劉遠立

(北京協(xié)和公共衛(wèi)生學院調研組)

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重心下沉分級診療
——廈門市的“三師共管”模式(節(jié)選)

劉遠立

(北京協(xié)和公共衛(wèi)生學院調研組)

1　廈門模式的成效

2009年開啟的新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在“保基本、強基層、建機制”三個方面都取得了一定的階段性成果。然而，由于基層衛(wèi)生人才缺乏、能力有限，群眾不信任基層衛(wèi)生機構和人員，因而在很多地方基層衛(wèi)生服務的利用率還不高、大醫(yī)院人滿為患的“戰(zhàn)時狀態(tài)”還遠沒有結束。與此同時，伴隨著人口老齡化、健康危險因素多樣化、疾病譜轉變等趨勢，許多慢性病呈現(xiàn)出 “井噴式爆發(fā)”。面對如此嚴重的挑戰(zhàn)，廈門市大膽創(chuàng)新，實施“三師共管”模式，使得基層服務利用率明顯提高，基層醫(yī)療機構診療人次特別是高血壓、糖尿病病人同比增長較高；減輕了患者的負擔，節(jié)約了資源；改善了慢病管理效果；廈門市慢性病分級診療也間接促進了廈門市公立醫(yī)院改革，加快了公立醫(yī)院轉型發(fā)展：一是推進公立醫(yī)院從規(guī)模擴張向提升質量和效益的轉變，各大醫(yī)院調整醫(yī)院工作重心，更加關注醫(yī)療技術水平的提高，加強住院患者管理，注重疑難雜癥的診療。二是推進大醫(yī)院從粗放型管理向精細化管理轉變。三是推進醫(yī)院從注重硬件投入向大幅改善醫(yī)務人員待遇的轉變。分級診療制度的實施，有效減輕了公立醫(yī)院門診壓力，同時財政部門在大醫(yī)院實行與分級診療績效掛鉤的補助傾斜，可以有效改善公立醫(yī)院收入結構、提高醫(yī)護人員的收入待遇。四是明顯減弱大醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的虹吸效應。隨著優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，普通門診下放，一方面有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的能力水平，另一方面也使患者就診格局更趨合理。

2　廈門模式的創(chuàng)新點

廈門模式的創(chuàng)新點是：探索出了優(yōu)質醫(yī)療資源“重心下移”、慢性疾病防控“關口前移”、科學分級診療“服務連續(xù)”的有效實現(xiàn)路徑。一是優(yōu)質醫(yī)療資源“重心下移”。積極推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時、定點下社區(qū)”，“中醫(yī)進社區(qū)”， 大醫(yī)院的專科醫(yī)師與社區(qū)的全科醫(yī)師和健康管理師組合在一起、共同管理慢性病人這種契約化管理方式，利用?？漆t(yī)師的品牌效應，使得慢病病人對為其服務的團隊的信任度大大提高，從而促進了基層衛(wèi)生服務利用率的提高。二是慢性疾病防控“關口前移”。逐步形成了從慢性病入手，上下聯(lián)動，推動建立分級診療體系的思路。三是科學分級診療“服務連續(xù)”。 簽約入網管理的慢病患者由“三師團隊”提供診療照護與健康管理，職責明確，防治及康復有機融合。

3　廈門模式的成功經驗

影響整個醫(yī)療衛(wèi)生體系運行績效的三個核心要素分別是能力、動力和壓力，具備一定的能力是成就任何事業(yè)的必要條件，但不是充分條件。在具備一定能力的基礎之上，建立科學有效的動力與壓力機制就變得不可或缺?！皬B門模式”的成功經驗是，以能力建設解決好基層“接得住”；以動力機制讓大醫(yī)院“舍得放”，社區(qū)衛(wèi)生服務機構“愿意接”，老百姓“愿意去”；以壓力機制讓大醫(yī)院“放得下”。

當然，廈門模式并非十全十美，在如何保證可持續(xù)發(fā)展，如何更好地利用信息化手段實施基于健康結果的績效支付制度改革等方面，還面臨一定的挑戰(zhàn)。但是毫無疑問的是：廈門市的探索實踐明確展示了實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源“重心下移”、慢性疾病防控“關口前移”、科學分級診療“服務連續(xù)”的努力方向和關鍵步驟。

作者：劉遠立，教授，北京協(xié)和公共衛(wèi)生學院調研組、北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長。

報告時間：2015-07