謝丹　冼盈　畢筱剛　王穎　尤婧雅　張扣興

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血清降鈣素原在社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎的檢測(cè)時(shí)機(jī)分析

謝丹冼盈畢筱剛王穎尤婧雅張扣興

Systemic inflammatory response syndrome; C-reactive protein

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，其中以細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn)，是威脅人群健康的常見(jiàn)感染性疾病之一[1]。早期識(shí)別、準(zhǔn)確判斷病情和及時(shí)、準(zhǔn)確治療可明顯改善CAP患者的預(yù)后。病原學(xué)檢測(cè)是診斷CAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但是耗時(shí)長(zhǎng)且陽(yáng)性率不高。降鈣素原是降鈣素的前體激素，正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞分泌，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解形成活性成分。正常健康人血清中降鈣素原極低。血清降鈣素原在細(xì)菌感染患者中升高明顯，且與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)；而在病毒、真菌感染及非特異性炎癥中血清降鈣素原升高不明顯，且保持較低的水平。目前血清降鈣素原已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估[2]。由于部分社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎(CABP)患者血清降鈣素原值不高或正常，且血清降鈣素原檢測(cè)的費(fèi)用高，是將血清降鈣素原檢測(cè)納入CAP患者入院的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目還是有的放矢，相關(guān)研究很少。本研究旨在通過(guò)分析血清降鈣素原與SIRS之間的關(guān)系，探討CABP患者檢測(cè)血清降鈣素原的時(shí)機(jī)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2013年2月至2013年6月在我院呼吸內(nèi)科住院治療的139例CABP患者，其中男72例、女67例，年齡15~88歲、中位年齡57.4歲。患者均已在急診抗感染治療1~3 d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參考2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀、體征、血液指標(biāo)及影像學(xué)證據(jù)診斷為CABP[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：支原體、衣原體性肺炎以及真菌性肺炎患者，合并其他部位感染(如尿路感染、細(xì)菌性腦膜炎)患者，病原菌不明確患者，病原菌為混合菌或?yàn)椴《靖腥净颊?，合并心力衰竭、腎衰竭者，惡性腫瘤晚期者，肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎以及間質(zhì)性肺疾病者。

二、分　組

根據(jù)2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)聯(lián)席會(huì)議對(duì)SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為SIRS組和無(wú)SIRS組[4]。SIRS組60例均有發(fā)熱，其中男27例、女33例，年齡15~88歲、中位年齡51.1歲。無(wú) SIRS組79例，男36例、女43例，年齡18~87歲、中位年齡62.2歲。2組患者性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.348，P=0.019)。

三、方　法

復(fù)習(xí)139例患者的病歷，記錄其入院后24 h內(nèi)血常規(guī)、血清降鈣素原、CRP、ESR、生命體征、影像學(xué)資料、血清病原學(xué)抗體(支原體、衣原體、病毒)檢測(cè)等結(jié)果。血常規(guī)使用日本SYSMEX的XE-5000五分類血液分析儀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常參考值范圍(3.5~9.5)×109/L，中性粒細(xì)胞比例正常參考范圍50%~70%。血清降鈣素原使用羅氏Cobas E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，正常參考值范圍小于0.05 μg/L。CRP使用日本日立7180全自動(dòng)生化儀，采用免疫透射比濁法檢測(cè)，正常參考值范圍0~6 mg/L。ESR使用意大利Diesse公司VES-MATIC 20全自動(dòng)分析儀，采用動(dòng)態(tài)分析儀法檢測(cè)，正常參考值范圍0~20 mm/h。比較SIRS組及無(wú)SIRS組間血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例差異，并使用上述數(shù)據(jù)繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析ROC-曲線下面積(AUC)，計(jì)算血清降鈣素原及CRP診斷CABP患者發(fā)生SIRS的最佳截?cái)嘀怠?/p>

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、SIRS組及無(wú)SIRS組 CABP患者的血清降鈣素原陽(yáng)性率比較

60例SIRS組患者中，血清降鈣素原陽(yáng)性57例(95%)、陰性3例(5%)；79例無(wú)SIRS患者中，血清降鈣素原陽(yáng)性30例(38%)、陰性49例(62%)。2組CABP患者的血清降鈣素原陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.359，P<0.001)。

二、SIRS組及無(wú)SIRS組 CABP患者的炎癥指標(biāo)比較

SIRS組患者血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均高于無(wú)SIRS組(P<0.05)。

