葉麗潔，林丹，何素榮

持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合負壓封閉引流用于保留內(nèi)固定骨折術后患者感染的護理

葉麗潔，林丹，何素榮

骨折，內(nèi)固定；負壓引流；護理

隨著道路交通傷等意外損傷的增加和社會人口的老齡化，骨折和內(nèi)固定手術也相應增多。感染是內(nèi)固定手術最常見、最嚴重的不良反應之一，骨科領域假體內(nèi)置入物的術后并發(fā)感染的發(fā)生率為0.5%～2.5%[1-2]。感染不僅影響患肢術后的功能康復，而且還耗費大量醫(yī)療資源；一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎或感染性骨不連，難以治愈，甚至面臨截肢的危險[3-4]。負壓封閉引流技術（VSD）近年來廣泛應用于臨床術后感染的治療，筆者采用持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD治療保留內(nèi)固定材料的骨折術后感染患者，并與傳統(tǒng)切開引流、清創(chuàng)、反復換藥方法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取浙江省瑞安市人民醫(yī)院2010年8月至2014年8月收治的四肢骨折后感染患者27例，包括脛腓骨骨折17例，跟骨骨折5例，股骨骨折3例，前臂骨折2例；病程1～13個月；單一細菌感染21例，混合細菌感染6例。隨機分為觀察組與對照組。觀察組17例，采用持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD用于術后感染的治療。其中男11例，女6例；年齡21～56歲，平均（37±11.3）歲；對照組l0例，采用傳統(tǒng)切開引流、清創(chuàng)及反復換藥的方法。其中男7例，女3例；年齡27～58歲，平均（42±10.9）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2 方法觀察組首先對患者病灶進行徹底清創(chuàng)，完全清除壞死組織、膿液及不良肉芽等，充分止血，反復沖洗，保留內(nèi)固定材料。然后根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁出合適的敷料將其填充于創(chuàng)面于缺損。將多孔引流管用多頭連接管合并成1個或多個出口。敷料與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，將1根硅膠引流管置于開放創(chuàng)口內(nèi)，為灌注管，用縫合線固定，用于連接0.9%氯化鈉注射液持續(xù)沖洗；另外一根置入敷料內(nèi)，為引流管，連接負壓吸引器引流。保證0.9%氯化鈉溶液或藥物能夠持續(xù)通暢滴入以達到治療效果。最后用半透性粘貼薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面，使整個創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)。術后引流管接負壓裝置，予以持續(xù)負壓引流，負壓為125～450 MPa。引流管為雙芯，可持續(xù)有效抗生素沖洗，7 d后待引流液清晰，取部分進行細菌培養(yǎng)和涂片，如未發(fā)現(xiàn)細菌，可停止沖洗，繼續(xù)負壓吸引4～5 d。其后即可拆除VSD敷料，觀察其創(chuàng)面清潔，血供豐富，新鮮肉芽組織生長良好。如果皮膚缺損較大可進行郵票樣植皮治療。對照組對病灶進行徹底清創(chuàng)，完全清除壞死組織、膿液及不良肉芽等，充分止血，反復沖洗。留置沖洗管和引流管，創(chuàng)面缺損處用引流條填塞。術后有效抗生素沖洗。隨時換藥，觀察用引流管通暢情況。必要時再次手術清創(chuàng)。

1.3 結(jié)果術后觀察組患者局部病灶紅腫熱痛等癥狀明顯減輕或消失，感染均一期控制，取出VSD病灶缺損處的肉芽生長良好。對照組治療相同天數(shù)后創(chuàng)面仍存壞死組織附著，滲出較多，且有膿性滲出，肉芽組織生長不明顯。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估包括造成術后創(chuàng)口感染的因素、心理社會因素和局部因素的評估，積極做好術前準備，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

2.1.2 心理護理患者已經(jīng)因為骨折行第一次手術，目前創(chuàng)口出現(xiàn)感染，擔心預后，有焦慮情緒，重點介紹康復病例，增強患者的自信心，減輕患者恐懼、緊張、焦慮的心理。介紹手術方法和目的使其積極主動地配合治療和護理。

2.1.3 皮膚以及專用器械準備清潔皮膚，多毛部位需備皮，局部皮膚用碘伏由外向內(nèi)，面積超過外層敷料邊緣20 cm，創(chuàng)面內(nèi)用酒精擦洗2遍，干紗布擦拭干凈，去除死皮和痂皮，以利于術后生物半透膜的緊密粘貼，防止皮膚毛孔內(nèi)的細菌繁殖引起感染。檢查VSD專用吸引器，保持吸引器性能完好。各種感染創(chuàng)口形狀均不規(guī)則，選擇合適的敷料需根據(jù)感染創(chuàng)面的大小、形狀以及深度，以使敷料能貼覆緊密。

2.2 術后護理

2.2.1 一般情況觀察術后注意生命體征變化，觀察肢端末梢血運、創(chuàng)緣皮膚情況。使用VSD后72 h內(nèi)，監(jiān)測體溫4次/d，穩(wěn)定后改為2次/d，體溫異常應做血常規(guī)檢測，監(jiān)測血白細胞計數(shù)，必要時行血培養(yǎng)。如體溫持續(xù)不退，需考慮可能引流不通暢，需報告醫(yī)生，必要時打開封閉創(chuàng)面，敞開引流。

