除術(shù)。兩側(cè)壁膀胱腫瘤較小，采用經(jīng)尿道電切鏡下鈥激光輔助腫瘤剜除術(shù)，避免了閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的發(fā)生。位于膀胱三角區(qū)的腫瘤偏大，近膀胱頸口，采用經(jīng)尿道電切鏡下膀胱腫瘤電切或剜除術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，并明顯解除排尿梗阻癥狀。膀胱平滑肌瘤屬于良性腫瘤，據(jù)文獻(xiàn)報道，尚未見該腫瘤復(fù)發(fā)、惡變或轉(zhuǎn)移報道，術(shù)后應(yīng)常規(guī)行泌尿系B超和膀胱鏡檢查，其對檢測腫瘤的復(fù)發(fā)、惡變有重要意義。

［1］GoluboffET，O'TooleK，SawczukIS.Leiomyoma ofbladder:reportofcaseandreviewofliterature［J］. Urology，1994，43:238-241.

［2］梁博，孫光，劉曉強(qiáng)，等.膀胱平滑肌瘤的診斷與治療（附21例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）［J］.臨床泌尿外科，2012，27:36-38.

［3］陳岳，徐勇，劉冉錄.膀胱平滑肌瘤臨床分析［J］.腫瘤防治雜志，2010，37:339-341.

［4］ParkJW，JeongBC，SeoSI，etal.Leiomyomaof theurinarybladder:aseriesofninecases andreviewoftheliterature［J］.Urology，2010，76:1425-1429.

［5］Matsushima M，Asakura H，Sakamoto H，et al.Leiomyoma of the bladder presenting asacuteurinaryretentioninafemalepatient: urodynamicanalysisoflowerurinarytract symptom:acasereport［J］.BMCUrol，2010，10:3.

［6］KnollLD，SeguraJW，ScheithauerBW.Leiomyomaoftheurinarybladder［J］.JUrol，1986，136:906-908.

［7］JiangXZ，XuC，ZhangNZ，etal.Influence of clinical characteristics and tumor size on symptoms of bladder leiomyoma:apooledanalysisof61cases［J］.ChinMedJ（Engl），2012，125:2436-2439.

［8］孫曉東.膀胱平滑肌瘤的MRI診斷（附5例報告）［J］.實用放射雜志，2010，26（10）: 1532-1533.

［9］Nerli RB，Reddy M，Koura AC，et al.Cystoscopy-assisted laparoscopic partial cystectomy［J］.J Endourol，2008，22:83-86.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.052

R694

A

1671-0800（2015）04-0514-02

2015-11-10

（本文編輯：吳迪漢）

318020浙江省臺州，臺州市第一人民醫(yī)院

宋正堯，Email：urodoctorsong@163.com