表1SIRS組和無(wú)SIRS組CABP患者的炎癥指標(biāo)比較[中位數(shù)(上、下四分位數(shù))]

三、CABP患者炎癥指標(biāo)對(duì)SIRS的診斷效能比較

為了評(píng)價(jià)CABP患者血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例對(duì)SIRS的診斷價(jià)值，繪制了ROC曲線，見(jiàn)圖1。上述各指標(biāo)ROC-AUC分別是0.902、0.852、0.684、0.636、0.679，其中血清降鈣素原的ROC-AUC最大；而在傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)中，CRP的ROC-AUC最大，見(jiàn)表2。當(dāng)截?cái)嘀禐?.068 μg/L，血清降鈣素原診斷CABP患者發(fā)生SIRS的敏感度為90%、特異度為80%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77%、陰性預(yù)測(cè)值為91%；當(dāng)CRP的截?cái)嘀禐?9.75 mg/L，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88%、67%、67%、88%；當(dāng)血清降鈣素原截?cái)嘀等?.05 μg/L(正常參考值)，其敏感度為95%、特異度為62%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%、陰性預(yù)測(cè)值為94%。

表2各炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)CABP發(fā)生

討論

降鈣素原是20世紀(jì)90年在膿毒癥患者血清中發(fā)現(xiàn)的，它是由116個(gè)氨基酸殘基組成的蛋白質(zhì)，相對(duì)分子量約1.3 kD。生理狀態(tài)下，降鈣素原由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，正常人血清降鈣素原水平極低(降鈣素原<0.1 μg/L)甚至檢測(cè)不出，其在人體內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，半衰期為25~30 h，且降鈣素原水平不受體內(nèi)激素及機(jī)體免疫抑制狀態(tài)影響[5]。血清降鈣素原升高與SIRS密切相關(guān)，嚴(yán)重全身感染者血清降鈣素原可在24 h內(nèi)升高至100 μg/L以上。病理狀態(tài)下，肝、肺、脾、腎、腎上腺、腦及胰腺等多種組織器官的巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞都可能產(chǎn)生降鈣素原[6]。降鈣素原與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者的血清降鈣素原明顯升高。

圖1　各炎癥指標(biāo)預(yù)測(cè)CABP發(fā)生SIRS的ROC曲線

本研究回顧性分析血清降鈣素原和其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)在CABP中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示SIRS組CABP患者的血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均高于無(wú)SIRS組。對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)其他傳統(tǒng)指標(biāo)，血清降鈣素原對(duì)SIRS的診斷價(jià)值最大，其ROC-AUC最大為0.902；對(duì)血清降鈣素原及CRP進(jìn)行最佳截?cái)嘀捣治觯褰碘}素原取最佳截?cái)嘀禃r(shí)，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較CRP取最佳截?cái)嘀禃r(shí)高。這些結(jié)果充分肯定了血清降鈣素原較其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)能更好地反映全身性炎癥反應(yīng)綜合征，提示血清降鈣素原和SIRS之間有良好的一致性。

既往研究結(jié)果提示，約50%的細(xì)菌性肺炎患者血清降鈣素原<0.5 μg/L，28%的細(xì)菌性肺炎患者血清降鈣素原小于0.1 μg/L，因此血清降鈣素原正常或輕度增高不能排除細(xì)菌性肺炎[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)， CABP患者中37%血清降鈣素原結(jié)果呈陰性，由于研究入組的患者在急診均有予抗感染治療，可能血清降鈣素原的陰性率更高。SIRS組患者均有發(fā)熱，95%患者血清降鈣素原增高(血清降鈣素原>0.05 μg/L)；而血清降鈣素原陰性的患者，94%為無(wú)SIRS患者。血清降鈣素原對(duì)有SIRS癥狀的CABP患者診斷有意義，而對(duì)于無(wú)SIRS癥狀的CABP患者診斷意義不大。血清降鈣素原診斷SIRS的最佳截?cái)嘀禐?.068 μg/L，與其正常參考值0.05 μg/L非常接近，它們的陰性預(yù)測(cè)值也非常接近，分別是91%和95%，提示血清降鈣素原陰性的大部分是非SIRS患者。上述結(jié)果提示在CABP患者中，以有無(wú)SIRS為參考標(biāo)準(zhǔn)，符合SIRS患者推薦進(jìn)行血清降鈣素原檢測(cè)，而非SIRS患者不建議常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素原。

