冉玉格，蔣 明

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，河北保定，071000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院畢業(yè)后培訓(xùn)部，成都610000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科，成都610000）

腹膜后髓外漿細胞瘤1例

冉玉格1，2，蔣 明3△

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，河北保定，071000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院畢業(yè)后培訓(xùn)部，成都610000；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤科，成都610000）

多發(fā)性骨髓瘤；髓外漿細胞瘤；漿細胞腫瘤；病理學(xué)

髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）是指原發(fā)于骨髓造血組織外的漿細胞腫瘤，是漿細胞瘤中較為罕見的一種，占所有漿細胞腫瘤的1.9%～2.8%。盡管EMP可發(fā)生于任何髓外組織器官［1］，但80%發(fā)生于頭頸部，尤其是上呼吸道，如鼻腔、鼻竇、咽喉部、涎腺。診斷上需要與伴有明顯漿細胞分化的大B細胞淋巴瘤或者邊緣帶B細胞淋巴瘤鑒別，治療上以放療為主。而原發(fā)于腹膜后的髓外漿細胞瘤較罕見，因發(fā)病部位的特殊給診斷及治療帶來一定的困難，現(xiàn)介紹1例原發(fā)于腹膜后的髓外漿細胞瘤病例，通過介入治療、化療的綜合應(yīng)用達到較好的治療效果。該病例可作為少見原發(fā)部位的髓外漿細胞瘤診療的經(jīng)驗，為其他類似患者的診治提供思路和方向。

1 病例資料

患者男性，61歲，因惡心嘔吐、發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹膜后腫物1周于2015年3月30日入四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科。患者于入院前1周出現(xiàn)進食后惡心嘔吐，并進行性加重至飲水后嘔吐，無嘔血、便血、腹瀉、便秘、腹痛、發(fā)熱等不適。既往無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)史。查體：腹部外形正常，上腹部較飽滿，全腹軟，腹部未觸及包塊，無壓痛及反跳痛。

當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃潴留。全腹CT示：右側(cè)腹膜后間隙不規(guī)則軟組織腫塊影，病灶向下達右側(cè)髂動脈分叉平面，向上達右腎平面，大小約14.6cm×8.2cm×7.4cm，局段下腔靜脈被包繞侵犯，右腎及右腎靜脈呈類似軟組織腫塊樣改變，右側(cè)腰大肌受侵（圖1A），腫塊明顯擠壓十二指腸降段導(dǎo)致上消化道梗阻。頸、胸部CT未見明顯異常。2015年4月3日在四川大學(xué)華西醫(yī)院局麻下行超聲引導(dǎo)下右側(cè)腹膜后腫物穿刺活檢術(shù)。病理檢查結(jié)果示：鏡檢見中等大小的漿細胞樣細胞密集分布，細胞形態(tài)相對一致，免疫組化呈CD45（+）、CD20（－）、CD19（－）、CD79a（+）、CD138（+）、PC（－）、mum1（+）、CyclinD1（部分+）、CD43（少數(shù)+）、Bcl－6（－）、CD10（－）、CD3ε（－）、Igκ（+）、Igλ（－）、Ki67（MIB-1+，30%），其他陰性的標記物有Desmin、S-100、CgA、Syna、α-Inhibin、MART-1和CK18等（圖2）。病理診斷：淋巴造血組織惡性腫瘤，系B細胞系腫瘤，考慮漿細胞腫瘤，在除外漿細胞骨髓瘤髓外病變后則考慮髓外孤立性漿細胞瘤；需提出鑒別的是侵襲性B細胞腫瘤伴明顯漿細胞分化。泌尿外科綜合評估后暫無手術(shù)指征于2015年4月15日轉(zhuǎn)入腫瘤科，患者完全不能進食，胃腸減壓每日引流量1 500ml左右，一般狀況較差。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.54×1012/L，血紅蛋白115g/L，白細胞計數(shù)12.03×109/L，中性分葉核粒細胞絕對值8.83×109/L。LDH：367IU/L。腎功示：尿素氮8.18mmol/L，肌酐216umol/L，肌酐清除率28.59。腎圖示：左腎功能輕度受損，右腎功能重度受損。全身扁骨X片未見骨質(zhì)破壞。骨髓涂片及活檢提示：骨髓造血細胞增生低下，造血與脂肪組織之比約為1∶3，粒紅比約為4∶1，以分葉核粒細胞為主（MPO +），巨核細胞0～1個/HPF，三系細胞形態(tài)未見明顯異常。網(wǎng)狀纖維不增加。免疫組化染色示少數(shù)CD20（+）或CD3ε（+）之小淋巴細胞及CD138（+）、PC（+）、Igκ（+）或Igλ（+）之漿細胞散在分布，未見確切腫瘤浸潤。實驗室檢查：免疫球蛋白G 25.70g/L（正常值范圍8～15g/L），免疫球蛋白A 2 840mg/L，免疫球蛋白M 590mg/L（正常值范圍700～2 200mg/L），免疫球蛋白E 142.63 mg/L；KAP輕鏈1.78g/L，尿LAM輕鏈＜0.05g/L。根據(jù)以上檢查結(jié)果排除漿細胞骨髓瘤髓外病變，考慮診斷為髓外孤立性漿細胞瘤。2015年4月15日給予每日地塞米松10mg靜脈滴注、全靜脈營養(yǎng)及對癥支持治療。9天后，梗阻癥狀無緩解。2015年4月27日開始給予硼替佐米2mg皮下注射第1，4，8，11天化療?；熯^程順利，患者未出現(xiàn)明顯骨髓抑制、神經(jīng)毒性及腎毒性。但患者癥狀仍無緩解，復(fù)查腹部CT見腹膜后腫塊較前無明顯變化。于2015年5月13日開始行腹膜后病變姑息性放療，采用三維適型放療、常規(guī)分割（2Gy/次）。放療劑量至20Gy/10次時患者梗阻癥狀仍無緩解，2015年5月28日行腎動脈栓塞術(shù)（栓塞劑為碘油），介入術(shù)后當天胃腸引流量開始減少，3天后開始進食液體，逐漸恢復(fù)正常飲食；腎功檢查提示肌酐較前明顯下降至118umol/L。2015年6月2日復(fù)查腹部CT示：右腎病變內(nèi)大量碘油沉積，腎動脈腔內(nèi)軟組織充填。腎門及腹主動脈周圍淋巴結(jié)增大，右腰大肌及十二指腸受侵。與2015年5月23日相比病灶縮?。▓D1 B）?？紤]前期放化療均不敏感，建議外科會診評估手術(shù)事宜，外科考慮仍無法手術(shù)切除。于2015年7月10日、2015年8月12日、2015年9月16日、2015年10月21日予以4周期EPOCH方案（足葉乙甙80mg靜滴24小時d1－4+吡喃阿霉素18mg靜滴24小時d1－4+長春新堿0.7mg靜滴24小時d1－4+環(huán)磷酰胺1 300mg靜滴d5）化療，期間密切監(jiān)測血尿常規(guī)、腎功、生化等，未見明顯異常。2周期化療后復(fù)查療效評價PR，復(fù)查全腹CT，與2015年7月8日比較，右腎內(nèi)病變較前稍縮小，強化明顯降低，右側(cè)腰大肌受侵程度減輕（圖1 C）。完成4周期化療后患者于2016年3月查全身PETCT示：右腎腫瘤治療后改變，未見糖代謝增高，右側(cè)腰大肌增粗、右腎動脈變細均考慮治療后改變；全身其他部位未見腫瘤轉(zhuǎn)移征象。梗阻癥狀緩解，可正常進食，無腹瀉、便秘等不適；腎功正常。

