戴俊杰，曾慶意

視神經(jīng)脊髓炎臨床和核磁共振特點(diǎn)及水通道蛋白4抗體分析

戴俊杰，曾慶意

目的探討視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的臨床特征及相關(guān)輔助特點(diǎn)。方法回顧性分析16例NMO患者的臨床特征、磁共振和水通道蛋白4（AQP4）抗體檢查資料。結(jié)果首發(fā)癥狀以視覺障礙起病3例，以橫貫性脊髓病變起病11例，以視覺障礙及橫貫性脊髓病變起病2例；同時(shí)少部分患者伴有非脊髓、視神經(jīng)癥狀。AQP4抗體陽性14例，其中12例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊髓病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段13例，呈長T1和長T2信號(hào)改變、斑片狀強(qiáng)化。頭部MRI檢查顯示顱內(nèi)病灶8例，主要分布于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、第三、第四腦室周圍和腦干。急性發(fā)作期予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，早期癥狀均有改善。結(jié)論NMO主要表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎和視神經(jīng)炎，其脊髓、視神經(jīng)和顱內(nèi)MRI具有特征性。在疾病急性期用甲潑尼龍等治療可改善臨床癥狀。血清AQP4抗體有助于NMO的診斷及預(yù)后提示。

視神經(jīng)脊髓炎；水通道蛋白4抗體；磁共振成像

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）也稱為Devic病，是一種獨(dú)特的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，病變主要累及視神經(jīng)和脊髓，引起嚴(yán)重的視力損害和肢體功能殘疾，病程可以單相也可以反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后多不能完全緩解，預(yù)后不良。長期以來，NMO被認(rèn)為是多發(fā)性硬化（MS）的一個(gè)變異類型。Lennon等[1]發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白4（AQP4）抗體可作為NMO的生物學(xué)標(biāo)志物，其在臨床診斷中廣泛應(yīng)用。本文收集16例臨床診斷的NMO患者資料，總結(jié)其臨床、影像學(xué)和AQP4抗體特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2011年1月至2015年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者16例，均符合Wingerchuk等[2]于2006年修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男4例，女12例；首次發(fā)病年齡23～58歲，平均42.5歲；發(fā)病至明確診斷時(shí)間1～26個(gè)月，平均8個(gè)月；單相病程4例，復(fù)發(fā)病程12例。

1.2 臨床特征（1）視覺癥狀：視神經(jīng)受累，單眼發(fā)病12例、雙眼發(fā)病4例；表現(xiàn)為視力減退、視物模糊15例，失明1例，眼球后疼痛7例。（2）脊髓癥狀：頸髓受累8例，頸胸髓受累5例，胸髓受累3例，表現(xiàn)為肢體感覺障礙14例，四肢無力6例，雙下肢無力8例，大小便障礙6例，根性神經(jīng)痛3例。（3）其他癥狀：吞咽困難、飲水嗆咳1例，面部麻木1例，低鈉血癥1例，記憶力減退1例。首發(fā)癥狀以視覺障礙起病3例，以橫貫性脊髓病變起病11例，以視覺障礙及橫貫性脊髓病變起病2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）腦脊液檢查：白細(xì)胞數(shù)＞50×106/L 5例，蛋白定量升高12例，寡克隆區(qū)帶陽性4例。（2）血清AQP4抗體檢查：AQP4抗體陽性14例，其中12例復(fù)發(fā)性患者抗體均為陽性；有2例患者治療前抗體分別為1︰32和1︰16，治療后病情穩(wěn)定，3個(gè)月后復(fù)查抗體均為1︰4。

1.4 影像學(xué)檢查本組患者均行頭顱和脊髓MRI檢查，病灶＜3個(gè)椎體節(jié)段或無異常信號(hào)3例，脊髓病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段13例，呈長T1和長T2信號(hào)改變，增強(qiáng)可見斑片狀強(qiáng)化。頭部MRI檢查顯示腦內(nèi)病灶8例，主要分布于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、第三、第四腦室周圍和腦干。有1例患者雙側(cè)視神經(jīng)后部受累，視神經(jīng)腫脹增粗，T2加權(quán)像呈高信號(hào)。

