孔凡偉，周蕾

老年社區(qū)獲得性肺炎93例臨床分析

孔凡偉，周蕾

目的探討老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點與診治方法。方法回顧性分析93例老年社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料。結(jié)果本組患者均在門診治療10～25 d，積極治療后，痊愈51例(54.8%)，好轉(zhuǎn)15例（16.1%），其余27例患者病情加重或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥均轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院（痊愈19例，好轉(zhuǎn)5例，死亡3例，死亡原因為多器官功能衰竭2例，急性呼吸衰竭1例）。結(jié)論社區(qū)獲得性肺炎老年患者病情重，基礎(chǔ)疾病多，容易漏診及誤診，應(yīng)該盡早及時治療。

老年人；社區(qū)獲得性肺炎；診斷；治療

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是在院外由細菌、病毒及不典型病原體等引起的感染性肺實質(zhì)炎癥，在老年人中發(fā)病率極高，嚴重威脅著老年人的日常生活乃至生命[1]。其臨床表現(xiàn)為咳嗽、伴或不伴咳痰，前驅(qū)癥狀有上呼吸道感染，如鼻塞、清涕、噴嚏、咽部異物感、頭昏、流淚及咳嗽等，胸片上有新發(fā)的一個或多個肺葉浸潤[2]。由于老年患者臟器功能減退，自身免疫力功能較差，一旦發(fā)生CAP，若不積極治療，病死率很高[3]?，F(xiàn)回顧性分析93例老年CAP患者的臨床資料，以探討該疾病的特點。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年5月至2015年4月寧波市海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的老年CAP患者93例，均行胸部X線或CT檢查，均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，獲得確診，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張及肺栓塞。其中男55例，女37例；年齡60～86歲，平均（70.5±6.4）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)本組93例患者，部分患者缺乏典型臨床癥狀和體征，發(fā)病一般較為隱匿。82例（88.1%）患者有納差表現(xiàn)，71例（76.3%）患者精神狀態(tài)不佳，咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀者有58例（62.3%），氣促51例（54.8%），發(fā)熱41例（44.1%），有濕性啰音57例（61.3%），呼吸音減弱26例（27.9%），咯血痰6例（6.4%），胸痛14例（15.1%）。

1.3 合并癥93例患者均患有合并癥，其中合并冠心病34例（36.5%），腦血管病45例（48.3%），高血壓病64例（68.8%），慢性阻塞性肺疾病62例（66.7%），2型糖尿病32例（34.4%），腎功能不全18例（19.3%），帕金森病6例（6.4%），心力衰竭7例（7.5%）。其中32例（34.4%）患者同時患2種及以上合并癥。

1.4 實驗室檢查及影像學(xué)檢查本組93例患者中，血常規(guī)檢查56例（60.2%）靜脈血白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L，15例（16.1%）WBC＜4×109/L者，血小板減少6例（6.45%）。85例患者進行C反應(yīng)蛋白（CRP）測定，58例（62.3%） CRP高于正常值。本組患者均行X線檢查，肺部均有斑片、索條網(wǎng)格狀和紋理增多。雙肺均產(chǎn)生病變者42例（45.1%），病變局限于單側(cè)或段者51例（54.9%）。50例患者于寧波市第一醫(yī)院行CT檢查，CT示肺內(nèi)實變影、纖維索條影及支氣管壁增厚。

1.5 病原學(xué)檢查將93份痰標(biāo)本送至寧波市第一醫(yī)院進行痰培養(yǎng)，檢出病原菌37例（39.7%），檢出：金黃色葡萄球菌11例，肺炎克雷伯桿菌8例，肺炎鏈球菌4例，綠膿桿菌3例，陰溝腸桿菌3例，不動桿菌2例，真菌6例。

1.6 治療均予吸氧、霧化、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療，幫助患者止咳化痰；予營養(yǎng)支持、積極治療合并癥等綜合治療。本組患者采取抗菌治療為主，患者就診后根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗感染藥物，根據(jù)病情及感染程度行經(jīng)驗治療，一般狀況好，感染較輕者選單藥-內(nèi)酰胺類抗生素，如過敏可選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類；一般狀況差，感染較重者聯(lián)合用藥，多選-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，待痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果出來后結(jié)合臨床調(diào)整用藥，同時處理基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，給予積極支持、免疫調(diào)節(jié)治療等。

