微創(chuàng) 無創(chuàng)保留子宮治療胎盤植入的研究進(jìn)展*

吳　令綜述，王　嫣審校（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

微創(chuàng) 無創(chuàng)保留子宮治療胎盤植入的研究進(jìn)展*

吳令綜述，王嫣審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院/省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400016）

胎盤，侵入性/外科學(xué)；胎盤，侵入性/藥物療法；子宮；超聲，高強(qiáng)聚焦，經(jīng)腸；綜述

胎盤植入是由于原發(fā)性或繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使胎盤絨毛組織發(fā)生異常侵襲性種植，直接達(dá)到或侵入子宮肌層，最終導(dǎo)致胎盤剝離不全引發(fā)產(chǎn)后大出血、失血性休克，甚至危及產(chǎn)婦生命。由于可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、產(chǎn)褥感染、嚴(yán)重凝血功能障礙、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，目前胎盤植入已成為發(fā)達(dá)國家切除子宮最常見的原因及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［2-3］。而子宮切除不僅影響患者的生理健康，還加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，可出現(xiàn)卵巢功能缺乏現(xiàn)象、子宮缺失心理障礙及性功能改變等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4］。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胎盤植入有很多高危因素，如多次剖宮產(chǎn)、多次妊娠、多次宮腔內(nèi)操作、前置胎盤及子宮相關(guān)手術(shù)等，其中最重要的危險(xiǎn)因素是剖宮產(chǎn)和胎盤前置［5］。隨著胎盤植入的發(fā)病率逐年升高及患者對(duì)保留生育功能的重視，成功保留子宮微創(chuàng)、無創(chuàng)治療胎盤植入已成為目前臨床努力的目標(biāo)。本文就胎盤植入微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　藥物保守治療

目前，胎盤植入保守治療方式多樣，單一治療模式已逐漸被多種方法聯(lián)合治療模式取代。對(duì)于胎盤植入面積小、植入深度淺，出血量較少，或植入面積較大但無活動(dòng)性出血或不出血的患者，采用保守治療可獲得較滿意的效果［6］。國外有回顧性研究1985～2006年60例胎盤植入患者采用保守性治療后，成功率達(dá)80.0%（48/60）［7］，說明藥物保守治療的安全性及有效性。有研究顯示，多中心回顧性研究分析了保守治療的167例胎盤植入患者，其中131例（78.4%）患者成功保留了子宮，36例（21.6%）患者保留子宮失敗，10例（6.0%）患者死亡，進(jìn)一步證實(shí)了保守治療在保留生育功能、減少子宮切除等并發(fā)癥方面的優(yōu)勢［8-9］。目前藥物保守治療常作為保守性手術(shù)的輔助治療手段，但藥物治療普遍存在用藥時(shí)間長、胎盤組織局部藥物濃度低、全身不良反應(yīng)大、療效不顯著等問題。常用的藥物治療包括：甲氨蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、米非司酮、天花粉、依沙吖啶（利凡諾）等。

1.1MTXMTX是一種抗代謝類化療藥，其機(jī)制主要是通過干擾細(xì)胞正常代謝功能影響核酸合成，從而抑制合成正常代謝的相關(guān)酶類及細(xì)胞DNA。尤其是對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感，可抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤和嘧啶的合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死、脫落和吸收。治療過程中主要根據(jù)患者人絨毛膜促性腺激素（HCG）下降情況及陰道B超情況決定進(jìn)一步治療方案［10］，因此用藥后均要定時(shí)檢測血HCG水平及B超監(jiān)測胎盤凋亡情況。常規(guī)產(chǎn)后、術(shù)后密切隨訪，每周定期復(fù)查彩色多普勒超聲，至超聲檢查提示胎盤組織已經(jīng)全部排出或完全吸收。

1.25-Fu作為抗代謝類抗腫瘤藥物的5-Fu，可通過干擾脫氧核糖核酸的生物合成使細(xì)胞變性壞死，而滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感。具體方法是在B超指導(dǎo)下在胎盤植入部位，采用9號(hào)腰穿刺針給予宮壁注射5-Fu 250mg，隔天1次，共3～4次；給予生化湯煎服，每天1劑，共10 d，并配以抗生素預(yù)防感染。植入性胎盤的絨毛深入肌層并具有活性，局部應(yīng)用5-Fu不僅可以直接作用于胎盤組織的滋養(yǎng)細(xì)胞，使滋養(yǎng)細(xì)胞失活、壞死，從子宮肌層脫落、排出，并且局部用藥在增加局部滋養(yǎng)細(xì)胞藥物濃度的同時(shí)可以減少全身的毒性反應(yīng)，使患者完全可以耐受治療。

對(duì)于有強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者，若無活動(dòng)性出血、無感染征象、凝血功能正常的患者，可實(shí)施藥物保守治療，但仍需警惕繼發(fā)性大出血、嚴(yán)重感染、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥的出現(xiàn)，必要時(shí)甚至需二次手術(shù)行子宮切除術(shù)。因此，藥物保守治療后院外仍需密切隨訪患者陰道流血、流液情況，腹痛情況，有無相關(guān)感染征象等，定時(shí)復(fù)查，直至殘留的胎盤組織被完全重吸收或是完全排除。