圖1 髓外漿細胞腫瘤病例－腹部CT圖像

2 討 論

漿細胞腫瘤包括漿細胞骨髓瘤以及以局部的骨或骨外生長方式為特點的骨孤立性漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone，SPB）和髓外漿細胞瘤（extramedullary plasmacytoma，EMP）［2］。SPB和EMP較少見［3］，分別占所有漿細胞腫瘤的5%、1.9%～2.8%。EMP患者的中位年齡為55歲，男女比例為3∶1，可發(fā)生于身體的任何部位，但80%以上EMP發(fā)生于頭頸部，其他部位較罕見［4－5］。EMP的臨床表現(xiàn)因腫瘤所在部位而異，其影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏特征性，多表現(xiàn)為圓形或橢圓形的邊界清晰均質(zhì)的腫塊影，類似于一般淋巴瘤的影像學(xué)所見［6］。

目前EMP的診斷標準尚未統(tǒng)一，其診斷［7］需要有活檢證實為漿細胞腫瘤，并且滿足以下標準：血和/或尿中無或有少量M-成分；發(fā)生于骨外和骨髓外，無骨破壞改變；骨髓檢查正常；無漿細胞骨髓瘤的系統(tǒng)性臨床表現(xiàn)。從病理檢查上EMP是由單一的分化成熟或不成熟的漿細胞組成，僅憑形態(tài)學(xué)難以與漿細胞骨髓瘤及其他有明顯漿細胞分化的B細胞腫瘤以及以漿細胞增生為主的良性病變鑒別。根據(jù)EMP的診斷標準，本例患者在診斷上可以排除漿細胞骨髓瘤髓外病變，但仍難與侵襲性B細胞腫瘤伴明顯漿細胞分化相區(qū)別。漿細胞分化在邊緣區(qū)淋巴瘤和淋巴漿細胞性淋巴瘤較常見，在其他類型B細胞淋巴瘤中較少見。B細胞性淋巴瘤中的廣泛漿細胞分化導(dǎo)致其與原發(fā)性髓外漿細胞瘤、骨髓瘤鑒別困難，尤其是在活檢組織較少時。Santiago等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化染色彌漫大B細胞淋巴瘤一般CD20（+）、PAX5（+），很少CD138陽性表達。盡管B細胞腫瘤多表達CD20，CD19等細胞屬性相關(guān)抗原，也表達PAX5，但在伴明顯漿細胞分化時其瘤細胞常表達CD138。本例患者腫塊位于腹膜后，只能通過穿刺活檢取標本，為明確診斷帶來一些困難，病理鏡檢見中等大小的漿細胞樣細胞密集分布，免疫組化CD20（－）、CD138（+），考慮診斷為漿細胞來源腫瘤，在初始治療時對大劑量地塞米松治療無反應(yīng)，更傾向于EMP的診斷。

