李永文

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院,廣西 柳州 545006)

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跖腱膜炎跟痛癥的治療進展

李永文

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院,廣西 柳州 545006)

[關(guān)鍵詞]跖腱膜炎；跟痛癥；治療；針刀

跖腱膜炎引起的跟痛癥是骨科臨床常見病、多發(fā)病，多見于中老年人。其臨床表現(xiàn)特點為多緩慢起病，無明顯外傷史，可有數(shù)月、甚至數(shù)年病史。患者足底負重痛，疼痛向足前內(nèi)側(cè)放射，以晨起站立時疼痛顯著，忍痛行走片刻后緩解，但行走過久后疼痛加重；甚至表現(xiàn)為持續(xù)性活動痛、負重痛。局部可有軟組織堅韌、腫脹，跟骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)壓痛，伴或不伴有前足壓痛，足過度背屈時疼痛多加重。跟骨側(cè)位X片見跟骨結(jié)節(jié)處伴或不伴有鳥嘴狀水平骨刺形成。筆者查閱、分析、匯總了近十年來國內(nèi)外報道跖腱膜炎跟痛癥診治的相關(guān)文獻，現(xiàn)綜述如下。

1病因病理

跖腱膜炎跟痛癥可能是多因素綜合作用的結(jié)果?？赡艿奈ｋU因素包括肥胖、長時間站立或跳躍、足弓異常、踝背屈減少等。高張力刺激可能是誘發(fā)足底腱膜炎的力學(xué)因素[1]。足底跖腱膜為致密結(jié)締組織，起于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突，分為內(nèi)外側(cè)部及中央部，向前分為5束止于5個趾骨。其本身不具有主動收縮功能，但它是維持足縱弓形態(tài)的重要組織。跟骨結(jié)節(jié)是跖腱膜、足底長韌帶、踇展肌、足底方肌、趾短屈肌等軟組織的附著處，是足弓應(yīng)力最集中的部位，最易受損[2]。人體直立時，最大的應(yīng)變位于第2，5跖骨骨干與基底部。在足底軟組織中，足跖腱膜承擔(dān)著最大的張拉應(yīng)力[1]。由于長期不良的運動姿勢、過度負重、體育運動、軍事訓(xùn)練等，足底跖腱膜受到反復(fù)過度的牽拉勞損，跟骨結(jié)節(jié)處應(yīng)力異常增大，導(dǎo)致跖筋膜跟骨附著點局部組織輕微撕裂、出血、水腫，機體通過粘連、瘢痕、攣縮等形式修復(fù)受損的軟組織，并代償這種應(yīng)力。修復(fù)完全，則無臨床癥狀。若修復(fù)不全，應(yīng)力持續(xù)存在，則局部出現(xiàn)疼痛、功能障礙。通過彩超、關(guān)節(jié)鏡檢及病理均可證實跟骨結(jié)節(jié)處跖腱膜增厚，內(nèi)有纖維組織變性、成纖維細胞增生、伴或不伴有炎性滲出[3-6]。隨著病程進展，足弓進一步受損，在跟骨結(jié)節(jié)處增生組織出現(xiàn)硬化、鈣化、骨化，終形成骨刺。其目的是代償這種異常的應(yīng)力。故跟痛癥與跟骨骨刺無確切因果關(guān)系。所以有骨刺者，可無跟痛癥狀；有跟痛者，可無骨刺形成[2，7-8]。對于有骨刺形成的跟痛患者，骨刺切除術(shù)無充分理由。故自上世紀90年代始，對跖腱膜炎的手術(shù)治療基本摒棄了跟骨骨刺切除術(shù)，而主要采取跖腱膜切斷術(shù)[9-10]。

