湯婉芬，吳中平，趙霖，占小安，樓君

Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌患者術(shù)前不同治療策略的療效比較

湯婉芬，吳中平，趙霖，占小安，樓君

目的比較Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌患者術(shù)前新輔助治療采用短程放療與常規(guī)放化療的療效和毒性反應(yīng)。方法經(jīng)病理確診的Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌患者42例分為觀察組及對照組，對照組（20例）采用短程放療，放療結(jié)束后1周行全直腸系膜切除術(shù)；觀察組（22例）采用常規(guī)放化療，放療結(jié)束后6～8周行全直腸系膜切除術(shù)。比較兩組患者的急性放化療損傷發(fā)生率、手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、T分期降期率及病理完全緩解率，隨訪統(tǒng)計(jì)兩組的盆腔局部復(fù)發(fā)率及3年生存率。結(jié)果兩組T分期降期率（027.3%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而急性放化療反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)情況比較、病理完全緩解率、盆腔局部復(fù)發(fā)率及3年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。結(jié)論術(shù)前短程放療和術(shù)前常規(guī)放化療在Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌的新輔助治療中均是安全可行的，對于T分期較晚的患者仍建議選擇常規(guī)放化療。短程放療治療時(shí)間短，在有些情況下也可選擇。

直腸腫瘤；癌；短程放療

直腸癌是老年人常見惡性腫瘤之一，采用手術(shù)治療有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前同步放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)已經(jīng)成為目前局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療［1-2］。目前主要采用兩種方法施行術(shù)前新輔助治療：短程放療和常規(guī)同步放化療。雖有多項(xiàng)研究對比了這兩種方法的療效和毒性反應(yīng)，但是孰優(yōu)孰劣，尚無最終定論，尤其是在老年直腸癌人群中。本研究擬探討Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌患者術(shù)前不同治療策略的療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2012年3月浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院收治的老年直腸癌患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腸鏡下活檢取得組織病理確診為直腸癌；（2）均為初診患者，既往無放化療史；（3）體力狀況評分（ECOG評分）＜2分，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)級心肺功能均正常，無放化療禁忌證；（4）盆腔MRI及經(jīng)直腸超聲檢查提示腫瘤浸潤深度為 T3～4和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為 N1～2；（5）行胸部CT、上腹部CT、盆腔MRT、全身骨顯像及腦部MRI等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選者均簽訂知情同意書。

42例患者中男30例，女12例；年齡60～72歲，中位年齡66歲；臨床分期為Ⅱ期14例，Ⅲ期28例；病理類型為高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌15例，黏液腺癌4例。按術(shù)前新輔助治療方法的不同分為觀察組及對照組。觀察組22例，男16例，女6例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；臨床分期為Ⅱ期8例，Ⅲ期14例；病理類型為高分化腺癌4例，中分化腺癌8例，低分化腺癌8例，黏液腺癌2例；術(shù)前采用常規(guī)放化療。對照組20例，男14例，女6例；年齡60～72歲，中位年齡67歲；臨床分期為Ⅱ期6例，Ⅲ期14例；病理類型為高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，低分化腺癌7例，黏液腺癌2例；術(shù)前采用短程放療。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2方法放療技術(shù)：患者取仰臥位，采用增強(qiáng)CT掃描定位，三維適形放療，靶區(qū)包括腫瘤原發(fā)灶與盆腔淋巴引流區(qū)域。對照組：95%計(jì)劃靶區(qū)（PTV）25 Gy/5 F/1 W，放療結(jié)束后1周行手術(shù)。觀察組：95%PTV 50 Gy/25 F/5 W，放療期間予卡培他濱片875 mg·m―2·次―1，2 次/d，每周口服5d，放療結(jié)束后6～8周行手術(shù)。兩組每周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L時(shí)予升白細(xì)胞藥物治療。手術(shù)均采用直腸全系膜切除術(shù)雙吻合法。

1.3觀察指標(biāo) （1）采用美國國立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)3.0版（NCICTC 3.0）標(biāo)準(zhǔn)［3］評價(jià)兩組不良反應(yīng)。（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）根據(jù)MRI及直腸超聲檢查確定臨床T分期，記錄治療前后T分期及病理完全緩解情況。（4）統(tǒng)計(jì)兩組局部復(fù)發(fā)率和3年生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；率的比較用2檢驗(yàn)；生存率分析用Kaplan-Meier法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1放化療反應(yīng)情況兩組均完成治療計(jì)劃，對照組出現(xiàn)放射性腸炎12例次，放射性膀胱炎1例次，惡心嘔吐1例次，骨髓抑制2例次，放射性皮炎9例次；觀察組出現(xiàn)放射性腸炎8例次，放射性膀胱炎1例次，惡心嘔吐1例次，骨髓抑制7例次，放射性皮炎13例次；兩組上述不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤2.34，均＞0.05）。