1.5 治療與預(yù)后16例患者急性發(fā)作期均用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，緩解期根據(jù)治療反應(yīng)改為口服潑尼松維持量治療。急性期合并使用免疫球蛋白3例，早期癥狀均有改善；5例患者緩解期加用硫唑嘌呤治療；3例根性神經(jīng)痛，給予阿米替林、加巴噴丁治療，均有好轉(zhuǎn)。16例患者隨訪半年至3年，其中12例復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)視力顯著減退，3例出現(xiàn)截癱、不能行走，生活均不能自理，7例遺留肢體麻木無力或視物模糊后遺癥；4例隨訪期間病情尚穩(wěn)定，視力和肢體功能基本恢復(fù)正常。

2 討論

NMO是以體液免疫為主、細(xì)胞免疫為輔的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。其病理改變?yōu)槊撍枨?、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性?xì)胞浸潤[3]。病變主要選擇性地累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓（胸段與頸段），部分患者有腦部非特異性病灶，脊髓壞死并最終形成空洞，膠質(zhì)細(xì)胞增生不顯著。急性嚴(yán)重的橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時(shí)或相繼出現(xiàn)的球后視神經(jīng)炎是NMO特征性的臨床表現(xiàn)，本組16例患者均符合以上特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為視力減退、視物模糊，甚至失明。橫貫性脊髓損害以肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙和大小便功能障礙為主，此與AQP4抗體主要攻擊視神經(jīng)和脊髓的病理生理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。另外本組患者還有少部分出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、面部麻木、記憶力減退及低鈉血癥等非視神經(jīng)和脊髓癥狀，這與該部分患者存在的顱內(nèi)病灶相關(guān)。

AQP4抗體可以作為鑒別MS和NMO較為特異的生物學(xué)標(biāo)志，其位于星形膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)膜上的一種整合蛋白，集中分布于血腦屏障星形膠質(zhì)細(xì)胞足突部分，在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)水平衡過程中起重要作用。AQP4抗體對(duì)NMO診斷具有高度的靈敏性和特異性，54%～91%的NMO患者可以檢出AQP4抗體，其特異度為91%～100%[4-6]。本研究AQP4抗體陽性率為87.5%，說明AQP4抗體有助于NMO診斷。血清AQP4抗體也可以預(yù)示疾病臨床結(jié)果。本組16例患者AQP4抗體陽性14例，其中12例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這與Weinshenker等[7]研究報(bào)道基本一致，提示AQP4抗體的存在預(yù)示疾病易復(fù)發(fā)。AQP4抗體滴度水平也與疾病的活動(dòng)性、疾病所處的階段及免疫治療有關(guān)。本組有2例患者治療前抗體分別為1︰32和1︰16，治療后病情穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損癥狀較前改善，3個(gè)月后復(fù)查抗體均為1︰4。Takahashi等[8]也發(fā)現(xiàn)在緩解期監(jiān)測(cè)抗體滴度可能有助于監(jiān)測(cè)病情變化。

NMO典型的脊髓MRI顯示病灶多連續(xù)累及3個(gè)或3個(gè)以上椎體節(jié)段，以縱向延伸的橫貫性脊髓炎為特征，主要位于頸胸髓，病灶位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期可見脊髓腫脹，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化。本組16例患者脊髓病灶很好地驗(yàn)證了以上特點(diǎn)。NMO顱內(nèi)病灶多呈非特異性，本組患者頭部MRI檢查顯示顱內(nèi)病灶8例，主要分布于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、第三、第四腦室周圍和腦干，而這些部位也正是AQP4富含區(qū)域，這與Pittock等[9]基本一致。NMO特征性的視神經(jīng)MRI表現(xiàn)為病變多累及包括視交叉在內(nèi)的視神經(jīng)后部，常同時(shí)有雙側(cè)視神經(jīng)受累，本組1例患者雙側(cè)視神經(jīng)后部受累，視神經(jīng)腫脹增粗，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，符合該特點(diǎn)。在NMO的急性期，主張以大劑量甲潑尼龍沖擊治療，對(duì)于反應(yīng)較差者可改用血漿置換和/或靜脈輸注免疫球蛋白治療。本組16例患者急性發(fā)作期均用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，合并使用免疫球蛋白3例，早期癥狀均有改善。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.020

R744.5+2

A

1671-0800(2016)12-1584-02

2016-01-20

（本文編輯：孫海兒）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

戴俊杰，Email:daijunjielove @126.com