此外，Tu等[11]認為足底外側(cè)神經(jīng)第一分支支配跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨膜、跖長韌帶、小趾展肌和小趾短屈肌。當(dāng)此神經(jīng)支從足的內(nèi)側(cè)由踇展肌和趾方肌內(nèi)側(cè)頭深部筋膜間通過時，從垂直方向變?yōu)樗椒较?。此時易受卡壓而引起足跟部疼痛。

壓痛常在踇展肌和趾方肌起點之間明顯。Sinnaeve等[12]在系列病例研究中指出，足底筋膜和足底外側(cè)神經(jīng)第一分支的聯(lián)合松解可能會提高療效。El Shazly等[13]認為跟骨高壓癥是導(dǎo)致此病的因素之一，通過跖腱膜松解、跟骨鉆孔減壓等聯(lián)合手術(shù)方法治療跟痛癥可獲得良好的療效。

2治療方法

2.1一般治療包括避免赤足行走；更換平底鞋，穿足弓支撐性鞋子，或足跟墊軟墊；改變生活習(xí)慣；跖腱膜或腓腸肌牽拉訓(xùn)練；避免過度負重及跑步、跳躍等可能造成對足跟過度沖擊的劇烈運動等。盡管這些方式的有效性證據(jù)有限[14-15]，但從事相關(guān)事項可能帶來好處。其中跖腱膜和腓腸肌牽拉鍛煉旨在緩解跖腱膜高應(yīng)力狀態(tài)，維持足底軟組織的收縮彈性。對慢性痛、疼痛較輕患者，長期堅持，效果較好，但停止鍛煉后復(fù)發(fā)率較高。一項非盲試驗顯示，針對足底跖腱膜的非負重牽拉鍛煉短期內(nèi)效果優(yōu)于負重位跟腱牽拉鍛煉[16]。但2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。另一項對照試驗發(fā)現(xiàn)，2周的腓腸肌牽拉訓(xùn)練者與不訓(xùn)練者相比，在疼痛和功能改善方面無差異[18]。

2.2矯形支具或石膏固定矯形支具包括插入式矯正器和模制踝-足矯形器。較多臨床報道穿戴矯形器是有效的，并推薦為首選治療方案。一項臨床試驗報道，定制矯形器與夾板的效果相當(dāng)，但使用矯形器的依從性較好，副作用較少[19]。但也有較多報道指出其有效性具有爭議性。一項Cochrane系統(tǒng)評價，共納入5項試驗、691名患者參與，對使用定制足矯形器治療足底跖腱膜炎的療效進行評估，結(jié)果顯示不具有確定性[20]。各項試驗的比較因素各不相同，但均存在高偏倚風(fēng)險，除一項外，其余試驗均報道各治療組間結(jié)局相當(dāng)。其中一項試驗發(fā)現(xiàn)，使用定制足矯形器在3個月和12個月時的功能結(jié)局較假矯形器好，但在疼痛緩解程度上無明顯差別[21]。對于疼痛嚴重，持續(xù)6個月以上者，美國足踝外科協(xié)會2010年足跟痛癥診療指南建議，夜間夾板或是石膏托固定踝關(guān)節(jié)于背伸位，固定時間一般為1～3個月。一項隨機、單盲試驗表明，夾板、矯形肢具、管型石膏固定對于跟痛初治者，近中期療效是肯定的，但長期療效不確切，且固定時間較長，患者多難以接受[22]。

2.3物理治療物理治療包括體外震波、地塞米松或醋酸離子電透療法、超聲波、溫?zé)岑煼ǖ取＿@些治療對短期內(nèi)急性疼痛緩解有一定療效，但維持時間多不長。對長期跟痛伴有功能活動受限者往往無效。且這些試驗方法質(zhì)量參差不齊，結(jié)果差異較大，且缺乏隨機評估的結(jié)果。其中對體外沖擊波的療效研究較多，但其臨床療效存在不確定性，意見分歧較大。一項納入11項試驗的系統(tǒng)評價，對其中的6項試驗(共897例患者)數(shù)據(jù)進行匯總分析后指出，盡管沖擊波療法在早期疼痛改善方面有統(tǒng)計學(xué)意義的輕微緩解，但不具備臨床意義的療效[23]。另一項25例患者參與的低能量體外沖擊波治療試驗，療效未好于假治療[24]。