2.2.2 一般護理由于肢體制動患者排便不方便，應給予幫助。清淡飲食，少量多餐。鼓勵患者食高纖維素食物，促進胃腸道功能恢復，進含鈣高的食物增加鈣的吸收。進高熱量、高蛋白、易消化飲食，多飲水，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長。

2.2.3 體位護理抬高患肢，利于褪腫，緩解疼痛。易受壓的部位需預防壓瘡。防止引流管被壓迫或折疊，導致阻斷負壓吸引。下肢骨折患者，因為內(nèi)置物沒有取出，可以鼓勵其行坐起，鼓勵咳嗽及深呼吸，防止肺部感染。

2.2.4 持續(xù)封閉負壓引流的觀察及護理保持持續(xù)負壓吸引，壓力維持在125～450mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。維持恒定的負壓，充分引流可以防止積血、積液，控制感染及促進肉芽組織生長，VSD的關鍵是維持負壓的穩(wěn)定；妥善固定，保持局部密閉狀態(tài)，以吸引時半透明薄膜癟陷、局部可見管形、粘貼緊整為標準；觀察引流物的顏色及量。如引流物為鮮紅色，且＞300 ml/h，則說明創(chuàng)面有活動性出血，應關閉負壓，聯(lián)系醫(yī)生進行處理；如引流量減少或者無液體引出，引流管亦未堵塞，則屬正常；VSD專用吸引機負壓瓶內(nèi)的引流液超過1/2時應及時傾倒，操作時先雙鉗夾管再分離負壓吸引器,防止引流物逆行感染。同時應先關閉沖洗管，且最后開啟沖洗管，以免沖洗液滲出半透明膜，造成漏氣。減少患肢的移動，避免半透明膜的破損，造成漏氣，負壓失效。

2.2.5 持續(xù)沖洗管道的護理Ochsner等[5]研究發(fā)現(xiàn)清創(chuàng)之后，應進行徹底的傷口灌洗以減少病原體的數(shù)量，如果清創(chuàng)后病原體的數(shù)量能降低到l×106菌落形成單位以下，治療成功的概率就會大大增加，并能保持宿主的免疫防御機制和抗生素的有效性。本組采用0.96%氯化鈉注射液或敏感抗生素溶液，注意液體滴速，一般保持在50滴/min。因為引流部有負壓存在，所以液體滴速不需太快，同時滴速慢有利于創(chuàng)口保持干燥[6-7]。2.2.6康復訓練指導術后患者患肢需保持體位長時間的不變，因此容易造成關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，需及時指導患者在床上進行早期的肢體的功能鍛煉。

持續(xù)灌注沖洗聯(lián)合VSD治療保留內(nèi)固定的骨折術后感染時，臨床護理干預是確保治療成功的關鍵環(huán)節(jié)，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，護理模式由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”向以“患者為中心”的新型護理模式轉(zhuǎn)換，術前心理護理、充足的術前準備、術中注意事項的指導、術后病情觀察和生命體征監(jiān)護、不良反應的預防、康復指導及生活飲食指導，可使臨床效果明顯改善[8]。

[1] Pavoni GL, Giannecla M, Falcone M, etal. Conservative medical therapy of prostheticjoint infections; retrospective analysisof an 8-year experience[J]. Clin MicrobiolInfect,2004,10(9):831-837.

[2] Fisman DN, Reilly DT, Karchmer AW, etal. Clinical effectiveness and cost-effectivenessof 2 management strategies for infectedtotal hip arthroplasty in the elderly[J]. Clin Infect Dis,2001,32(3):419-430.

[3] Ahmdaroglu KB, Tiftikei U, litar S, et a1.Factors affecting the fracture healing in treatmentof tibial shaft fractures with circularexternal fixiitor[J]. Injury,2009,40(11): 1151-l156.

[4] Beckles VL, Jones HW, Harrison WJ. Chronichaematogenous osteomyelitis in children:a retrospective review of 167 patientsin Malawi[J]. J Bone Joint Surg(Br),2010,92(8):l138-l143.

[5] Ochsner PE, Sirkin MS, Trampuz A. Acuteinfection. in: principles of fracture management[J]. Stuttgart Germany Thieme, 2006,42:471-478.

[6]劉玉杰,林峰,李眾利,等.病灶清除、灌洗及外固定架治療四肢骨折感染中不愈合16例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(8):504.

[7]母心靈,王春萍,陳金華,等.持續(xù)性閉式?jīng)_洗法治療骨折術后感染[J].實用診斷與治療雜志,2004,18(1):62.

[8]王彥斐,楊含秀,王彩文.VSD技術應用后的觀察與護理[J].中華實用中西醫(yī)雜志, 2011,24(5):52-53.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.078

R473.5

B

1671-0800(2016)12-1681-02

2016-09-10

（本文編輯：吳迪漢）

325200浙江瑞安，瑞安市人民醫(yī)院

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