盧宗林

洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471000

◆醫(yī)案研究◆

從岳甫嘉醫(yī)案探討“脾腎相關(guān)”與男性不育

盧宗林

洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng) 471000

男性不育癥；脾腎相關(guān)；岳甫嘉

岳甫嘉，明代醫(yī)家，撰《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》2卷。這是一部求嗣專著，上卷主要論述男科，列岳氏種子驗(yàn)案8則，其成效舉例中有4則從脾、腎論治男性不育癥驗(yàn)案。腎精虧虛是造成男性不育的根本原因，補(bǔ)腎法是治療男性不育癥的最主要方法[1]。而岳氏所載四案均從治脾入手，健脾之后再填精補(bǔ)腎，師古法而又不泥于古，是男性不育治療的變法，值得當(dāng)今臨床效法。

1 岳氏“治脾”種子驗(yàn)案4則

岳氏8則醫(yī)案中，涉及脾虛的醫(yī)案達(dá)4則，占全部醫(yī)案的一半，可見(jiàn)岳甫嘉對(duì)伴有脾虛的男性不育高度重視[2]。這4則醫(yī)案的共同點(diǎn)是岳氏重視脾胃陽(yáng)氣的升發(fā)、溫煦、運(yùn)化作用，治療偏于脾氣之升，脾陽(yáng)之溫，突顯明代醫(yī)家的溫補(bǔ)特色。

1.1 升脾陽(yáng)實(shí)脾陰，補(bǔ)腎填精種子 案1：患者年逾四十無(wú)子，形體孱弱，六脈無(wú)力，兩尺如絲，按似欲絕，食少且以素食為主，聞葷腥欲嘔吐，服藥知柏地黃丸、桂附地黃丸、滋陰地黃丸均效果不佳。而岳氏治以補(bǔ)中益氣湯，待脾胃強(qiáng)健后服八味地黃丸、朱鶴山煎方、河車種子丸，最后種子成功。岳氏辨治此案為脾虛之證，前醫(yī)補(bǔ)腎不效，岳氏遵丹溪所云[3]“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，脾得溫則易化而食味進(jìn)，下雖暫虛，亦可少回”，治則為先理中州，后治幽北。先健脾益氣升陽(yáng)，醒脾開(kāi)胃，恢復(fù)脾之運(yùn)化、升清功能，待脾胃食欲稍起后，改素食以葷，佐以肉味，脾胃愈起，則形體愈壯，繼續(xù)大劑補(bǔ)中益氣湯佐強(qiáng)腰壯腎之劑，患者脾胃始健，腰膝漸強(qiáng)。岳氏論治的前期以補(bǔ)中益氣湯、八味腎氣丸鼓舞脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，以加強(qiáng)運(yùn)化、溫煦之功，而后期以《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》朱鶴山煎方、河車種子丸，充實(shí)脾腎氣陰為主，輔以柔劑陽(yáng)藥及血肉有情之品紫河車填精補(bǔ)腎，最終使脾陽(yáng)健，腎氣足而溫煦升發(fā)，血脈暢通，腰膝強(qiáng)?。黄㈥幾?，腎精充則濡潤(rùn)臟腑，灌溉四旁，脾之陰陽(yáng)強(qiáng)健則腎精充沛，種子成功。

1.2 溫脾陽(yáng)充氣血，滋腎育精種子 案2：患者腸風(fēng)下血，面黃腰酸，陽(yáng)萎無(wú)子，服清熱涼血之方效不佳，岳氏予以厚樸煎劑及丸方止血，繼以五粉糕、補(bǔ)中益氣湯調(diào)治半年，后服八珍湯、聚精丸種子成功。岳氏辨析此案首先為血枯氣索，脾陽(yáng)不振，則陽(yáng)事萎縮，繼發(fā)不育；其次為久食寒涼，服藥以清熱涼血、滋陰補(bǔ)血之劑，久則脾胃虛寒，成結(jié)陰之候，“結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升”[4]，結(jié)陰之病以陰氣內(nèi)結(jié)，不得外行，血無(wú)所稟，滲入腸間所致，故便血；再則血屬水，性善下，脾屬土，土不得其平，則水下流為脾不統(tǒng)血而致便血。本案為結(jié)陰便血，脾氣虛失其統(tǒng)攝之權(quán)，漸致陰血虧虛，陽(yáng)氣不振，血虛精虧，終致陽(yáng)萎不育。結(jié)陰便血為寒邪內(nèi)結(jié)營(yíng)血陰分，治以溫經(jīng)通陽(yáng)，散寒開(kāi)結(jié)，“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之”[4]，故先以溫中散寒開(kāi)結(jié)之劑湯丸并進(jìn)迅速止血，而后益氣補(bǔ)脾，急固其氣，中氣既升，則不治血，而血亦自守。待脾胃中氣充足后，氣血雙補(bǔ)佐以補(bǔ)腎水，滋陰和陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，為調(diào)精種子做鋪墊，“精成于血，精血充實(shí)，乃能育子”，最后氣血充足則可培育腎精，生殖之精旺盛則種子成功。

