葉莎莎，張新花，施丹，梁文杰

(廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

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?探索與研究?

中國與東盟國家衛(wèi)生籌資體系比較研究

葉莎莎，張新花，施丹，梁文杰

(廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

目的分析中國和東盟國家衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀及差異，結(jié)合我國實(shí)際情況，提出完善我國衛(wèi)生籌資體系的政策建議。方法采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法和比較分析法。結(jié)果我國的衛(wèi)生籌資體系存在政府衛(wèi)生支出占政府總支出的比重低(12.6%)、個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例高(44.2%)等問題。結(jié)論我國需進(jìn)一步加大政府衛(wèi)生投入力度、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、提高衛(wèi)生籌資效率、重視衛(wèi)生籌資公平性。

衛(wèi)生籌資；中國；東盟國家；衛(wèi)生支出；醫(yī)療保險(xiǎn)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.010

中國和東盟的對話關(guān)系走過了20多年的歷程，長期以來，雙方在政治、經(jīng)濟(jì)、社會文化等領(lǐng)域的合作不斷深化和拓展，在國際事務(wù)中相互支持、密切配合，雙方關(guān)系充滿活力，發(fā)展前景廣闊。“21世紀(jì)海上絲綢之路”戰(zhàn)略為雙方的合作得到進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，同樣也為醫(yī)療領(lǐng)域的合作打開了空間，由于東盟國家醫(yī)療系統(tǒng)各有特點(diǎn)，互補(bǔ)性較強(qiáng)，其中新加坡和泰國的衛(wèi)生籌資體系更為世人關(guān)注。有鑒于此，本研究針對中國和東盟各國的衛(wèi)生籌資體系進(jìn)行比較，為中國的醫(yī)改提供借鑒，同時(shí)我國衛(wèi)生籌資的優(yōu)勢也可供東盟國家參考。

1　中國和東盟各國人口、社會、經(jīng)濟(jì)特征

表1中的數(shù)據(jù)反映了中國和東盟各國的人口、社會、經(jīng)濟(jì)特征。我國是人口大國，人口超過13.9億，約占世界人口的19%。新加坡、泰國、中國60歲及以上人口比例均高于全球平均水平(12%)，人口老齡化程度較高，由于人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，疾病譜也將發(fā)生改變，如慢性非傳染性疾病患病率增加。柬埔寨、越南、緬甸城鎮(zhèn)化程度較低，居住在城市地區(qū)人口比例僅20%～33%；我國53%的人口居住在城市地區(qū)，高精尖的醫(yī)療衛(wèi)生資源主要分布在大城市，醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)可及性及服務(wù)質(zhì)量存在差距。新加坡國家教育普及程度較高，成人識字率在96%，我國為95%，居民受教育程度影響其健康意識，如對衛(wèi)生服務(wù)尤其是預(yù)防保健服務(wù)的需求增加。新加坡出生期望壽命、出生健康期望壽命均高于其他國家，我國分別為75歲、68歲，均高于全球平均水平，衛(wèi)生服務(wù)可獲得性和持續(xù)性影響居民健康及生活質(zhì)量。新加坡人均國民總收入在11個(gè)國家中最高(文萊、緬甸數(shù)據(jù)缺失)，我國為11 850美元，低于全球平均水平，居民生活水平影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用效率。新加坡、馬來西亞飲用改進(jìn)過的飲用水的人群比例高達(dá)100%，我國這一比例為92%，飲用水衛(wèi)生也是影響居民健康的關(guān)鍵因素，通過改進(jìn)飲用水以提高居民生活水平。新加坡使用改善的衛(wèi)生設(shè)施的人群比例高達(dá)100%，馬來西亞、泰國這一比例在90%以上，我國為65%，改善衛(wèi)生設(shè)施有利于提高居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性及效率。

