李志明

中國養(yǎng)老服務(wù)“供給側(cè)”改革思路
——構(gòu)建 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系*

李志明

長期以來，中國養(yǎng)老服務(wù) “供給側(cè)”存在重機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、輕居家養(yǎng)老的誤區(qū)，對社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)平臺作用重視和利用不夠。對此，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，著力發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，并重點(diǎn)抓好搭建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺、建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評估體系、科學(xué)調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位以及改革創(chuàng)新基層老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等四大要素建設(shè)，并從資金保障、技術(shù)支撐與人力開發(fā)等三個方面促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的有效開展。

養(yǎng)老服務(wù)“供給側(cè)”改革思路立足社區(qū)服務(wù)居家

近年來，中國人口生育率低下、老齡化速度加快、家庭保障功能持續(xù)弱化，養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)成為維護(hù)老年人生活質(zhì)量與化解老年人家庭成員照料壓力的普遍需求。與此同時，在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域普遍存在著總量供給不足、已有床位供需脫節(jié)以及老年人多樣化服務(wù)訴求得不到有效滿足的問題。一言以蔽之，就是養(yǎng)老服務(wù) “供給側(cè)”出問題了。在這種情勢下，建設(shè)符合中國文化傳統(tǒng)與老年人養(yǎng)老意愿的養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)成為發(fā)展中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)必須解決的首要問題。

一、中國養(yǎng)老服務(wù) “供給側(cè)”存在的發(fā)展誤區(qū)及其思路轉(zhuǎn)變

長期以來，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在中國被視為三種主要的養(yǎng)老服務(wù)模式。國家在有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展規(guī)劃和規(guī)范性文件中基本上都是采取這樣的表述方式，提出建立 “以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系。

以此為指導(dǎo)，各地根據(jù)這三種養(yǎng)老服務(wù)模式服務(wù)人口所占老年人口的百分比來確定本地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，如上海市提出 “9073”模式 （即居家養(yǎng)老占90%、社區(qū)養(yǎng)老占7%、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占3%）、北京市提出 “9064”模式、武漢市提出 “9055”模式等。然而，這其中至少存在三種誤區(qū)：

一是片面強(qiáng)調(diào)建機(jī)構(gòu)。各地在推進(jìn)社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的過程中，往往更加重視占老年人口總量3%、4%或5%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老形式，一提到養(yǎng)老服務(wù)首先想到的就是建機(jī)構(gòu)、增加床位，并將其作為政府投入的重點(diǎn)和工作考核的指標(biāo)，①民政部副部長竇玉沛在第三屆中國國際養(yǎng)老服務(wù)業(yè)博覽會開幕式暨第三屆中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展論壇上的講話。將社會化養(yǎng)老簡單等同于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，造成機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)短缺與過剩并存。根據(jù) 《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告 （2014）》，到2015年中國失能半失能老年人總數(shù)將達(dá)4000萬；［1］而《2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》提供的數(shù)據(jù)顯示，到2014年底全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施能夠提供的養(yǎng)老床位僅有551.4萬張，在全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的人員更是只有288.7萬人，②國家統(tǒng)計(jì)局：《2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》。床位空置率接近48%。在發(fā)展占比7%、6%或5%的社區(qū)養(yǎng)老時，各地也突出強(qiáng)化對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員隊(duì)伍等指標(biāo)的考核，實(shí)際上是在助推 “社區(qū)辦機(jī)構(gòu)”。

二是錯誤理解社區(qū)養(yǎng)老。各地普遍將社區(qū)養(yǎng)老當(dāng)作一種獨(dú)立的養(yǎng)老形式，并據(jù)此對社區(qū)養(yǎng)老提出一系列量化考核指標(biāo)，如服務(wù)用房面積、康復(fù)場所建成率、服務(wù)設(shè)施開放率、床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)等。［2］實(shí)際上，由于受到土地、資金等因素的限制，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際能夠提供的養(yǎng)老床位總量必定不可能太大。

三是忽視居家養(yǎng)老服務(wù)。不少地方對于占老年人口總量90%的居家養(yǎng)老——社會需求最旺盛、最符合老年人意愿和最適合中國國情的養(yǎng)老服務(wù)模式重視不夠，將提供居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任簡單推向家庭，認(rèn)為只要老年人住在自己或子女家里養(yǎng)老，居家養(yǎng)老服務(wù)自然就有了保障，而不去思考如何將社會化的居家養(yǎng)老服務(wù)輸送給有服務(wù)需求的老年人。

