胡昌盛

(湖北省黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000)

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甲狀腺癌手術(shù)及131碘治療的探討

胡昌盛

(湖北省黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000)

摘要：目前除外科手術(shù)治療方法外，治療甲狀腺癌最有效、最可靠的方法是采用131碘治療。一部分患者尤其是年輕或病癥較輕、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較小、病灶較小者可獲得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌;碘-131;護(hù)理

甲狀腺癌一般按病理類型分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種類型，乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌，甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，乳頭狀癌和濾泡狀癌初期多無明顯癥狀，乳頭狀癌有時(shí)可因頸部淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病情的進(jìn)展，腫塊日漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可產(chǎn)生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時(shí)，病人可有耳、枕、肩等處疼痛?？捎蓄i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

放射性碘治療只適用于分化型甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌和未分化癌因不具備攝131碘功能，因此，不適合用放射性碘治療。甲狀腺癌的首選治療是外科手術(shù)，而放射性碘治療僅是術(shù)后的進(jìn)一步治療，二者之間是先后關(guān)系。因分化型甲狀腺癌惡性程度不高，預(yù)后較好，目前國內(nèi)外關(guān)于分化型甲狀腺癌手術(shù)后是否需要131碘治療存在一定的爭議。根據(jù)國外最新的甲狀腺癌治療指南，絕大部分甲狀腺癌患者都應(yīng)在手術(shù)切除后需進(jìn)行放射性碘治療，但甲狀腺微小癌不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無復(fù)發(fā)高危因素患者，指南并不推薦術(shù)后常規(guī)131碘治療。另外，肝腎功能不良、血象低下或者一些晚期重癥甲狀腺癌患者如因腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、脊髓壓迫等癥狀時(shí)，盡管癌病灶能攝取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治療可能會(huì)危及生命，因此一般在131碘治療前需行外放療等。

1治療原理

單純手術(shù)不可能將甲狀腺全部切除，總殘留有部分甲狀腺組織，術(shù)后殘留甲狀腺組織仍然具有碘-131攝取功能，因此，甲狀腺組織可以受到碘-131β射線的集中照射而遭破壞。分化好的濾泡性癌和乳頭狀癌，在切除原發(fā)灶或用TSH刺激后，其轉(zhuǎn)移灶80%以上有攝取碘-131功能，故可用碘-131所釋放的β射線破壞癌組織，達(dá)到治療目的。

2治療方案

所有病例均施行近全甲狀腺切除術(shù)(若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則加做頸部擴(kuò)創(chuàng)及淋巴切除)，輔以術(shù)后放射碘治療，若病灶僅局限于甲狀腺體內(nèi)，臨床分期為預(yù)后較好，術(shù)后只需給30mCi的放射碘1至2次即已足夠。但若并發(fā)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，則須給予至少75mCi以上的放射碘治療(此時(shí)則須隔離治療)。其后則須例行補(bǔ)充較生理劑量略高的甲狀腺素。若需再次施行放射碘掃描或治療前則應(yīng)先停止服用甲狀腺素，待TSH升待TSH升高之后，方能進(jìn)行下一步檢查與治療；但由于停藥期間病患常常得忍受甲狀腺低能癥之苦，許多病患因此不愿意接受定期檢查及治療。近年已有可以基因工程合成之人類甲促素(RhTSH)問世，可使病患免受停藥之苦，且能充分達(dá)成檢查及治療的目的[2]。

3護(hù)理方法

3.1手術(shù)前護(hù)理

患者接受完整術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)須具備：甲狀腺功能及其它各項(xiàng)血液及心肺檢查才可接受手術(shù)。若有甲狀腺毒癥的癥狀則須緩解或消失，患者是處于安靜和放松狀態(tài)。體重和營養(yǎng)狀況在正常范圍內(nèi)。如有心臟問題。則須在良好控制中，心電圖檢查沒有心律不齊。

3.2手術(shù)后護(hù)理

手術(shù)后由護(hù)理人員每15分鐘測量生命征象至恢復(fù)正常值，評(píng)估切口滲血、引流管的引流情況，切口腫脹及意識(shí)情況，在術(shù)后如果有切口腫脹不適及疼痛的情形，可使用冰袋置于切口兩側(cè)以緩解不適。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)呼吸道是否會(huì)因手術(shù)部位出血局部壓迫造成呼吸窘迫是非常重要的觀察重點(diǎn)。在術(shù)后1～2天會(huì)有吞咽困難的情形，隨時(shí)間會(huì)慢慢緩解。盡量做咳嗽及深呼吸以排除在呼吸道的分泌物，如果患者有呼吸困難、心動(dòng)過速、嘴唇發(fā)紺、手足抽搐式發(fā)麻等情形應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。在術(shù)后第2天至第4天患者可執(zhí)行頸部部位活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，以防發(fā)生攣縮。例如：點(diǎn)頭、仰頭、盡量伸展頸部，向左向右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。若聲音嘶啞，喉返神經(jīng)受損，學(xué)習(xí)喉頸肌肉放松，讓聲帶休息，避免持續(xù)性用力說話。四肢麻或抽筋，多發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除的病患，甲狀腺旁腺功能低下造成低血鈣情況，通常數(shù)個(gè)月可以恢復(fù)。應(yīng)補(bǔ)充鈣片和維他命D。