1.3米非司酮米非司酮可以競爭性結(jié)合黃體酮受體，阻斷黃體酮生理活性，促使蛻膜組織變性、壞死、脫落，同時(shí)可以減少子宮胎盤血流，抑制胎盤絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡，從而促進(jìn)殘余的宮內(nèi)組織排出，能減少出血感染的機(jī)會(huì)，用于胎盤植入保守治療，是一種甾體類孕激素受體拮抗藥物［11］。常聯(lián)合MTX共同輔助治療。閆林霞等［12］回顧性研究使用MTX聯(lián)合米非司酮治療胎盤植入中，29例胎盤植入患者均保守治療成功。對(duì)于年輕孕婦，尤其有生育要求的患者，臨床上盡量保留患者的子宮，但在危及患者生命的情況下則需當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除以挽救生命為主［13］。MTX聯(lián)合米非司酮常作為胎盤植入保守性手術(shù)的輔助治療手段，能促進(jìn)殘留胎盤組織的排出，并能有效減少子宮出血，從而減少宮腔出血感染的機(jī)會(huì)，治療胎盤植入療效良好。而對(duì)于藥物治療的用藥周期長、不良反應(yīng)多、療效不顯著等問題，則需臨床醫(yī)生根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)把握好平衡點(diǎn)，制訂個(gè)性化診療方案，在減少各種不良反應(yīng)同時(shí)達(dá)到良好的治療效果。

2　選擇性子宮血管阻斷術(shù)

隨著介入治療的廣泛應(yīng)用，臨床上常選擇性對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈使用栓塞、結(jié)扎、球囊阻塞等方法進(jìn)行血管阻斷，其中最主要為超選擇性子宮動(dòng)脈灌注MTX及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UACE）。術(shù)前經(jīng)子宮動(dòng)脈局部注入MTX，可使MTX避免首過效應(yīng)直接進(jìn)入靶血管，進(jìn)入到植入的胎盤組織內(nèi)，使靶組織內(nèi)藥物濃度較高，加速胎盤組織壞死、脫落，從而減少宮腔感染機(jī)會(huì)。同時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷了胎盤的血供來源，可使MTX均勻分布在胎盤組織中，使絨毛組織在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變性、壞死，從而阻止子宮或產(chǎn)道的活動(dòng)性出血并預(yù)防再出血，在搶救患者生命的同時(shí)，保留患者生育功能。王寧寧［14］回顧性研究32例胎盤植入患者中，行子宮血管栓塞患者殘留胎盤排出率為93.8%，子宮保留率為100.0%，殘留胎盤排出率、子宮保留率明顯高于對(duì)照組，并且能夠有效地縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。Sentilhes等［8］多中心回顧性研究顯示，167例保守治療患者中，有62例行UACE患者，其中2例發(fā)生子宮壞死。

但在單純灌注栓塞后，宮腔內(nèi)壞死組織吸收易引起感染性子宮內(nèi)膜炎，而植入的胎盤若未能及時(shí)排出，滯留時(shí)間過長，可導(dǎo)致凝血功能障礙，出現(xiàn)遲發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血，故在栓塞化療術(shù)后24～72 h常聯(lián)合清宮術(shù)。此外，文獻(xiàn)報(bào)道UACE常見的并發(fā)癥有下腹痛和發(fā)熱，大多是栓塞劑或造影劑反應(yīng)，以及壞死組織引起的吸收熱，臨床上一般無需行特殊處理，但仍需警惕出現(xiàn)膀胱或卵巢血管誤栓，甚至死亡等罕見并發(fā)癥的出現(xiàn)［15］。因此，目前對(duì)于UACE治療的效果評(píng)價(jià)，由于缺乏樣本量目前還需進(jìn)一步進(jìn)行臨床探討。

3　保守性手術(shù)治療

對(duì)于胎盤植入面積小、無活動(dòng)性出血者，可行宮腔鏡電切術(shù)、植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮并用可吸收線“8”字縫合，宮腔紗布填塞、宮腔Bakri球囊壓迫、B-lynch縫合，Affronti子宮方形止血縫合法等，其中最常見的為宮腔鏡下宮腔內(nèi)異物取出術(shù)（TCRF）。TCRF主要適用于胎盤植入中的粘連型及植入型且植入面積小于5 cm2、活動(dòng)性出血基本得到控制、保守治療無效或效果欠佳者，植入面積大于5 cm2者或穿透型，一般前期先行藥物治療，待縮小至5 cm2以下或距離子宮漿膜層大于1 cm再行手術(shù)治療。國內(nèi)有研究報(bào)道，胎盤植入患者采用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法可取得較良好的效果［16］。Hequet等［17］報(bào)道了6例胎盤原位保留的患者，在通過宮腔鏡手術(shù)切除殘余胎盤后均很快恢復(fù)正常月經(jīng)周期，其中2例患者再次成功妊娠。TCRF通過宮腔鏡可直視胎盤組織所在部位、大小、形狀及血運(yùn)情況，可避免盲目搔刮宮腔，在準(zhǔn)確定位、能盡可能切除殘留胎盤組織方面有明顯優(yōu)勢。但TCRF術(shù)后患者再次妊娠仍有出現(xiàn)前置胎盤或再次發(fā)生胎盤植入的可能，并要警惕產(chǎn)后出血、子宮破裂及胎兒生長受限的發(fā)生［18］。