1.3 健脾氣攝精關(guān)，固腎蓄精種子 案3：患者三年不孕，脈右關(guān)微弱，左尺虛滑，饑勞則滑精，同房則軟弱之甚，精薄而少，岳氏治以四君子湯加山藥、蓮子三十劑，后以丸藥四君子湯加山藥、蓮子肉并封髓丹，最后以生精種子丸種子成功。本案患者操持過(guò)度，飲食失宜，以致脾虛氣陷，失于固攝，精關(guān)不固，而見(jiàn)滑精，日久傷及腎精、腎陽(yáng)，脈象右關(guān)弱為脾虛，左尺虛滑為腎虛，岳氏辨為“脾虛不能治水，以致腎虛不能蓄精”，以四君子湯加山藥、蓮肉，甘溫益胃，培補(bǔ)中土，使藥氣四達(dá)，則周身之機(jī)運(yùn)流暢，水谷之精微敷布。后以丸藥四君子湯合封髓丹加山藥、蓮肉、潼蒺藜，健脾益胃，培土補(bǔ)中，益氣固精，以生精種子丸生精固腎之劑收工。岳氏本案論治以脾胃之氣健旺為本，脾健精秘則腎氣固，生殖之精得蓄則種子成功。

1.4 扶脾陽(yáng)溫腎陽(yáng)，滋腎固精種子 案4：患者五更泄瀉，腎泄無(wú)子，岳氏以四神丸加人參、山藥、木香、砂仁治療3月腹瀉痊愈，后用補(bǔ)骨脂丸、寶精丸加減種子成功。岳氏先從腎泄入手，溫補(bǔ)脾腎，健脾益氣，3月后瀉止，此后一邊健脾溫腎，調(diào)理中州，一邊滋腎養(yǎng)陰，填精種子，如此先治腸道疾患，培育后天之本，而后再滋腎填精，以后天養(yǎng)先天，從而達(dá)到生精種子。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛不但導(dǎo)致變證叢生，而且不能化生氣血，無(wú)法補(bǔ)益先天之精，從而引起不育。岳氏重視脾胃在化血生精中的作用，抓住主要矛盾，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾優(yōu)先于補(bǔ)腎，若要腎精足，先要脾胃健，只有脾胃健運(yùn)，臟腑之精充盛，腎精也就充盈，才能“精氣溢瀉”而繁衍后代。

縱觀上述4則種子驗(yàn)案，岳氏的診治思路以補(bǔ)益先天腎精為基本點(diǎn)，立足脾腎先后天之關(guān)系，以調(diào)理脾土，升陽(yáng)益氣為立足點(diǎn)，重視脾陽(yáng)、脾氣以及脾陰在男性種子中的地位，體現(xiàn)了岳氏“善補(bǔ)腎者，當(dāng)于脾胃求之”的種子理念[5]。

2 脾與男性性生理

脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，胃主受納腐熟，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，共同完成水谷的消化、吸收與輸布，為氣血生化之源，后天之本。脾胃與男性性生理的關(guān)系主要是營(yíng)潤(rùn)宗筋、堅(jiān)外腎；男性性活動(dòng)的保障；充養(yǎng)及統(tǒng)攝生殖之精。

2.1 脾胃主潤(rùn)宗筋堅(jiān)外腎 《素問(wèn)·痿論》[4]云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”《臨證指南醫(yī)案》[6]云：“蓋胃為谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢(shì)，若谷氣不充，欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉，不亦難乎？治惟通補(bǔ)陽(yáng)明而已。”脾胃消化吸收的水谷精微通過(guò)經(jīng)絡(luò)而達(dá)外陰，對(duì)外腎起著營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，以維持和加強(qiáng)性功能。脾胃運(yùn)化功能正常則外腎營(yíng)養(yǎng)充足，發(fā)育正常，能維持良好的性事活動(dòng)；脾胃失于健運(yùn)，則氣血生化之源匱乏，外腎營(yíng)養(yǎng)不足，不僅發(fā)育會(huì)受到影響，功能活動(dòng)也隨之減退，從而發(fā)生性欲低下甚至陽(yáng)萎、不育等病癥。脾胃與外腎經(jīng)絡(luò)相通，故脾胃之邪可循經(jīng)下注，致性器官功能受擾而發(fā)生遺精等疾病，故通補(bǔ)陽(yáng)明，健脾益氣可潤(rùn)達(dá)宗筋，外腎雄壯堅(jiān)舉。岳氏案3患者滑精，行房軟弱正是脾虛的表現(xiàn)。