綜上所述，在CABP患者中，血清降鈣素原相對(duì)其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)(如CRP等)能更好地反映SIRS及病情的嚴(yán)重程度，血清降鈣素原和SIRS之間有良好的一致性。當(dāng)CABP患者出現(xiàn)SIRS癥狀時(shí)，推薦進(jìn)行血清降鈣素原檢測(cè)，當(dāng)患者無(wú)SIRS癥狀時(shí)不建議常規(guī)進(jìn)行血清降鈣素原檢測(cè)。

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(本文編輯：林燕薇)

·臨床研究論著·

510530 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院綜合ICU

【摘要】目的分析社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎(CABP)患者血清降鈣素原與SIRS之間的關(guān)系，探討CABP患者血清降鈣素原的檢測(cè)時(shí)機(jī)。方法收集139例CABP住院患者，根據(jù)有無(wú)SIRS癥狀分為SIRS組(60例)和無(wú)SIRS組(79例)，比較2組患者的血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例的差異。同時(shí)繪制各指標(biāo)對(duì)CABP患者發(fā)生SIRS的受試者工作特征(ROC)曲線，并確定血清降鈣素原及CRP診斷CABP患者發(fā)生SIRS的最佳截?cái)嘀?。結(jié)果SIRS組CABP患者的血清降鈣素原、CRP、ESR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例均高于無(wú)SIRS組(P均<0.05)。在各指標(biāo)中，血清降鈣素原診斷SIRS的ROC曲線下面積最大(0.902， 95% CI 0.853~0.952，P<0.001)。血清降鈣素原診斷CABP患者發(fā)生SIRS的最佳截?cái)嘀禐?.068 μg/L，接近其正常參考值0.05 μg/L，其敏感度為90%、特異度為80%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77%、陰性預(yù)測(cè)值91%。結(jié)論在CABP患者中，血清降鈣素原較其他傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)能更好地反映SIRS。對(duì)CABP患者，應(yīng)在出現(xiàn)SIRS癥狀時(shí)進(jìn)行血清降鈣素原檢測(cè)，無(wú)SIRS癥狀時(shí)不建議常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素原。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎；降鈣素原；全身炎癥反應(yīng)綜合征；C-反應(yīng)蛋白

The timing of procalcitonin detection in patients with community-acquired bacterial pneumoniaXieDan,XianYing,BiXiaogang,WangYing,YouJingya,ZhangKouxing.DepartmentofGeneralICU,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity-LingnanHospital,Guangzhou510530,China

Correspondingauthor，ZhangKouxing,E-mail:kxz6210@126.com

【Abstract】ObjectiveTo analyze the relationship between procalcitonin (PCT) and systemic inflammatory response syndrome (SIRS) in patients with community-acquired bacterial pneumonia (CABP), and investigate the proper timing of PCT detection in CABP patients. MethodsOne hundred and thirty nine hospitalized CABP patients were recruited and divided into the SIRS groups (n=60) and non-SIRS groups (n=79) based on the presence of SIRS. The levels of PCT, C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), white blood cell count and neutrophil ratio were measured and statistically compared between two groups. Receiver operating characteristic (ROC) curves of all indicators were described in CABP patients presenting with SIRS, and the optimal cut-off values of PCT and CRP in diagnosing SIRS in CABP patients were evaluated. ResultsThe levels of PCT, CRP, ESR, white blood cell count and neutrophil ratio in the SIRS group were significantly higher than those in the non-SIRS group (all P<0.05). The area under curves (AUCs) of PCT in predicting SIRS was the largest (0.902, 95%CI 0.853-0.952, P<0.001). The optimal cut-off value of PCT in diagnosing SIRS in CABP patients was 0.068 μg/L, almost close to the normal reference value of 0.05 μg/L, presenting with a sensitivity of 90%, specificity of 80%, positive predictive value of 77% and negative predictive value of 91%. ConclusionsIn CABP patients, PCT level can better predict SIRS in CABP patients compared with conventional inflammatory markers. Detection of PCT level should be performed at the presence of SIRS-related symptoms, which is not recommended without SIRS-induced manifestations.

【Key words】Community-acquired bacterial pneumonia; Procalcitonin;

收稿日期：(2015-09-13)

通訊作者，張扣興，E-mail: kxz6210@126.com

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.01.011