4　高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療

HIFU是近年來治療胎盤植入的一種新興無創(chuàng)治療技術(shù)，具有非侵入性、無放射污染、可實(shí)時(shí)監(jiān)控、治療時(shí)間可控、治療后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為保留生育功能的患者提供了一種全新的治療模式［19-20］。HIFU主要通過超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及聲化學(xué)效應(yīng)等非熱效應(yīng)，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性及胎盤絨毛組織凝固性壞死，使蛻膜組織與絨毛板分離，從而使植入的胎盤與子宮肌層分離，最后出現(xiàn)壞死、剝脫；同時(shí)，HIFU可以破壞靶組織的小血管和毛細(xì)血管，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷，使靶組織出現(xiàn)缺血性壞死，剩余胎盤組織缺血壞死、萎縮、脫落。HIFU整個(gè)治療過程是在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行的，能夠準(zhǔn)確地顯示植入胎盤的位置、范圍、血流灌注情況及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，并通過充盈的膀胱推擠周圍的腸道形成安全聲通道，確保高強(qiáng)度超聲能夠很好地聚焦于病變組織。2011年于坤等［21］首次報(bào)道了HIFU用于治療胎盤植入，于麗等［22］也報(bào)道了HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療胎盤植入的成功案例，證實(shí)了HIFU治療胎盤植入的有效性、可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值。付曉敏等［23］回顧性研究了22例經(jīng)陰道分娩后胎盤植入的患者，其中已有20例HIFU治療后殘留胎盤組織已完全排除，2例行輔助性清宮術(shù)，目前22例患者均已恢復(fù)正常月經(jīng)周期，均成功保留了子宮，而且已有2例成功再次妊娠，再次說明HIFU治療胎盤植入不損傷周圍正常組織，盡可能降低對(duì)患者身心的傷害，同時(shí)對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能及生育能力無明顯影響，是一種安全可行的治療方法［24］。而HIFU治療胎盤植入是否聯(lián)合藥物治療及清宮術(shù)則需根據(jù)患者病情決定。

HIFU治療胎盤植入是安全有效的，尤其是對(duì)年輕有生育要求或有強(qiáng)烈保留子宮愿望的婦女，無活動(dòng)性陰道流血及感染征象，肝、腎功能及凝血功能正常，生命體征平穩(wěn)的患者，可行HIFU治療［25］。HIFU是治療產(chǎn)后胎盤植入的一種安全有效的方式，為要求保留生育功能的患者提供了全新的非侵入性治療模式，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前由于樣本量較小、缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、隨訪時(shí)間較短等問題，還需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。但隨著技術(shù)日益精進(jìn)、臨床研究的深入，隨機(jī)研究樣本擴(kuò)大、規(guī)范化納入及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高HIFU治療胎盤植入的適應(yīng)證選擇，HIFU在胎盤植入治療中將會(huì)發(fā)揮更重要的作用。

5　小　結(jié)

胎盤植入是產(chǎn)科少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者大出血、失血性休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。近年來隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)的增加，胎盤植入發(fā)病率及并發(fā)癥發(fā)生率也逐年升高。隨著人們生活方式及思想觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)生活質(zhì)量和生育要求更高，目前減少子宮切除率、降低孕產(chǎn)婦死亡率，微創(chuàng)、無創(chuàng)保留子宮治療胎盤植入已越來越受重視。

隨著醫(yī)學(xué)生物模式的轉(zhuǎn)變，人們力求尋找更安全，更可靠，微創(chuàng)、無創(chuàng)的方式治療胎盤植入，目前藥物治療、介入治療、保守性手術(shù)治療、HIFU等微創(chuàng)、無創(chuàng)治療方式已經(jīng)逐漸取代子宮切除手術(shù)治療，多種方式聯(lián)合治療模式也逐漸取代單一治療模式。在治療胎盤植入患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者年齡，胎盤植入的類型及部位、出血量、生育要求等綜合判斷，采用多種治療方法聯(lián)合治療，遵循個(gè)體化的原則。對(duì)于有胎盤植入高危因素的患者，也應(yīng)提高警惕，多學(xué)科聯(lián)合管理全面評(píng)估患者病情，制訂合理預(yù)防、診治方案，以降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、病死率及子宮切除率，以保證產(chǎn)婦生命安全為前提，盡可能保留器官的完整性，對(duì)患者的身心健康都有著極其重要的意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.021

A

1009-5519（2016）05-0697-04

2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金聯(lián)合資助課題（20115503110014）。

（2015-12-02）