2　中國和東盟各國衛(wèi)生籌資現(xiàn)狀

泰國的衛(wèi)生籌資以稅收為主，采用多種社會保險(xiǎn)形式混合的籌資模式，主要包括公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度和“30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，資金籌集主要通過調(diào)整國家衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。通過加大公共衛(wèi)生籌資力度，推行“30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”,該計(jì)劃覆蓋除公務(wù)員和企業(yè)職工之外的其他所有人員，并通過立法保障衛(wèi)生籌資制度的實(shí)施，其籌資模式公平性較好，但籌資效率不高[2]。

表1　中國和東盟十國人口、社會、經(jīng)濟(jì)特征[1]

新加坡結(jié)合個(gè)人責(zé)任和社區(qū)支持，衛(wèi)生籌資系統(tǒng)已建立“政府補(bǔ)貼、個(gè)人儲蓄、健保雙全、保健基金”四位一體的保護(hù)以確保全民覆蓋的實(shí)現(xiàn)。政府對在公立醫(yī)院就醫(yī)選擇補(bǔ)貼病房的患者補(bǔ)貼高達(dá)80%的費(fèi)用；在全國范圍內(nèi)推行強(qiáng)制性的保健儲蓄計(jì)劃，主要利用公積金籌集醫(yī)療資金以建立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶；健保雙全計(jì)劃為居民提供保障應(yīng)對重大疾病及長期疾病的昂貴醫(yī)療費(fèi)用；保健基金的利息收入用于協(xié)助貧困病人支付醫(yī)療費(fèi)用。新加坡的籌資模式公平性好，籌資效率高[3]。

緬甸衛(wèi)生籌資主要來源于政府，但政府衛(wèi)生投入人口覆蓋率低、健康公平性差，尤其是貧困人口負(fù)擔(dān)不起解決健康問題的費(fèi)用，緬甸沒有完善的醫(yī)療保障制度，居民看病就醫(yī)面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。其籌資模式較單一，推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高居民衛(wèi)生服務(wù)可獲得性的有效途徑之一[4]。

文萊的衛(wèi)生資金主要由財(cái)政資助，自付費(fèi)所占比例很小，2013年公共支出的比例為91.9%，而個(gè)人支出的比例僅8.1%。政府提供和承擔(dān)全面的醫(yī)療服務(wù)后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場發(fā)揮的作用變得非常有限。

菲律賓、柬埔寨、老撾、馬來西亞、印度尼西亞、越南衛(wèi)生資金主要渠道均為自付費(fèi)。菲律賓大部分資金用于醫(yī)院的治療服務(wù)，只有小部分用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)；在柬埔寨68%的家庭現(xiàn)金支出發(fā)生在私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，僅18.5%發(fā)生在公共機(jī)構(gòu)，家庭現(xiàn)金支出將會增加患者面臨家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)[5]；老撾雖然有四種社會醫(yī)療保障制度，但覆蓋率僅18.5%，政府正在加強(qiáng)改革力度，以擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，包括增加國內(nèi)衛(wèi)生資金投入[6]；馬來西亞正致力于實(shí)施調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)提供以及轉(zhuǎn)變衛(wèi)生籌資機(jī)制的重大改革；印度尼西亞面向窮人的新的社會保險(xiǎn)方案提出之前，人群的保險(xiǎn)覆蓋率僅10%；越南實(shí)行強(qiáng)制性參與的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中42%由國家財(cái)政補(bǔ)貼(主要面向窮人、少數(shù)民族、6歲以下兒童)。這些國家由于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，不能確保貧困人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，需要解決資金不足、資金分配和管理缺乏效率等問題以提高衛(wèi)生籌資效率，通過改變籌資模式、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、增加政府衛(wèi)生投入以減少自付費(fèi)比例，提高人群衛(wèi)生服務(wù)可獲得性。