在筆者看來，社區(qū)養(yǎng)老與其說是一種獨(dú)立的養(yǎng)老形式，毋寧說是對社區(qū)作為養(yǎng)老服務(wù)平臺作用的概括，旨在倡導(dǎo)搭建社區(qū)服務(wù)平臺為有需求的老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，而不是要求在社區(qū)大規(guī)模建設(shè)準(zhǔn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)照料服務(wù)。其實(shí)，按老年人居住方式來劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種形式，社區(qū)的角色定位應(yīng)當(dāng)是充當(dāng)連接居家養(yǎng)老服務(wù)供需雙方的中間媒介或橋梁。因此，筆者認(rèn)為，中國養(yǎng)老服務(wù) “供給側(cè)”應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，秉持 “以居家為主體、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的理念，依托社區(qū)真正搞好居家養(yǎng)老服務(wù)，使絕大多數(shù)老年人能夠居家養(yǎng)老。在此理念指導(dǎo)下，發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，協(xié)調(diào)各方主體進(jìn)入社區(qū)或上門為生活在社區(qū)和家庭中的老年人提供全方位的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。

二、“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)涵

“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系以 “社區(qū)居家養(yǎng)老”和 “社會化養(yǎng)老服務(wù)”為內(nèi)核，依托社區(qū)服務(wù)平臺整合區(qū)域內(nèi)的各種養(yǎng)老資源，統(tǒng)合居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)與機(jī)構(gòu)照料等多種形式，在對老年人照護(hù)需求進(jìn)行評估分類的基礎(chǔ)上為他們提供適宜、綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)。［3］

具體來說，“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，具有以下三個方面的基本特征：

一是 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系突出強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的綜合性，超越了現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一、主要集中于生活照料類服務(wù)的局限。綜合養(yǎng)老服務(wù)體系旨在向居家老年人提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)，不僅包括傳統(tǒng)的生活照料、家政服務(wù)等服務(wù)內(nèi)容，來滿足老年人基本生活所需，還涵蓋了醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂、自我發(fā)展等現(xiàn)代服務(wù)內(nèi)容，滿足了老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。從功能上看，綜合養(yǎng)老服務(wù)體系既能夠彌補(bǔ)家庭難以提供全面化養(yǎng)老服務(wù)的缺陷，又可以解決單項(xiàng)的社會養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)性和規(guī)范性不足的問題。［4］

二是 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系著力加強(qiáng)社區(qū)在整個養(yǎng)老服務(wù)體系中的樞紐作用和統(tǒng)合地位，有效整合居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等多種養(yǎng)老方式。借助于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺，綜合養(yǎng)老服務(wù)體系明確了居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)照料等在其中的功能定位，整合社區(qū)內(nèi)政府、社會、市場以及家庭、個人等各服務(wù)主體所掌握的服務(wù)資源，使得養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)了從家庭向社會的逐步過渡。從功能上看，綜合養(yǎng)老服務(wù)體系既有利于克服傳統(tǒng)意義上家庭養(yǎng)老內(nèi)容單一及非專業(yè)化的局限，也又可以解決機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式溫情不足以及收費(fèi)過高的問題。

三是 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系通過搭建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺，將各服務(wù)主體、多方服務(wù)資源有效吸聚并 “下沉”到社區(qū)。這意味著，要將政府給予養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策引導(dǎo)和資金支持、家庭對老年人的基本生活照料與精神陪伴、企業(yè)和以養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為代表的非營利性組織提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)等有效地嵌入到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)框架內(nèi)。這是因?yàn)榫C合養(yǎng)老服務(wù)主要體現(xiàn)在社區(qū)，服務(wù)資源整合主要落實(shí)在社區(qū)，建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭的良好互動關(guān)系關(guān)鍵在于社區(qū)。如果沒有社區(qū)平臺作為依托，居家養(yǎng)老就將成為空談。

總之，“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系立足社區(qū)構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)的社會網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)綜合、養(yǎng)老方式整合以及養(yǎng)老資源下沉，旨在實(shí)現(xiàn) “不離家的社會養(yǎng)老”并建成 “沒有圍墻的養(yǎng)老院”。［5］這種思路轉(zhuǎn)變，既借鑒了發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，又適合中國養(yǎng)老文化傳統(tǒng)，是深化中國養(yǎng)老服務(wù) “供給側(cè)”改革的核心舉措。

三、發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系的四大核心要素

當(dāng)前，改革調(diào)整現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給格局，發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)著力抓好以下四個方面的要素建設(shè)：