賽程節(jié)奏緊張，選手上妝過程中評委老師可上臺察看選手上妝手法，并進行初評，考核不僅僅是技術(shù)，更是臨場心理素質(zhì)。

EMP預(yù)后較好，10年的總體生存率約70%，復(fù)發(fā)率約22%，常在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)，只有15%的患者進展為漿細胞骨髓瘤（MM）［9］。有文獻報道［10－11］，年齡在60歲以上、免疫功能不全、血清M蛋白水平升高、λ輕鏈表達、臨近骨骼受累及中線部位的EMP是EMP進展為漿細胞骨髓瘤的相關(guān)因素。在EMP的治療上，局部治療非常重要，因其有較高的放射敏感性，故多首選放療，放療局部控制率79%～95%，通常采取常規(guī)分割劑量，推薦最佳劑量為40Gy～60Gy，4～6周。當腫瘤可整體切除時也可首選手術(shù)。若病灶較局限且有足夠的切緣范圍時，如原發(fā)于甲狀腺、腮腺及頸淋巴結(jié)等部位的EMP和對放療不敏感的病灶，放療殘留、復(fù)發(fā)病灶，采用手術(shù)治療效果較好。在腫瘤直徑大于5cm、局部侵犯較廣，組織學(xué)分化較差、復(fù)發(fā)的病例，積極采用化療可延緩EMP進展為漿細胞骨髓瘤的時間［12］，化療方案可參照漿細胞骨髓瘤的化療方案［13］，如VAD（阿霉素+長春新堿+地塞米松）、M2（馬法蘭+卡氮芥+長春新堿+環(huán)磷酰胺+強的松）、PAD（硼替佐米+阿霉素+地塞米松）、VTD（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）等［14］。這些方案的CR率為15%～30%。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責(zé)任。

在食品腐敗菌和病原體中具有抑菌作用的化學(xué)成分，如醇類化合物和酮類化合物等也存在于花椒的精油中[21]，它們會完全抑制金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌、枯草桿菌等10 種革蘭氏陽性菌以及變形桿菌、炭疽桿菌、霍亂弧菌等7種革蘭氏陰性菌的活性。

本病例中患者存在以上EMP進展為漿細胞骨髓瘤的相關(guān)因素，并且治療前包塊大，位于腹腔侵犯腎臟、血管、周圍組織，無法行手術(shù)切除。在患者腎功較差、ECOG評分≥3分的情況下，可選擇的化療方案較局限，采用硼佐替米單藥化療及放療的治療后無明顯效果，持續(xù)存在上消化道梗阻表現(xiàn)。通常在惡性淋巴瘤的治療中介入治療并非一種常用的治療方式，但在本例患者的治療中采用腎動脈栓塞術(shù)，使患者腫瘤明顯縮小緩解了消化道梗阻的癥狀，并且因栓塞時超選擇至腫瘤供血動脈分支所以對正常腎臟影響很小，為后續(xù)的化療創(chuàng)造了機會。后續(xù)選擇以VAD（阿霉素+長春新堿+地塞米松）為基礎(chǔ)進行強化的EPOCH方案的化療取得了良好的療效，延長了生存。綜合治療的方式為此類腫瘤患者的治療提供了有益的借鑒。

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突。

3.3 小結(jié)課堂內(nèi)容，鞏固新知 本節(jié)課主要學(xué)習(xí)了內(nèi)環(huán)境和穩(wěn)態(tài)兩個概念。請學(xué)生思考是不是所有生物的細胞都要通過內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境發(fā)生物質(zhì)交換呢？單細胞的原生動物和簡單的多細胞動物的細胞直接與外部環(huán)境發(fā)生物質(zhì)交換。穩(wěn)態(tài)指的是內(nèi)環(huán)境的成分、理化性質(zhì)保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，它是細胞正常生存的必要條件，主要通過神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)來維持。那么，神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)具體是怎么進行的呢？給下節(jié)課埋下伏筆。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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R733

B

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.011

2016-10-10

2016-11-12

冉玉格（1985－），女，河北保定人，碩士住院醫(yī)師，主要研究方向：腫瘤放射治療學(xué)。

△蔣 明，副教授，E-mail：307048372＠qq.com