潘　群（涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，四川西昌615000）

氣管切開術(shù)圍術(shù)期護(hù)理

潘群
（涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，四川西昌615000）

【提要】分析和總結(jié)神經(jīng)外科昏迷患者氣管切開術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)、提高臨床護(hù)理效果。通過對該院2011年3月至2015年3月行氣管切開術(shù)的67例昏迷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)氣管切開患者術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中與臨床醫(yī)生配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，仔細(xì)的呼吸道護(hù)理等綜合措施，能使患者病情得到較快恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高其生存質(zhì)量。

氣管切開術(shù)；昏迷；圍手術(shù)期護(hù)理

氣管切開術(shù)是搶救神經(jīng)外科昏迷患者的有效方法之一，是救治短期內(nèi)意識不能恢復(fù)患者的唯一辦法，抽吸呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，消除二氧化碳蓄積，糾正機(jī)體缺氧的有效措施，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將本院神經(jīng)外科收治的67例行氣管切開術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取神經(jīng)外科2011年3月至2015年3月收治的67例昏迷呼吸道阻塞患者，其中男46例，女21例；年齡28～79歲，平均（48.8±2.7）歲。顱腦損傷29例，高血壓腦出血23例，腦血管疾病5例，腦腫瘤7例，其他3例；病程1～17 d，平均（3.5±1.3）d。排除呼吸衰竭需人工呼吸機(jī)輔助維持呼吸患者。

1.2手術(shù)方法仰臥位，肩部墊高，頭后仰，頸部伸直，保持正中位，消毒鋪巾。0.2%利多卡因局部麻醉（部分深昏迷患者可以不麻醉）。頸前正中縱形或橫形切開皮膚2～3 cm，沿頸前白線分離頸前肌肉，繼續(xù)沿甲狀腺下極與氣管間隙鈍性分離，上抬甲狀腺峽部，顯露氣管，于第2～3或3～4氣管環(huán)切開，置入適合的氣管導(dǎo)管（根據(jù)情況選擇一次性氣囊導(dǎo)管或金屬導(dǎo)管），縫合切口，固定。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照日常生活能力（ADL）分級法［1］。治愈：完全或部分恢復(fù)，能夠獨(dú)立生活；好轉(zhuǎn)：需人幫助，扶拐可以行走；未愈：臥床有意識或植物生存。

1.4結(jié)果1周內(nèi)拔管5例，第2周拔管19例，第3～4周拔管23例，第4～8周拔管11例，帶管6個月以上3例，帶氣管導(dǎo)管自動離院6例。術(shù)后發(fā)生皮下氣腫11例，縱隔氣腫9例，術(shù)后出血4例，氣胸2例。皮下氣腫主要發(fā)生在頸部和上胸部，6例行拆除部分切口縫線，皮下置入12號針頭排氣，5例自行吸收?？v隔氣腫自行吸收。2例切口出血者行拆除縫線從新止血縫合，2例行加強(qiáng)縫合。1例氣胸安置胸腔閉式引流，1例自行吸收。所有手術(shù)并發(fā)癥均治愈。4周內(nèi)拔管率為74.63%（50/67）。治愈22例，好轉(zhuǎn)29例，植物生存3例，死亡7例。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生準(zhǔn)備好吸引器、照明燈、氣管切開包、氣管導(dǎo)管、油紗、麻醉藥等。氣管切開前吸盡痰液，保持氣道通暢，充分給氧。生命體征監(jiān)測儀器與患者連接完好，便于術(shù)中監(jiān)測病情。