2.4藥物治療短期(2～3周)使用非甾體抗炎藥是合理的，其對緩解急性跟痛療效較好，但停藥后疼痛多復(fù)發(fā)。長期使用建議保留于存在全身性炎癥患者，但考慮其胃腸道不良反應(yīng)較明顯，患者多難以長期堅持。一項設(shè)計精良，但樣本較少的隨機、對照的前瞻性研究顯示，NSAIDs組可增加疼痛緩解、殘疾改善的趨勢，但與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[25]。上述保守治療無效時，臨床醫(yī)師多借助于激素(如曲安奈德、醋酸潑尼松、甲潑尼龍、倍他米松等)配合局麻藥(如利多卡因、布比卡因等)封閉治療。方式多采用局部壓痛點注射，或超聲引導(dǎo)下注射。但超聲引導(dǎo)注射定位的實用性仍不確定。兩項隨機試驗發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)注射與觸診盲注射均能顯著緩解疼痛，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[26-27]。但Tsai等[28]發(fā)現(xiàn)超聲組的復(fù)發(fā)率(1/12)顯著低于觸診組(6/13)。激素封閉可帶來短期內(nèi)疼痛緩解，遠期仍有較高復(fù)發(fā)率。且考慮糖皮質(zhì)激素反復(fù)注射易導(dǎo)致足跟脂肪墊萎縮[29]、跖腱膜自發(fā)斷裂[30-31]、足底外側(cè)神經(jīng)損傷[32]等不良反應(yīng)。盡管證據(jù)不足且沒有確定性，但臨床醫(yī)師需慎重使用。

2.5外科療法一般經(jīng)至少6～12個月保守治療無效者，方考慮手術(shù)治療。據(jù)估計手術(shù)比例不超過5%[33]， 實際手術(shù)比例可能還要低。手術(shù)方式有跖腱膜松解術(shù)、足底外側(cè)神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺切除等。目前多采用開放性或關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)，諸多臨床報道效果良好。程迅生等[34]在實時B超引導(dǎo)下經(jīng)皮行跖腱膜切斷術(shù)治療頑固性跖腱膜炎跟痛癥472例611足，376例獲得6～36個月隨訪，術(shù)后VAS值為0者達349例(占92.8%)，VAS值為1～2者有27例(占7.2%)。Marafko[35]經(jīng)內(nèi)窺鏡下切斷跖腱膜治療跖腱膜炎跟痛癥，術(shù)后1月內(nèi)大多數(shù)病人癥狀消失，疼痛緩解平均時間為9.6周。桂鑒超等[4]利用關(guān)節(jié)鏡下等離子刀松解跖腱膜內(nèi)側(cè)2/3，并進行汽化消融，其手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，術(shù)后恢復(fù)快，取得較好效果。李淑媛等[36]采用關(guān)節(jié)鏡下射頻消融清理增生雜亂的跖腱膜，清除跟周滑囊，并行跖腱膜局部網(wǎng)狀打孔治療，術(shù)后疼痛均顯著改善。盡管臨床報道了多種手術(shù)方式，并取得了良好的結(jié)局，但目前所見報道多缺乏隨機對照評估，很難判斷哪種手術(shù)方式療效更好。且開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，費用較高，患者多難以接受。關(guān)節(jié)鏡下跖腱膜切斷術(shù)是跟痛癥手術(shù)治療的重要進展，但其所需設(shè)備和器械昂貴，操作較復(fù)雜，需住院治療，諸多醫(yī)院難以開展。不管是開放式或封閉式手術(shù)，足底筋膜部分或完全松解，有或無跟骨骨刺切除，異常組織切除和神經(jīng)減壓，均存在潛在并發(fā)癥如跟墊水腫、脛后神經(jīng)及其分支損傷、縱弓扁平及伴隨而來的跗骨間疼痛，術(shù)后恢復(fù)時間可能延長，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛并不少見。需特別指出，跖腱膜松解范圍不能過大，否則易造成足弓塌陷，導(dǎo)致難治性足內(nèi)側(cè)疼痛[37]。這可能是由于跖腱膜松解過多，足弓生物力學(xué)功能改變，其張應(yīng)力最大相對量轉(zhuǎn)移發(fā)生在足底長韌帶，最大絕對量轉(zhuǎn)移發(fā)生在第二跖骨底，如此加劇了足底長韌帶的勞損和第二跖骨的疲勞骨折[38]。