2 結(jié)果

本組患者均在門診治療10～25d，平均14 d；積極治療后，痊愈51例（54.8%），好轉(zhuǎn)15例（16.1%），其余27例患者病情加重或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥均轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，其中并發(fā)心律失常5例，呼吸衰竭7例，急性腎衰竭3例，心力衰竭2例。轉(zhuǎn)院27例患者中，痊愈19例，好轉(zhuǎn)5例，死亡3例，死亡原因為多器官功能衰竭2例，急性呼吸衰竭1例。

3 討論

CAP是一種具有較高發(fā)病率和病死率的感染性疾病，臨床上老年人常見，因老年人免疫力較差，感染后對老年患者的生活質(zhì)量影響較大，并且對其健康構(gòu)成威脅[5]。該病多發(fā)于冬春季節(jié)，其發(fā)病與涼氣、吸煙、粉塵等刺激有關(guān)，CAP易患因素也較多，文獻報道易患因素包括[6]：年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)病，咽喉部寄植菌增加，黏膜纖毛清除能力減弱，宿主免疫功能(防御機能)下降；營養(yǎng)不良、低蛋白血癥；臥床；留置胃管；吸煙；近期病毒感染；近期手術(shù)等。

老年CAP缺乏典型癥狀，寒戰(zhàn)、高熱及鐵銹色痰較少見，非呼吸道癥狀表現(xiàn)突出，可僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和食欲低下等；可出現(xiàn)心悸、胸悶和氣短等；可出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、興奮和意識障礙等。其缺乏肺炎的典型體征，肺實變的體征罕見，如支氣管呼吸音增強等；易表現(xiàn)為呼吸淺促和心動過速；聽診呼吸音低，可聞及濕性啰音，不易與慢性支氣管炎和充血性心力衰竭相鑒別[3]。老年人一般身體機能下降，一旦感染肺炎，病情會較為復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病也可能加重，從而遮掩了呼吸系統(tǒng)的病癥表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷困難和治療延誤[7]。在診斷中，醫(yī)生要時刻保持警惕，對于不明原因出現(xiàn)的氣促、精神不振，消化系統(tǒng)異常、基礎(chǔ)疾病加重等癥狀，應(yīng)進行CAP的排除檢查，以免延誤治療。

由于老年患者臟器功能減退，免疫力較差，伴有基礎(chǔ)性疾病的特征，易導(dǎo)致藥物的療效降低，因此老年CAP的治療應(yīng)盡早診斷，保證藥量、療程足夠，對其及時采用合理有效的經(jīng)驗性抗感染治療[8]。早期治療時應(yīng)優(yōu)先考慮組織穿透性強、耐受性好、安全度高、抗菌譜廣的抗生素，獲得病原學(xué)診斷后，應(yīng)立即改為針對性治療，即采用與病原體所對應(yīng)的相對窄譜抗生素治療方案，這樣可減少用藥的不良反應(yīng)，降低住院費用，并且提高治愈率。

[1]范廣建,張勤倉.2種喹諾酮類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎老年患者的的療效分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2016,29(2):242-243.

[2]李建生,余學(xué)慶.中醫(yī)藥治療老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床研究要點的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志.2011,26(10):214-218.

[3]姚光輝,崔旭,許啟霞.高齡社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2015,36 (3):269-271.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2):1672.

[5]朱獻金.阿奇霉素聯(lián)合左氧氟沙星在下呼吸道感染中的治療作用研究[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué):中旬刊,2011,2(1):33-34.

[6]黃青,黃映善.老年社區(qū)獲得性肺炎101例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(22):62.

[7]黃標(biāo)升.老年人社區(qū)獲得性肺炎86例診治分析[J].醫(yī)藥前沿,2014,31(11):117-118.

[8]易詠梅,陳瑛.40例老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征分析[J].中國醫(yī)藥指南, 2013,11(23):513-514.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.026

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1671-0800(2016)12-1594-03

2016-04-08

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市海曙區(qū)江廈街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

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