2.2術(shù)中護(hù)理與配合密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度等，發(fā)現(xiàn)異常問題立即報告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑執(zhí)行搶救。隨時做好胸外心臟按壓等心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。氣管切開術(shù)結(jié)束后立即再次吸痰，吸出痰液及積血，氣管內(nèi)滴生理鹽水，接上氧氣管，導(dǎo)管口覆蓋濕紗布等。觀察患者呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度等是否正常。發(fā)現(xiàn)問題及時尋找問題，分析問題，并立即予以處理或報告醫(yī)生。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1術(shù)后觀察術(shù)后72 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后最容易發(fā)生的并發(fā)癥是皮下氣腫、切口出血、縱隔氣腫和氣胸。觀察患者頸部和胸部有無皮下氣腫，如果術(shù)后頸部或胸部發(fā)生皮下氣腫，立即報告醫(yī)生，采取措施，以防氣腫進(jìn)一步擴(kuò)散，發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、壓迫氣管及氣體進(jìn)入血管發(fā)生空氣栓塞等。觀察切口有無出血，如果發(fā)現(xiàn)切口出血或滲血不止，紗布被浸濕，立即報告醫(yī)生，以免血腫壓迫氣道發(fā)生窒息。同時嚴(yán)密觀察患者呼吸、血氧飽和度和肺部呼吸音，如出現(xiàn)呼吸頻率快、血氧飽和度低、患者煩躁不安、顏面嘴唇蒼白發(fā)紺、肺部呼吸音降低或消失、胸部叩診呈鼓音、氣管偏移，則可能發(fā)生氣胸，立即報告醫(yī)生予以處置。此外，嚴(yán)密觀察氣管導(dǎo)管束縛帶，保持導(dǎo)管束縛帶松緊度適中。束縛帶外宜套上壓脈帶以減輕壓迫血管，束縛過緊發(fā)生壓迫頸部血管導(dǎo)致腦供血不足；過松發(fā)生氣管導(dǎo)管滑出脫落，引起嚴(yán)重后果；特別是氣管切開術(shù)后72 h內(nèi)［2］，創(chuàng)口未形成假道，氣管導(dǎo)管脫落滑出后無法立即予以重新置入導(dǎo)致患者呼吸梗阻死亡的可能，特別予以重視。

2.3.2呼吸道護(hù)理氣管切開后，形成開放性氣道直接與外界相通，氣體直接進(jìn)入氣管，未經(jīng)鼻腔和咽喉部的過濾、濕化、加溫等過程，病菌等有毒有害物直接進(jìn)入氣道。因此，術(shù)后一定要加強(qiáng)呼吸道管理，導(dǎo)管口要覆蓋濕紗布或連接人工鼻，切口保持清潔干凈，每天清潔消毒切口，更換氣管紗布墊，保持紗布墊干燥、清潔，防止痰液、滲出液、分泌物等浸濕紗布，防止切口、肺部及全身感染發(fā)生。保持氣管導(dǎo)管通暢，注意一次性氣囊導(dǎo)管內(nèi)壁容易形成痰痂、血痂，金屬內(nèi)外導(dǎo)管之間也較容易發(fā)生，氣管內(nèi)滴生理鹽水聯(lián)合糜蛋白酶液或超聲霧化吸入，保持氣道濕度，及時翻身拍背，鼓勵患者深呼吸，促進(jìn)痰液及分泌物排出。每天定時取出內(nèi)導(dǎo)管，清洗消毒后放回［3］。同時保持病房室內(nèi)環(huán)境溫度和濕度，病房溫度保持在22～25℃，濕度保持在90%以上，濕度過低將會導(dǎo)致氣道干燥，氣道纖毛運(yùn)動障礙，痰液干燥，在管壁結(jié)成痰痂，不易咳出，不易吸出，造成呼吸道梗阻［4］。