在2003年衛(wèi)生改革前，我國衛(wèi)生籌資是極端不公平的，面臨的問題和挑戰(zhàn)很多，如醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低、醫(yī)療費(fèi)用上漲等，我國的衛(wèi)生籌資是政府稅收和社會保險(xiǎn)的混合體制，雖然個(gè)人的籌資水平正在不斷下降，目前仍然占衛(wèi)生總費(fèi)用的32%[7]。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率正逐年增加，截至2014年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)28 325萬人，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)31 449萬人。目前這三種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過95%。

2.1衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例比較

柬埔寨2013年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例在11個(gè)國家中最高，為7.5%，其次是越南，為6.0%，老撾和緬甸最低，低于2.0%，我國為5.6%，見圖1。11個(gè)國家的這一比例均低于全球平均水平(8.7%)，我國需要繼續(xù)加大對衛(wèi)生的投入力度，努力提高全社會對衛(wèi)生工作的支持程度和對居民健康的重視程度。

2.2人均衛(wèi)生總費(fèi)用和人均政府衛(wèi)生費(fèi)用比較

新加坡人均衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)3 578美元，高于全球平均水平(1 187美元)，中國為646美元，而緬甸僅37美元；新加坡人均政府衛(wèi)生費(fèi)用高達(dá)1 424美元，僅次于文萊(1 664美元)，均高于全球平均水平，中國為360美元，而緬甸僅10美元，見圖2。11個(gè)國家中新加坡、文萊等收入相對較高的國家衛(wèi)生籌資水平相對較高，而緬甸、老撾、柬埔寨等收入相對較低的國家衛(wèi)生籌資水平較低。

圖1　2013年中國和東盟十國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例[1]

圖2　2013年中國和東盟十國人均衛(wèi)生總費(fèi)用和人均政府衛(wèi)生費(fèi)用[1]

2.3政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用及政府總支出的比例比較

文萊政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例最高，達(dá)91.9%，其次是泰國，兩國這一比例高于全球平均水平(57.7%)，我國為55.8%，接近全球平均水平，柬埔寨最低，僅20.5%，見圖3。泰國政府衛(wèi)生支出占政府總支出的比例最高，達(dá)到17.0%，且高于全球平均水平(14.3%)，我國為12.6%，緬甸最低，僅1.5%，見圖4。文萊、泰國對衛(wèi)生籌資的重視程度較高、投入力度較大，而柬埔寨、緬甸等國家相對較薄弱，我國需進(jìn)一步明確政府在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，加大政府衛(wèi)生投入力度，提高政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用及政府總支出的比例。

圖3　2013年中國和東盟十國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例[1]

圖4　2013年中國和東盟十國政府衛(wèi)生支出占政府總支出的比例[1]

2.4社會保障支出占政府衛(wèi)生支出的比例比較

我國社會保障支出占政府衛(wèi)生支出的比例遠(yuǎn)高于東盟國家，達(dá)69.3%，且高于全球平均水平(60%)，見圖5。我國積極探索惠及居民尤其是特殊人群(如老人、婦女、兒童、邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)人群等)的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)正在不斷完善，覆蓋率逐年增加。

圖5　2013年中國和東盟十國社會保障支出占政府衛(wèi)生支出的比例[1]

2.5個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用以及現(xiàn)金支出占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例

文萊個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例最低，僅8.1%，文萊和泰國這一比例均低于全球平均水平(42.2%)，我國為44.2%，柬埔寨最高，達(dá)到79.5%，遠(yuǎn)高于全球平均水平，見圖6。11個(gè)國家居民現(xiàn)金支出用占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例均高于全球平均水平(51.6%)，其中文萊最高，達(dá)97.8%，我國為76.7%，泰國最低，為56.7%，見圖7。我國及東盟國家衛(wèi)生籌資均存在高度依賴患者現(xiàn)金自付的問題，需完善預(yù)付款、統(tǒng)籌基金等制度，以減少患者現(xiàn)金支出，文萊、泰國的衛(wèi)生籌資公平性較好，而柬埔寨、緬甸等國家公平性較差。