4接受碘-131治療前后護(hù)理

4.1接受碘-131治療之前

為了使甲狀腺刺激素上升，增加癌細(xì)胞對碘的吸收，達(dá)到有效的治療效果，所有患者均停用甲狀腺素片、含碘食物四周以上；常規(guī)檢查外周血象、血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白，同時(shí)測定甲狀腺吸碘率、攝X線胸片和SPECT(單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層)全身顯像；常規(guī)服用拮抗碘-131副作用藥物如胃黏膜保護(hù)劑等。

4.2接受碘-131治療之后

服藥3小時(shí)后，可口含維他命C或硬糖果、酸梅，以刺激口水分泌，降低輻射線對唾液腺的傷害。給予忌碘飲食，給予高熱量、富含糖類蛋白質(zhì)類和B族維生素的飲食。服藥3天內(nèi)無嘔吐，少數(shù)病患若有嘔吐，可少量多餐，并告知醫(yī)護(hù)人員給予止吐藥。放射碘-131的物理半衰期為8天，碘-131治療除了病灶攝碘外，大量碘從尿液、汗液、唾液中排出，每天喝水至少1500～2000ml。促進(jìn)排尿，加速碘的排泄。一般建議治療后一周內(nèi)盡量單獨(dú)一張床睡覺，至少在家隔離一周。原則是與他人之距離越遠(yuǎn)越好(1米外)，時(shí)間則是越短越好。尤其是小于八歲的小孩及孕婦。醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)，需穿防護(hù)服尤其在服碘-131后3天內(nèi)，盡量縮短接觸放射線的時(shí)間；指導(dǎo)患者正確處理排泄物和污染物，衣褲、被褥做一定的放置衰變處理，女性病患不宜哺乳(下一胎可重新喂母乳)。一般而言，男性建議治療后三個(gè)月，女性為六個(gè)月后再考慮進(jìn)行受孕行為。碘-131口服5天后服用甲狀腺素片200微克，1次每天，以后視病情予以調(diào)整。

進(jìn)行大劑量碘-131治療的病人，為避免輻射對環(huán)境影響必須住院，(但30mCi以下不用住院)。一般而言，治療后第三天體內(nèi)的放射線活性就可降低至符合出院標(biāo)準(zhǔn)。會(huì)出現(xiàn)以下征狀：唾液腺炎。食用硬或酸的糖果可以改善，治療后六個(gè)星期會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性血球減少，不過會(huì)自動(dòng)痊愈。疲倦或頭痛，除非轉(zhuǎn)移腫瘤極大，否則不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位腫脹。定期追蹤造影可評(píng)估是否有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。局部甲狀腺殘余組織放射碘攝影于5﹪依臨床判斷可再手術(shù)；若小于5﹪，可再進(jìn)行一次碘-131治療。服用碘-131治療后，2mCi是24小時(shí)后掃瞄；30mCi是一周后掃瞄；100～200mCi是一周后掃瞄，治療步驟是半年進(jìn)行一次，若沒問題，再改一年接下來是二年、五年等檢查一次。治療天～7天后，掃描前一晚應(yīng)口服瀉藥，排空腸道，減少干擾，行甲狀腺局部及全身骨顯像。患者體內(nèi)滯留量<30mCi方可出院。出院指導(dǎo)：囑患者3個(gè)月后返院復(fù)查，行131I全身顯像和血清甲狀球蛋白測定，并說明復(fù)查的重要性和必要性。按時(shí)服用甲狀腺素，勿擅自停藥或增減劑量，并定期復(fù)查；育齡婦女治療后1年內(nèi)避孕。

5觀察指標(biāo)

充分術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理，使術(shù)后觀察組甲狀腺危象發(fā)生低于對照組；因術(shù)后密切觀察了引流狀況，及時(shí)處理了早期出現(xiàn)出血、血腫征象的患者，術(shù)后觀察組呼吸困難及窒息者發(fā)生低。總之，在圍術(shù)期對甲狀腺癌患者進(jìn)行臨床路徑模式護(hù)理，可有效減少護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，并有利于建立良好健康行為。用甲狀腺激素替代治療效果良好,無甲低病例發(fā)生,證明做好患者按時(shí)服用甲狀腺激素和定期復(fù)查的出院指導(dǎo)是十分必要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉志平.護(hù)理干預(yù)在兒童青少年甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士2012-7.

[2]朱瑞森,余永利,陸漢魁等.分化型甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療的必要性[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2006,26(9):1042.

[3]朱瑞森,余永利,陸漢魁等.大劑量碘-131治療312例分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的臨床分析[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2002,22(6):325.

[4]馬寄曉，劉秀杰主編.實(shí)用臨床核醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京原子能出版社，2002.488-501.

作者簡介：胡昌盛，男，黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1671-1602(2016)14-0262-02