2.2 脾胃是男性性活動(dòng)的保障 “胃強(qiáng)善啖之人，其于性事必強(qiáng)”[7]，性欲是腎與天癸作用下產(chǎn)生的，但氣血是性欲產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，“精生于谷，男子精盛則思色”[7]。陰莖堅(jiān)硬的勃起，必須有賴氣血急驟充盈，而氣血以脾胃為生化之源；勃起興奮的維持需要?dú)獾耐苿?dòng)、固攝和血的濡養(yǎng)作用，才能使性活動(dòng)繼續(xù)亢進(jìn)而不致早泄；性活動(dòng)進(jìn)入高潮后，射出之精須有水谷精微補(bǔ)充，排精是在氣的固攝和氣化作用下進(jìn)行的。脾胃化生的水谷精微是性反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃健，腎精固，天癸充盛，精氣溢泄，腎之技巧出焉。所以脾胃強(qiáng)盛是男性性欲旺、勃起堅(jiān)、持續(xù)久、排精暢的基石，也是男性求嗣種子的基礎(chǔ)，岳氏案1、案3患者經(jīng)過(guò)健脾開(kāi)胃的治療后，性活動(dòng)正常，種子成功。

2.3 脾胃充養(yǎng)、統(tǒng)攝生殖之精 生殖之精是在天癸的作用下，由精室化生而成，天癸、生殖之精雖靠腎氣的作用才能充實(shí)和成熟，但亦賴后天水谷精微化生氣血的不斷滋養(yǎng)。脾胃健運(yùn)，氣血充足，則精之化生有源，精血旺盛，以保證生殖生理功能的完成，如岳氏案2、案4患者脾胃功能正常，氣血才能充養(yǎng)生殖之精。生殖之精的閉藏雖在腎，但又需脾氣的統(tǒng)攝，若脾虛氣陷，統(tǒng)攝失職，則可致精無(wú)所固攝而泄下，出現(xiàn)滑精等疾病，如案3患者脾氣健運(yùn)才能固攝生殖之精。

3 脾腎與生殖之精

生殖之精是人類生殖繁衍的基礎(chǔ)，由稟受于父母的先天之精，受后天獲得的水谷之精及其化生的血和津液的充養(yǎng)，在天癸的作用下化生并施泄。因此，生殖之精由先、后天之精合化而成，受天癸的調(diào)節(jié)，而天癸受腎精和腎氣的調(diào)節(jié)[8]。由此可知，生殖之精的產(chǎn)生與脾、腎兩臟關(guān)系密切。

3.1 脾與生殖之精 “腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”五臟之精以液態(tài)形式存在于臟腑之中，脾精以水谷之精的形式存在于脾中，腎精以生命物質(zhì)或生殖之精的形式存在于腎中[8]。脾精即后天之精是脾胃將水谷化生為精微物質(zhì)，通過(guò)脾氣升動(dòng)輸布于各個(gè)臟腑組織等形體，維持臟腑組織功能活動(dòng)，同時(shí)將剩余部分輸送于腎，對(duì)貯藏于腎中先天之精起到濡養(yǎng)作用[9]。脾對(duì)生殖之精的作用主要是脾精的功用，首先是脾精的濡養(yǎng)，脾精部分輸送于腎，濡養(yǎng)生殖之精；其次是脾精化生脾氣，推動(dòng)和調(diào)控脾胃中氣運(yùn)行，同時(shí)可以調(diào)控生殖之精的封藏與排泄；最后脾精可以化神，五臟之精可以化生神、魂、魄、意、志五神和喜、怒、悲、思、恐五志，脾精可化生為“意、思”，神志異常，過(guò)度思慮可傷及脾精，從而影響生殖之精的濡養(yǎng)和運(yùn)行。

3.2 腎與生殖之精 先天之精是組成胚胎的最原始物質(zhì)，來(lái)源于父母。如《靈樞·決氣》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，先天之精在胎兒時(shí)期大部分貯藏于腎[9]。生殖之精為先天之精，它不僅是繁衍后代的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且內(nèi)中蘊(yùn)藏著男女雙方的遺傳信息，以致對(duì)子代終生的發(fā)育如體質(zhì)的強(qiáng)弱、形體特征乃至壽命的長(zhǎng)短都有較強(qiáng)的制約、規(guī)定作用。生殖之精雖屬先天之精，但非先天所化，而是后天所生。它是人體發(fā)育到一定階段，在天癸的激發(fā)下，由腎中精氣所化生。生殖之精的化生過(guò)程可用“天癸-腎中精氣-生殖之精”這一模式來(lái)表示[10]。腎精為生殖之精的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精的盛衰對(duì)生殖之精的生成有著至關(guān)重要的影響。腎精旺盛充沛，則生殖之精也往往健全；腎精虛弱匱乏，生殖之精質(zhì)量則差，甚至喪失繁衍后代的能力[10]。