圖6　2013年中國和東盟十國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例[1]

圖7　2013年中國和東盟十國現(xiàn)金支出占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例[1]

3　東盟國家衛(wèi)生籌資體系對我國的啟示

2005年，世界衛(wèi)生組織成員國承諾建立本國衛(wèi)生籌資體系，以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)，經(jīng)過十年的探索及發(fā)展，中國和東盟國家衛(wèi)生籌資體系均取得了成就，但距離實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)仍有很長的道路[8]。東盟國家衛(wèi)生籌資的經(jīng)驗(yàn)對我國衛(wèi)生籌資有一定借鑒作用。

3.1完善衛(wèi)生籌資策略，增加政府衛(wèi)生投入

要籌集到更多的資金用于提高人群健康水平，首先要增加國家征稅的效率，建立并完善稅收監(jiān)督和評估機(jī)制，改善國家征稅的效率可以籌集到更多的資金用于為人民提供更好的衛(wèi)生服務(wù)，如印度尼西亞已經(jīng)全面修訂了本國的稅收體系，為整個(gè)政府經(jīng)費(fèi)特別是衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)帶來了廣泛的社會效益。其次要調(diào)整政府預(yù)算的優(yōu)先順序，在分配政府預(yù)算時(shí)，優(yōu)先安排衛(wèi)生預(yù)算，提高政府衛(wèi)生投入比例，如泰國、新加坡政府衛(wèi)生預(yù)算占政府總預(yù)算的比例超過10%，文萊、新加坡高收入國家人均政府衛(wèi)生費(fèi)用超過1 000美元。再次要改革籌資模式，政府需要采取適合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展并符合人民意愿的方式進(jìn)行籌資，如增加機(jī)票、外匯交易、煙草的稅收，以及對海外債券、移動通訊等征收固定稅，對有害健康的產(chǎn)品征稅可以降低產(chǎn)品消費(fèi)并籌集到更多資金，對改善人群健康具有雙重效益。還可以發(fā)展外部援助，對于柬埔寨、緬甸和老撾這樣的貧窮國家，外部援助能夠幫助他們籌集到大量資金，而富裕國家也可以通過適當(dāng)?shù)耐獠吭鷶U(kuò)大本國衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源，近十年來，我國外部衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅0.1%至0.2%。

3.2完善衛(wèi)生籌資機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

利用針對不同目標(biāo)人群的保險(xiǎn)籌集資金，建立針對貧困和弱勢人群的低收費(fèi)或免費(fèi)機(jī)制，完善經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，提高衛(wèi)生服務(wù)可及性。2010年世界衛(wèi)生報(bào)告中提出，經(jīng)濟(jì)困難和貧窮發(fā)生的機(jī)會降到可以忽略的水平，即實(shí)現(xiàn)消除因病致貧的目標(biāo)，患者直接支付費(fèi)用要降低到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%～20%。中國和大多數(shù)東盟國家都高度依賴患者自付費(fèi)用，如緬甸屬于較為貧窮以及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低的國家，其自付費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例達(dá)到72%以上，我國這一比例達(dá)44.2%，新加坡政府補(bǔ)貼、保健儲蓄計(jì)劃、醫(yī)保雙全計(jì)劃、保險(xiǎn)基金計(jì)劃“四位一體”的醫(yī)療保障制度十分健全，但患者自付費(fèi)用的比例也達(dá)到60.2%。泰國衛(wèi)生籌資以稅收為主，混合多種醫(yī)療保險(xiǎn)體制，通過“30銖計(jì)劃”實(shí)現(xiàn)了基本衛(wèi)生服務(wù)全民覆蓋，這樣的籌資體系公平性較好，但籌資效率不高。我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)人群覆蓋率在逐年增加，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群不足5%，還應(yīng)積極探索該人群的衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)制，預(yù)付款和建立統(tǒng)籌基金是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的有效途徑。