（一）搭建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺

在發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系時，建立由政府統(tǒng)領(lǐng)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺和社會化養(yǎng)老服務(wù)體系是首要任務(wù)。具體來說，就是在社區(qū)居委會參與和政府財政經(jīng)費(fèi)的支持下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）民政科為業(yè)務(wù)指導(dǎo)、現(xiàn)有的社區(qū)服務(wù)中心或星光老人之家為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等為主要成員，建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站。［6］該服務(wù)站負(fù)責(zé)統(tǒng)籌衛(wèi)計(jì)、民政、社保等政府部門配置在社區(qū)內(nèi)的保障資源并整合政府、社會、市場等主體的服務(wù)資源，在綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中扮演無償公益養(yǎng)老服務(wù)的提供平臺、低償基本養(yǎng)老服務(wù)的協(xié)調(diào)平臺以及較高收費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)的信息平臺等多重角色。

在具體任務(wù)分工上，鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）民政科負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)居委會接受所在社區(qū)老年人的服務(wù)申請并開展情況調(diào)查核實(shí)、需求評估分級、申請資格初審、實(shí)施情況反饋以及監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量、處理服務(wù)投訴等。社區(qū)服務(wù)中心或星光老人之家則具體負(fù)責(zé)招錄、管理和組織居家養(yǎng)老服務(wù)人員開展具體養(yǎng)老服務(wù)，或者通過服務(wù)合同購買社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)、民辦福利機(jī)構(gòu)等社會組織或者物業(yè)公司等市場主體提供的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)為居家老年人提供預(yù)防保健、初級診療、康復(fù)護(hù)理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及協(xié)助將有向上轉(zhuǎn)診、專業(yè)護(hù)理、醫(yī)學(xué)康復(fù)或長期照料實(shí)際需要的老年人轉(zhuǎn)送至適宜的上級醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院接受專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。

（二）建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評估體系

由于不同老年人在年齡、身體狀況以及養(yǎng)老服務(wù)需求上存在很大差異，再加上目前中國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)供給總量有限，因此，有必要建立統(tǒng)一的老年照護(hù)需求評估體系。通過統(tǒng)一的評估體系整合完善原本分散在衛(wèi)計(jì)、民政和社保等部門的老年服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)和政策，明確評估標(biāo)準(zhǔn)、分級方法以及對應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容。相關(guān)主體在對老年人的身體狀況進(jìn)行評估分類的基礎(chǔ)上，形成不同照護(hù)需求分級，并據(jù)以決定誰應(yīng)當(dāng)享受專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，以及應(yīng)當(dāng)享受什么類型的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源與老年人需求精準(zhǔn)匹配以及養(yǎng)老服務(wù)資源的公平分配和有效使用。

在評估實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)由政府通過政策引導(dǎo)和項(xiàng)目化運(yùn)作的方法，建立社會化的照護(hù)需求第三方評估運(yùn)行機(jī)制。其中，政府需要配套建立健全關(guān)于評估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、評估人員資質(zhì)以及評估工作具體要求等方面的政策規(guī)定。根據(jù)評估分級結(jié)果，統(tǒng)籌配置生活照料、生活護(hù)理和臨床護(hù)理等三種不同級別的服務(wù)，使老年人成為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)等專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)資源對應(yīng)的服務(wù)對象，享受梯度化服務(wù)并進(jìn)行有序轉(zhuǎn)介。為了解決專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)擁擠問題、實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源的公平分配，還需要建立統(tǒng)一的服務(wù)輪候排隊(duì)機(jī)制，讓有服務(wù)需求的老年人通過公開透明的信息化排隊(duì)系統(tǒng)得到相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。

（三）科學(xué)調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位

由于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)具有專業(yè)優(yōu)勢，它在 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮著示范、引領(lǐng)和支撐作用。截至2014年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施達(dá)到94110個，其中養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)33043個，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施18927個，互助型養(yǎng)老設(shè)施40357個；①民政部：《2014年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》。公辦性質(zhì)約占總數(shù)的72%，其余的為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。實(shí)踐中，公辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)由于設(shè)施完善、服務(wù)齊全且地段較好，經(jīng)常是 “一床難求”，而民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)則床位空置率過半、生存堪憂。在筆者看來，中國在發(fā)展綜合養(yǎng)老服務(wù)體系時，應(yīng)當(dāng)科學(xué)調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位：

一是實(shí)施分類改革，讓公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要為有需求的失能半失能老年人服務(wù)。一部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改造建設(shè)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)接收政府承諾為其兜底的 “三無”老人以及低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難老人中的失能半失能老年人。這些公辦專業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)連同老年醫(yī)院、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院一起，通過社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺，將服務(wù)輻射到經(jīng)照護(hù)需求評估后有需求的居家老年人。一部分專門面向社會提供經(jīng)營性服務(wù)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制成為企業(yè)，其中政府投資興辦的一部分養(yǎng)老床位通過公建民營等方式管理運(yùn)營。