男性將生殖之精送入女性體內(nèi)后，在女子胞內(nèi)與卵子結(jié)合發(fā)育成人，屬于男性的功能活動(dòng)稱為“種子”，生殖之精是男性種子的基礎(chǔ)，脾腎兩臟是生殖之精化生的根源，此正是將溫補(bǔ)脾腎之法引入男性不育辨治法則的生理基礎(chǔ)。

4 脾腎相關(guān)與男性不育

“脾為后天之本”“腎為先天之本”，脾與腎二臟關(guān)系及其密切，二者相互資生，相互促進(jìn)，息息相關(guān)。在男性不育的治療中恰當(dāng)?shù)靥幚砥⒛I之間關(guān)系也是岳氏給我們的啟示。

4.1 育精種子重脾腎 明代李中梓提出“腎為先天之本，脾為后天之本”“二臟安和，一身皆治，百病不生”“二臟為生人之本”[11]，明代張景岳提出“蓋人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)，非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃。故命門得先天之氣，脾胃得后天之氣也，是以水谷之海，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資”[12]。清代陳修遠(yuǎn)再次提出“水與土相演而生草，脾與腎相和生人”[13]，因此種子之道尤關(guān)乎脾腎兩臟，生殖之精是腎中精氣所化生，腎精充盛，則生殖之精強(qiáng)壯，生殖之精以腎精為基礎(chǔ)，與五臟之精密切相關(guān)，特別需要脾胃所化生水谷之精及氣血的充養(yǎng)，所以脾腎兩臟于育精種子至關(guān)重要。

4.2 育精種子分脾腎 岳氏育精種子多尊李東垣之說(shuō)，李東垣在脾腎關(guān)系中，獨(dú)重脾胃，在論述脾與腎的病理關(guān)系時(shí)，重在突出脾胃有病，內(nèi)傳于腎，而致各種病變，治療上繼承孫思邈“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”，對(duì)于多種疾病的治療，十分重視調(diào)理脾胃。明代薛己倡脾腎兼補(bǔ)，若土虛為主，補(bǔ)其脾而兼顧其腎；若腎虧為主，補(bǔ)其腎而兼顧其脾。明代李中梓認(rèn)為營(yíng)血化生在脾，真精密藏在腎，脾是五臟六腑供養(yǎng)之本，腎是五臟六腑生成之本，二者有“相贊之功能”，所以必須脾腎并重，脾腎同治，先天濟(jì)后天，后天助先天，“脾安則腎愈安”“腎安則脾愈安”[11]，補(bǔ)脾扶腎，法當(dāng)兼行，補(bǔ)腎之中不忘扶脾，壯脾之中不忘養(yǎng)腎。岳氏在論治種子之時(shí)融入了同時(shí)代脾腎相關(guān)的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，育精種子，脾腎并重，但又脾腎分治，先理脾虛，而后治腎。

4.3 育精重脾陽(yáng)化氣 岳氏辨證論治男性不育的基礎(chǔ)為腎主生殖，組方以補(bǔ)益藥為基本遣方原則，其選藥配伍的宗旨是以生殖之精為核心[14]，然在補(bǔ)腎不效時(shí)，當(dāng)首先從脾胃論治，溫脾陽(yáng)、壯元?dú)猓謴?fù)脾氣升清、散精功能為第一要義，此為黃帝內(nèi)經(jīng)“陽(yáng)化氣”之重要思想的體現(xiàn)。

4.4 育精顧脾陰成形 脾陰學(xué)說(shuō)為岳氏同時(shí)期著名明代醫(yī)家繆希雍針對(duì)當(dāng)時(shí)溫補(bǔ)之風(fēng)盛行所提，善投甘寒之品，首倡脾陰，治宜滋潤(rùn)。岳氏吸收繆氏滋養(yǎng)脾陰之說(shuō)，選甘淡之品實(shí)脾陰，脾陰足則能濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，能潤(rùn)肺金、充心血、養(yǎng)肝木、滋腎水，亦為黃帝內(nèi)經(jīng)“陰成形”之固本思想體現(xiàn)。

岳氏育精種子治從脾腎，兼收并蓄，既效法東垣脾胃論益氣升陽(yáng)，制方溫燥，偏重陽(yáng)氣；又貫通丹溪之陰虛論，善用黃柏，偏于苦寒；同時(shí)又崇尚景岳，溫補(bǔ)腎命陰陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)；兼之又吸收繆氏脾陰之論。綜上，岳氏種子在處理脾腎關(guān)系時(shí)尤其關(guān)注脾腎之陰平陽(yáng)秘。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）05-0274-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.103

2015-12-30

盧宗林（1975-），男，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)男科及生殖醫(yī)學(xué)臨床工作。