2.3.3吸痰護(hù)理人體清理呼吸道分泌物主要通過以下2個過程完成：（1）正常人體器官內(nèi)壁上有大量的纖毛，纖毛上有大量的潤滑液——黏液，呼吸道產(chǎn)生的痰液等分泌物，在黏液的潤滑下主要通過氣管壁上的纖毛運(yùn)動將痰液向外運(yùn)送；（2）通過人體咳嗽反射排出體外。但是氣管切開后正常生理屏障被破壞，加之反復(fù)吸痰管刺激、挫傷氣道黏膜，氣道黏膜屏障被破壞，病菌容易侵入人體，發(fā)生呼吸道感染［5］。密切觀察呼吸道情況，嚴(yán)格掌握吸痰指征，如在患者頸前聞及痰鳴時吸痰，患者血氧飽和度進(jìn)行性降低，呼吸頻率加快，煩躁不安，顏面嘴唇肢端有缺氧征兆時及時吸痰。吸痰動作輕柔，吸痰管緩慢送進(jìn)，緩慢退出，進(jìn)入氣道后輕輕地來回搓捻旋轉(zhuǎn)吸痰管使吸除所有痰液，切忌來回上下抽插，損傷氣道黏膜。吸痰前10 min在氣管內(nèi)滴鹽酸氨溴索液或糜蛋白酶液，或行超聲霧化，稀釋降解痰液中的纖維蛋白，降低黏稠度，便于痰液吸出。每次吸痰時間不超過20 s，2次吸痰間隔時間應(yīng)該在5～10 min以上［6］，等待給氧充分后第2次吸痰，以防加重缺氧。吸痰管插入深度應(yīng)超過氣管導(dǎo)管末端1～2 cm［7］。為了減少氣道黏膜受損，可以使用振動排痰儀協(xié)助排痰，其通過振動波振碎、振散、振疏、稀薄痰液，利于排除。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，吸痰管與口腔鼻腔吸管專管專用，操作后用消毒液擦手，防止交叉感染。近年來研制出密閉式吸痰管，設(shè)計有吸痰、霧化、氣管滴藥等功能于一體，可以在連接呼吸機(jī)或?qū)Ч芟率褂?，基本是在完全密閉下操作，大大減少了感染機(jī)會。只是吸痰管價格較貴，有條件的醫(yī)院或患者可以采用密閉式吸痰［8］。

2.3.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)鼻腔、口腔、尿路護(hù)理。每天口腔、尿道護(hù)理2次，每4小時定時翻身拍背，促進(jìn)排痰，患者情況許可，取半臥位或坐位，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。生理鹽水500 mL、慶大霉素16萬U每天定時沖洗膀胱，定時喂養(yǎng)，每天4～6次飲食，飲食要清淡營養(yǎng)，多食蔬菜、水果等預(yù)防便秘，定時更換尿管、胃管。加強(qiáng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)等功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬攣縮。

2.3.5心理護(hù)理對于氣管切開患者，無論清醒與否應(yīng)該給予安慰和關(guān)心，因?yàn)闅夤芮虚_后患者無法用語言與醫(yī)護(hù)人員交流和溝通，導(dǎo)管刺激氣管壁引起疼痛和不適，存在焦慮和恐懼感；因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者心理疏導(dǎo)和護(hù)理［9］，并給予耐心細(xì)致的病情解釋和心理安慰，解除心理陰影和緊張情緒，幫助患者早日康復(fù)。

［1］王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科技出版社，2015：835.

［2］田勇泉，韓東一，遲放魯，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：207-208.

［3］李素云，熊莉娟，史雯嘉.外科護(hù)理操作規(guī)程及評分標(biāo)準(zhǔn)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：209.

［4］唐春霞，王瑩，馬潔.機(jī)械吸-呼技術(shù)在人工氣道患者清理呼吸道分泌物中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（18）：1346-1349.

［5］方娟，姚金蘭，梁玉蓮.兩種聲門下吸引預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎效果的Meta分析［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（23）：1778-1781.

［6］胡軍英.綜合護(hù)理干預(yù)對重癥監(jiān)護(hù)病房患者行氣管切開術(shù)后并發(fā)肺部感染的效果研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（17）：2662-2663.

［7］孟粉紅，侯芳.人工氣道建立后應(yīng)用呼吸機(jī)的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（18）：2835-2837.

［8］張晶，金玉紅，催遠(yuǎn)航，等.神經(jīng)外科人工氣道患者應(yīng)用加溫濕化器聯(lián)合密閉式吸痰法的效果評價［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（19）：1438-1441.

［9］倪君蓮，潘紅萍，徐東蘭.氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合振動排痰應(yīng)用于AECOPD患者的護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（1）：123-124.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.054

B

1009-5519（2016）05-0770-02

（2015-11-12）