2.2手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較對照組手術(shù)時(shí)間為（155.2±50.2）min，術(shù)中出血量（210.0±80.0）ml，術(shù)后住院時(shí)間（15.5±8.5）d；觀察組分別為（148.5±40.4）min、（180.0±75.0）ml及（17.6±8.0）d；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.54，均＞0.05）。

對照組術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例，吻合口瘺1例，肺部感染2例，切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率40.0%；觀察組術(shù)后發(fā)生腸梗阻1例，肺部感染4例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率31.8%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.30，＞0.05）。

2.3治療前后病理情況對照組治療后T分期較治療前無一例下降，觀察組下降6例（27.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.331，＜0.05）；對照組病理完全緩解為0，觀察組為3例（13.6%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.241，＞0.05）。

2.4復(fù)發(fā)及生存率比較兩組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間20～50個(gè)月，平均35個(gè)月。對照組術(shù)后出現(xiàn)盆腔局部復(fù)發(fā)5例（25%），觀察組有7例（31.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.021，＞0.05）。對照組中位生存時(shí)間略長于觀察組（42個(gè)月41個(gè)月），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（72.7%75.0%，＞0.05）。見封三彩圖4。

3　討論

中晚期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率高，單純手術(shù)遠(yuǎn)期療效差。采用術(shù)前新輔助放化療可使腫瘤體積縮小，達(dá)到降期，提高手術(shù)切除率，也增加保留肛門括約肌功能的可能性；其次，未經(jīng)過手術(shù)的照射野組織含氧量好，放療敏感性更高。經(jīng)過放化療，腫瘤細(xì)胞壞死、纖維化，減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落、種植，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；再者，術(shù)后常有較多小腸進(jìn)入盆腔，術(shù)后放療容易并發(fā)放射性小腸損傷，術(shù)前放療相對減少該反應(yīng)發(fā)生率。因此術(shù)前新輔助放化療對于Ⅱ～Ⅲ期直腸癌已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)方案［1-2］。

直腸癌術(shù)前放化療的常規(guī)方案一般為45～50.4 Gy/25～28 F，同時(shí)予氟尿嘧啶類藥物同步化療，治療時(shí)間5～6周，放療結(jié)束后需6～8周進(jìn)行手術(shù)，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，也增加了癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。短程放療計(jì)劃為25Gy/5 F，放療后1周即手術(shù)，相較而言，它具有治療時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)、依從性好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在放療后間歇時(shí)間短、能充分達(dá)到降期的可能性。直腸癌術(shù)前短程放療最早起源于瑞典，此后歐洲各國廣泛開展了短程放療的研究。瑞典的一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)表明，術(shù)前短程放療加手術(shù)組較單純手術(shù)組降低了局部復(fù)發(fā)率，并且顯示出了生存獲益［4］。比較短程放療后手術(shù)與常規(guī)放療后手術(shù)的研究較少。波蘭一項(xiàng)研究比較了兩者的療效，結(jié)果顯示短程放療組的pCR率和局部復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)同步放化療組，但總生存無差別［5］。另一項(xiàng)澳大利亞的研究則顯示兩種治療的局部控制率和總生存率均無顯著差別［6］。

本研究結(jié)果顯示兩組放化療反應(yīng)、術(shù)中相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病理完全緩解率、盆腔局部復(fù)發(fā)率及3年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；兩組T分期降期率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明在老年Ⅱ/Ⅲ期直腸癌中，術(shù)前常規(guī)放化療的T分期降期率高于短程放療組，而毒性反應(yīng)、局部復(fù)發(fā)率及3年生存率相似。

術(shù)前新輔助治療后腫瘤縮小需一定的時(shí)間，短程放療結(jié)束后1周就行手術(shù)，放療后作用時(shí)間短，腫瘤未充分退縮，加上短程放療未聯(lián)合化療，因此常規(guī)放化療方案的T分期降期率更高。因此有研究欲比較短程大分割放療后延遲進(jìn)入手術(shù)的療效情況，結(jié)果顯示，放療后手術(shù)的中位間隔時(shí)間為 52 d，R0切除率為100%，ypT0患者10%［7］。StockholmⅢ研究比較了短程放療延長手術(shù)間隔時(shí)間與常規(guī)同步放化療的pCR率，顯示短程放療延遲手術(shù)組的pCR率更高［8］?？偟膩碚f，對于短程放療延長手術(shù)間隔時(shí)間對患者生存的影響目前仍未完全明確，有待于更深入、更多的臨床研究來證實(shí)。

綜上所述，術(shù)前短程放療和術(shù)前常規(guī)放化療在Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌的新輔助治療中均是安全可行的，對于T分期較晚的患者仍建議選擇常規(guī)放化療。短程放療治療時(shí)間短，有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，患者依從性更好，在某些情況下也可選擇。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.055

R735.2

A

1671-0800（2016）04-0519-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

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