沙達(dá)沖，錢家成

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

沙達(dá)沖，錢家成

目的總結(jié)腹腔鏡腹股溝腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會(huì)。方法回顧性分析經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）患者200例的臨床資料。結(jié)果本組200例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為單側(cè)40～60 min，雙側(cè)70～90 min；術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均（4.3±1.1）d。術(shù)后陰囊血清腫15例，12例局部熱敷，1個(gè)月后自行吸收，3例1個(gè)月后反復(fù)多次抽液后痊愈。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論TAPP是一種安全可靠的腹股溝疝手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝等，值得在基層醫(yī)院推廣。

疝；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；基層醫(yī)院

腹股溝疝是普外科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其在基層醫(yī)院更為常見(jiàn)，主要包括直疝、斜疝和股疝。隨著對(duì)疝氣傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式的不斷深入研究，無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以其手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少及更符合人體解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)而成為腹股溝疝治療的主要手段之一[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及器械的完善，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、切口美觀及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而受到普外科醫(yī)師和廣大患者的歡迎。目前臨床上常采用腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，主要包括經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）及腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）。筆者對(duì)2012年6月至2016

年6月實(shí)施經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集腹股溝疝患者200例，男146例，女54例；年齡35～84歲，平均（61±20.4）歲；其中斜疝138例（單側(cè)112例，雙側(cè)26例），直疝42例（單側(cè)12例，雙側(cè)30例），股疝20例，均行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法200例患者均行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位（15°～30°），于臍孔行10 mm戳孔置入鏡頭，雙側(cè)下腹部行5 mm戳孔置入操作器械。在疝環(huán)上方2 cm處自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘弧形切開(kāi)腹膜，分離腹膜前間隙。處理疝囊：如疝囊較小，可完整切除；如疝囊較大，而且降入陰囊內(nèi)，自疝囊體部橫斷疝囊，并與后方的精索和輸精管（女性子宮圓韌帶）做超高位游離。對(duì)于直疝疝囊的處理，剝離疝囊后將“假疝囊”拉回用疝釘固定于恥骨梳韌帶上以縮小疝內(nèi)容物回納后殘留的空腔，有助于減少血清腫的發(fā)生。分離腹膜前間隙范圍：內(nèi)側(cè)超過(guò)中線并暴露恥骨膀胱間隙，外側(cè)至髂前上嵴和髂腰肌，上方超過(guò)聯(lián)合肌腱至少2 cm，下方至精索成分“腹壁化”。選擇10.6 cm×16cm的巴德3D補(bǔ)片，植入腹膜前間隙，覆蓋肌恥骨孔，常規(guī)不固定，若疝缺損＞4 cm用5 mm螺旋疝釘將補(bǔ)片與腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱固定。用2-0Vicril線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，關(guān)閉切口。在關(guān)閉腹膜時(shí)縫合要嚴(yán)密，不留腹膜間隙口，以避免術(shù)后腸管疝入腹膜間隙裂口，卡在其中引起腸梗阻；最后解除氣腹，拔除穿刺鞘。

2 結(jié)果

本組200例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為單側(cè)40～60min，雙側(cè)70～90min；術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均（4.3±1.1）d。術(shù)后陰囊血清腫15例，12例局部熱敷，1個(gè)月后自行吸收，3例1個(gè)月后反復(fù)多次抽液后痊愈。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，具有相對(duì)較寬的適應(yīng)證，適用于各類腹股溝疝，包括小兒疝、成人直疝及斜疝。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)更適用于雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝及伴有其他疾病可在腔鏡下處理的腹股溝疝。對(duì)雙側(cè)疝，腹腔鏡手術(shù)可以免去兩側(cè)切口；對(duì)復(fù)發(fā)疝，原有的腹股溝區(qū)正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，再次手術(shù)困難，易產(chǎn)生副損傷，而腹腔鏡手術(shù)則可以避開(kāi)原入路，減少并發(fā)癥，體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[2]。但腹腔鏡TAPP術(shù)的成功，關(guān)鍵在于腹膜前間隙的充分游離，腹膜與精索需要腹壁化，使上下及左右有足夠的空間放置補(bǔ)片。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有：陰囊血清腫、修補(bǔ)區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、尿潴留和慢性疼痛[3]。本組200例患者中，陰囊血清腫15例，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，主要是橫斷疝囊后遠(yuǎn)端曠置的疝囊分泌液體所致。理論上講，盡可能完整的剝離疝囊可減少血清腫的發(fā)生，但如果強(qiáng)行剝離粘連致密的疝囊而引起血腫將得不償失。較小的血清腫局部熱敷后可自行消退，無(wú)需處理，較大的可行穿刺，盡量不要太早進(jìn)行穿刺，筆者體會(huì)至少1個(gè)月后穿刺，1～2次后可治愈，穿刺時(shí)嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則，以免引起感染。血清腫的發(fā)生率與疝分型密切相關(guān)，Ⅲ、Ⅳ型疝的發(fā)生率要明顯高于Ⅰ、Ⅱ型疝[4]。疝囊剝離后會(huì)殘留一個(gè)空腔，而組織的長(zhǎng)入需要一定的時(shí)間，對(duì)于直疝，可將腹橫筋膜拉出固定在恥骨支上以縮小空腔，而斜疝有時(shí)積液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探測(cè)到液體積聚，但只有表現(xiàn)出臨床癥狀的才稱為血清腫，曾有文獻(xiàn)報(bào)道留置24 h的閉式引流即可減少血清腫的概率，又不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但通常情況下疝手術(shù)是不放置引流的，注意不要把血清腫誤認(rèn)為復(fù)發(fā)而進(jìn)行不必要的再次手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡TAPP是經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，術(shù)中解剖標(biāo)志容易辨認(rèn)，操作空間大，腹膜前間隙較易分離，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，且術(shù)式易于掌握，是目前比較理想的術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和循證醫(yī)學(xué)的深入，在基層醫(yī)院開(kāi)展此術(shù)式必將有更廣泛的應(yīng)用前景。

[1]戴光耀,王學(xué)平,談力欣,等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(16):1496-1497.

[2]王衛(wèi)軍,方錢,李劍鋒,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)300例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11 (5):391-393.

[3]曾冬竹,石彥,余佩武,等.成人腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)512例[J].中華普通外科雜志,2012,27(3):200-203.

[4]陳杰.腹股溝疝的分型[J].中華疝與腹壁外科雜志:電子版,2008,2(1):4-5.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.044

R656.2+1

A

1671-0800(2016)12-1627-02

2016-08-11

（本文編輯：陳志翔）

315324浙江省慈溪，慈溪市第三人民醫(yī)院

沙達(dá)沖，Email：12578735@ qq.com