2.6針刀療法針刀療法作為一種新興的閉合性微創(chuàng)手術(shù)，在跟痛癥治療中取得了較好的效果。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)原理，跖腱膜炎跟痛癥屬慢性軟組織損傷，慢性軟組織損傷的力學(xué)病理構(gòu)架為網(wǎng)眼理論，網(wǎng)眼理論的物質(zhì)基礎(chǔ)為人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，而針刀松解術(shù)即建立在此理論基礎(chǔ)上[2，39]。對于跖筋膜炎，通過針刀將過高應(yīng)力的跖腱膜部分纖維切斷，減輕跟骨結(jié)節(jié)處張拉應(yīng)力，恢復(fù)足底生物力學(xué)系統(tǒng)平衡狀態(tài)。同時通過人為造成的局部微創(chuàng)傷，機體根據(jù)局部力學(xué)要求，啟動修復(fù)重建程序，促進毛細血管新生，進而改善局部血液循環(huán)，促進代謝，加快炎癥吸收，消除疼痛，恢復(fù)正常功能。大量的臨床報道表明，小針刀治療跖腱膜跟痛癥是安全經(jīng)濟有效的。如梁家琛[40]采用小針刀治療跟痛癥396例共545足，全部經(jīng)6個月以上隨訪，臨床治愈率為67.3%，總有效率為92.8%；其中跖腱膜炎型221足，總有效率為98.2%。趙元福[41]采用小針刀治療跟下痛110例，其中跖筋膜炎87例，痊愈75例(86.2%)，好轉(zhuǎn)7例(8%)，無效5例，(5.7%)。但就目前的文獻報道看，針刀臨床試驗均缺乏嚴格意義上的隨機對照及長期隨訪、缺乏統(tǒng)一的客觀療效評價標(biāo)準，試驗結(jié)果尚難令人信服。且治療方案是選擇“以痛為腧”的痛點松解術(shù)，或根據(jù)網(wǎng)眼理論選擇整體松解術(shù)，孰優(yōu)孰劣尚無明確證據(jù)。是否可以借助彩超或其他輔助設(shè)備定位引導(dǎo)下針刀松解跖腱膜，旨在提高針刀松解準確度，減少副損傷，提高臨床療效，這些問題都是值得我們進一步探究。

3小結(jié)

總之，跟痛癥的治療方法很多，保守治療療程長、見效慢，復(fù)發(fā)率高，病情多反復(fù)。外科手術(shù)干預(yù)療效較好，但費用高、創(chuàng)傷大，臨床應(yīng)用局限性大。目前似乎沒有一種既安全簡便經(jīng)濟，又能徹底有效根治跟痛的辦法?；谝陨显?，Urovitz等[42]提出跟痛癥三階梯式療法，Michelesson等[43]提出了三模式四階段治療方案，即是上述方法的升階梯綜合治療。探尋一種簡便廉驗、治愈率高、復(fù)發(fā)率低，能從根本上解決跖腱膜炎跟痛癥的發(fā)病基礎(chǔ)的治療方法仍是臨床努力的方向。

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[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R683.3

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)07-0792-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.038