二是采取適當(dāng)政策扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并通過社區(qū)將其提供的專業(yè)化服務(wù)遞送給有需要的居家老年人。積極鼓勵社會資本通過委托管理等方式，運(yùn)營公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施；還可以考慮通過政府購買服務(wù)的方式讓政府承諾兜底的 “三無”老人中能夠自理的老年人入住民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。政府要適當(dāng)限制社會力量舉辦高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)發(fā)展 “面向社區(qū)、服務(wù)居家”的中低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格禁止房地產(chǎn)企業(yè)假借建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之名行房地產(chǎn)開發(fā)之實(shí)。

（四）改革創(chuàng)新基層老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

隨著人均預(yù)期壽命的延長以及疾病譜系的變化，老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，迫切需要為老年人提供醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。②衛(wèi)生計(jì)生委等9部門：《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》。這意味著，“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、深入到家庭，為居家老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)。

具體而言，就是應(yīng)當(dāng)適應(yīng)人口老齡化以及疾病模式的變化，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的為老年人服務(wù)功能，根據(jù)他們的特點(diǎn)和需求在社區(qū)開展全過程的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。首先，加強(qiáng)老年健康教育和健康管理。由衛(wèi)生部門建立老年健康信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布老年健康核心信息，并組織制定專門的老年人運(yùn)動指南、營養(yǎng)指南以及急癥自救指南等，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺負(fù)責(zé)協(xié)助開展老年病預(yù)防宣教工作、不定期發(fā)布老年健康行動倡議。其次，提高社區(qū)老年疾病診療能力。抓住夯實(shí)基層老年醫(yī)療服務(wù)人才隊(duì)伍和建立健全分級診療機(jī)制這兩個關(guān)鍵，通過多種激勵和扶持政策，組建包含?？漆t(yī)生、老年全科醫(yī)生、康復(fù)師以及護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一個團(tuán)隊(duì)全面負(fù)責(zé)若干戶老年居民的綜合醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)上下級醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間有序的服務(wù)銜接，為需要到醫(yī)院就診的老年人提供便捷的轉(zhuǎn)診、導(dǎo)醫(yī)等就醫(yī)綠色通道。第三，建立社區(qū)康復(fù)病床。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立專門的康復(fù)病床，由專職康復(fù)保健人員提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，使得老年人及其家屬獲得廉價、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四，建立家庭病床，開展上門服務(wù)。社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)對住在家庭病床上居家養(yǎng)護(hù)的老年人提供上門服務(wù)，并對其照護(hù)者提供醫(yī)療和護(hù)理的技術(shù)指導(dǎo)。

四、助推 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的三大保障機(jī)制

（一）完善養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險制度，建立長期照護(hù)保險制度，為綜合養(yǎng)老服務(wù)體系提供資金保障

發(fā)展 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，政府給予財政支持是基礎(chǔ)，但是，更重要的還是切實(shí)保障老年人自身具備享受養(yǎng)老服務(wù)的基本支付能力。在現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府對 “三無”老人享受各種必需養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行財政兜底，對低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老年人享受基本供養(yǎng)、護(hù)理服務(wù)給予財政補(bǔ)貼。然而，對于大多數(shù)老年人而言，享受無償公益養(yǎng)老服務(wù)以及老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)范圍之外的其他養(yǎng)老服務(wù)都是需要付費(fèi)的。因此，必須通過必要的制度安排為老年人提供經(jīng)濟(jì)保障，確保他們享受養(yǎng)老服務(wù)的基本支付能力。

一是全面深化養(yǎng)老保險制度改革，不斷提高養(yǎng)老金水平。當(dāng)務(wù)之急有三：首先，推進(jìn)基本養(yǎng)老保險基金全國統(tǒng)籌，真正實(shí)現(xiàn)基本養(yǎng)老保險制度全國統(tǒng)一，提高制度公平性以及財務(wù)可持續(xù)能力。其次，著力優(yōu)化基本養(yǎng)老保險制度，包括完善個人賬戶制度、調(diào)整養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法、建立待遇正常調(diào)整機(jī)制、加強(qiáng)基本養(yǎng)老保險基金投資管理等，不斷增強(qiáng)制度的財務(wù)可持續(xù)性以及正向激勵性。再次，真正構(gòu)建起多層次養(yǎng)老保障制度體系，通過適度降低基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)率和替代率，為企業(yè)年金和職業(yè)年金等留出空間，并給予公平且更具激勵性的政策優(yōu)惠。

