朱恒鵬

(中國社會科學(xué)院公共政策研究中心)

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慢病管理：短期內(nèi)推進(jìn)分級診療的最優(yōu)突破口(節(jié)選)

朱恒鵬

(中國社會科學(xué)院公共政策研究中心)

1　醫(yī)改需要盡快找到突破口，廈門經(jīng)驗(yàn)值得在全國推廣

圍繞建立分級診療體系的政策文件近年來層出不窮，但均未能切實(shí)落地，分級診療看似局部改革，實(shí)際上涉及到整個醫(yī)療體系的根本性體制問題。目前經(jīng)濟(jì)形勢下行，醫(yī)?；鸫┑讐毫谘矍埃床‰y導(dǎo)致的醫(yī)患沖突愈演愈烈，醫(yī)改需要盡快找到突破口，通過體制機(jī)制改革讓部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者從大醫(yī)院轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解看病難困境、減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。在廈門的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，以慢病管理作為突破口，是短期內(nèi)形成部分患者分級診療的最佳路徑之一，其經(jīng)驗(yàn)值得在全國推廣，廈門推進(jìn)這一工作中所遇到的困難也值得政策制定者反思，根本性的體制改革需要中央層面的改革政策支持。

2　廈門模式的精髓

“慢病先行、三師共管”是廈門模式的精髓。即以慢病管理作為突破點(diǎn)，嘗試建立“三師共管、兩病兩網(wǎng)”體系，即通過三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、社區(qū)中心的全科醫(yī)師和健康管理師，這三個層次的醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)式合作，將部分不需要在大醫(yī)院接受治療的高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)進(jìn)行管理。患者診斷和治療方案制定仍由三級醫(yī)院?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)，這些?？漆t(yī)師同時負(fù)責(zé)社區(qū)全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施?？漆t(yī)師的治療方案，及時掌握病情；健康管理師則負(fù)責(zé)慢病患者的日常聯(lián)絡(luò)隨訪，對患者的生活方式進(jìn)行全方位健康干預(yù)。同時，通過放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍、醫(yī)保補(bǔ)償傾斜、財(cái)政補(bǔ)償政策等，力促“慢病先行、三師共管”的落實(shí)。

3　廈門模式遇到的困難

廈門的做法是力圖通過建立一種新機(jī)制，推進(jìn)分級診療體系的形成。其所遇到的困難是，如果不配套以事業(yè)單位管理體制及其人事薪酬制度改革，廈門衛(wèi)生計(jì)生委目前正在努力推進(jìn)的這一工作很可能成為曇花一現(xiàn)的運(yùn)動式“改革”，因無法建立擁有內(nèi)在激勵機(jī)制的長效制度，而使這一探索難以持續(xù)或者最終名存實(shí)亡。“三師共管”作為團(tuán)隊(duì)發(fā)揮作用，形成有效的分工協(xié)作機(jī)制，關(guān)鍵在于團(tuán)隊(duì)成員之間形成利益共同體，建立長效激勵機(jī)制。廈門目前的做法還處于衛(wèi)生部門“要醫(yī)生做”的階段，尚未形成“醫(yī)生要做”的長效激勵機(jī)制。

4　基于廈門經(jīng)驗(yàn)的政策建議

一是分級診療體系的形成，不能也不可能長期靠公立醫(yī)院院長無償支持，更重要的在于發(fā)揮社區(qū)中心管理層的積極性。首先需要放開社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用人自主權(quán)和分配自主權(quán)，使其形成“能進(jìn)能出、能上能下”的用人制度及“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配機(jī)制。二是積極推進(jìn)大醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)，鼓勵其下沉社區(qū)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組團(tuán)工作，簽約成為社區(qū)居民家庭醫(yī)生(團(tuán)隊(duì))，醫(yī)保付費(fèi)和公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)隨簽約居民向醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付，收入由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自主分配。鼓勵?？漆t(yī)生在與現(xiàn)有公立基層社區(qū)合作外，也與民營門診機(jī)構(gòu)開展廣泛合作，最大程度地優(yōu)化資源配置。三是慢病管理的“兩網(wǎng)”做法，值得向全國推廣。中央部門應(yīng)盡快出臺放開有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)提供醫(yī)療服務(wù)的政策，各地在逐步形成醫(yī)師、健康管理師服務(wù)團(tuán)隊(duì)的情況下，成為大醫(yī)院?？漆t(yī)師在各地治療方案的執(zhí)行團(tuán)隊(duì)，既可以減輕“北上廣”等大城市外地病人帶來的就醫(yī)壓力，也可以切實(shí)減輕異地就醫(yī)的患者負(fù)擔(dān)，快速提高各地的醫(yī)療水平，增加供給，也引導(dǎo)分級診療格局的形成。

作者：朱恒鵬，教授，中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任、中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任。

報(bào)告時間：2015-07