3.3提高衛(wèi)生籌資效率，減少衛(wèi)生資金浪費(fèi)

通過適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制、加強(qiáng)質(zhì)量控制等措施提高資金分配的可及性和效率，減少資金浪費(fèi)，以節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用，有助于為人們提供可獲得和支付得起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括預(yù)防、促進(jìn)、治療和康復(fù)。根據(jù)各國國情及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，通過提高薪酬待遇、提供專業(yè)技能培訓(xùn)、規(guī)劃職業(yè)發(fā)展、完善養(yǎng)老制度等方式激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院工作效率，為人們提供及時(shí)正確的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)并減少醫(yī)療過錯(cuò)。按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)的服務(wù)購買方案各有利弊，如按項(xiàng)目付費(fèi)會產(chǎn)生衛(wèi)生服務(wù)的誘導(dǎo)需求，同時(shí)存在過度醫(yī)療和醫(yī)療服務(wù)不足，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，在以按項(xiàng)目付費(fèi)方式為主導(dǎo)的國家，政府和保險(xiǎn)公司需要采取措施控制過度服務(wù)，我國已建立了診療行為核查制度。

3.4提高衛(wèi)生籌資公平性及衛(wèi)生服務(wù)可及性

重視貧困和老人、婦女、兒童、少數(shù)民族和移民人群在獲得衛(wèi)生服務(wù)時(shí)面臨的困難，提高衛(wèi)生籌資公平性。我國53%的人口居住在城市地區(qū)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)可及性及服務(wù)質(zhì)量存在差距，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例較高，衛(wèi)生籌資公平性仍需提高，可在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索建立并完善以醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)、以低收入人群為對象的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于解決貧弱人群醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用問題，同時(shí)，重視其非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，比如對貧困人群就醫(yī)進(jìn)行現(xiàn)金資助、報(bào)銷憑證等以減少其交通成本、就醫(yī)食宿費(fèi)用等，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性。完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，實(shí)現(xiàn)中央向地方轉(zhuǎn)移、省內(nèi)財(cái)政轉(zhuǎn)移，考慮根據(jù)家庭收入實(shí)行差別籌資。

[1]World Health Organization.World Health Statistics 2015[R/OL].[2016-05-16].http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/.

[2]井溪月, 陳佳庚, 周宏宇,等.東南亞部分國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系對我國的啟示[J].天津社會保險(xiǎn), 2015，(4)：59-61.

[3]徐明江, 張新花, 梁文杰.中國與東盟國家醫(yī)療保障體系比較研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2013, 34(12A): 67-72.

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[6]World Health Organization.WHO Country Cooperation Strategy for the Lao People′s Democratic Republic 2012-2015[M].Geneva:WHO,2012:12-13.

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[8]世界衛(wèi)生組織.2010年世界衛(wèi)生報(bào)告[R].日內(nèi)瓦: 世界衛(wèi)生組織, 2010.

修回日期：2016-06-08

(編輯徐佳)

Comparative Study of Fund Raising System in China and ASEAN Countries/

YE Sha-sha,ZHANG Xin-hua,SHI Dan，LIANG Wen-jie

(Information and Management Institute of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective:To analyze the status quo and differences of health financing in China and ASEAN,and put forward policy suggestions for improving health financing system,combining with the actual situation in China.Method:With descriptive statistical analysis and comparative analysis.Result:There are problems in China health financing system of low proportion (12.6%) of government health expenses in the total of government expenditures,while individual health expense is higher in the total health expenditure(44.2%).Conclusion:China should input more in health by government,expand the coverage of medical insurance,improve efficiency of health financing and pay attention to the equity of health financing.

health financing;China;Association of Southeast Asian Nations;health expenditure;medical insurance

R197

A

1672-4232(2016)04-0033-05

張新花(1965-)，女，博士，副教授；研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。

2016-06-02