二是完善基本醫(yī)療保險制度，不斷提升醫(yī)療保障水平。首先，要適當(dāng)強(qiáng)化政府責(zé)任，提高政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總支出中的比重，建立醫(yī)療保險報銷比例調(diào)整機(jī)制，努力降低個人自付比例，特別是對于老年人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋Ｆ浯?，改進(jìn)個人賬戶制度，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌，降低參保人一般性看病用藥負(fù)擔(dān)；同時，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，切實(shí)減輕包括老年人在內(nèi)的社會成員的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。再次，通過提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次、改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算方式等舉措，緩解老年人經(jīng)常遇到的異地就醫(yī)難和異地結(jié)算難。

三是盡快建立長期照護(hù)保險制度。隨著年齡的增長，老年人生理機(jī)能逐漸老化，身體各系統(tǒng)呈現(xiàn)退行性變，成為慢性病和失能的高發(fā)群體。對于慢性病，多數(shù)老年人還可以依靠醫(yī)療保險獲得基本保障；對于失能導(dǎo)致的長期護(hù)理費(fèi)用，大多數(shù)老年人卻無法依靠養(yǎng)老金來支付。［7］鑒于中國人口老齡化發(fā)展態(tài)勢迅猛，有必要盡快建立長期照護(hù)保險制度，通過在職時參保繳費(fèi)形成的長期照護(hù)基金，滿足老年人失能半失能后的長期護(hù)理需求。在實(shí)施過程中，要高度重視家庭在長期護(hù)理中的作用，通過政策措施激勵家庭成員提供生活照料等居家養(yǎng)老服務(wù)，引導(dǎo)老年長期護(hù)理服務(wù)回歸家庭。

（二）借力 “互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，改進(jìn)和優(yōu)化 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)供給模式

目前，在中國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中普遍存在的一個問題就是：養(yǎng)老服務(wù)供給和需求信息被分散在政府部門、基層自治組織、社會組織、市場主體、家庭和個人等多個主體中，互聯(lián)互通程度較低，形成了大量的 “信息孤島”和 “信息煙囪”。這種局面不僅造成了養(yǎng)老服務(wù)供需兩側(cè)不匹配，導(dǎo)致老年人養(yǎng)老服務(wù)需求得不到及時而有效的滿足，而且使得現(xiàn)有的許多養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容并非老年人真正所需。同時，由于各個養(yǎng)老服務(wù)主體之間存在信息不對稱，許多養(yǎng)老服務(wù)資源因此而分散配置、重復(fù)建設(shè)，缺乏有效整合。

“立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系要想超越社區(qū)本身狹小空間，真正克服信息不對稱以及社區(qū)所能掌握和調(diào)動的資源太少等問題的局限，切實(shí)彰顯社會化養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)以及體現(xiàn)服務(wù)綜合、系統(tǒng)整合的特征，就必須充分借助現(xiàn)代信息技術(shù)，走 “互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展道路。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的信息匯集和輔助決策的作用，將大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等科技成果深度融入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中去，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)調(diào)動和整合各方養(yǎng)老服務(wù)資源下沉到社區(qū)，從而改進(jìn)和優(yōu)化社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給模式。

具體而言，未來的綜合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，必須借力 “互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺的協(xié)調(diào)中樞作用，達(dá)到擴(kuò)能增效的效果。這方面需要著重做好的工作包括：首先，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)需求與養(yǎng)老服務(wù)供給信息庫建設(shè)，搭建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)；其次，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)共享的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)信息數(shù)據(jù)開放、使用與互聯(lián)互通，深化服務(wù)主體間的信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同；再次，借助互聯(lián)網(wǎng)，切實(shí)發(fā)揮居家養(yǎng)老服務(wù)平臺內(nèi)聯(lián)“社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)護(hù)老年人實(shí)時養(yǎng)老服務(wù)需求”、外引 “駐區(qū)單位資源、機(jī)構(gòu)照料力量和志愿者服務(wù)”的作用。與此同時，政府必須做好支撐保障和政策引導(dǎo)，鼓勵養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)社區(qū)雙贏的基礎(chǔ)上進(jìn)入社區(qū)為居家老年人服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)連接家庭和機(jī)構(gòu)的紐帶作用。［8］

（三）多渠道開發(fā)養(yǎng)老服務(wù)人力資源，確保 “立足社區(qū)、服務(wù)居家”的綜合養(yǎng)老服務(wù) “事有人干”

人力資源是第一資源。發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，迫切需要解決的是誰來提供養(yǎng)老服務(wù)的問題，大力培育各類養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍。具體來說，必須著重開發(fā)以下幾類人力資源：

一是社會工作人才。在綜合養(yǎng)老服務(wù)體系中，社會工作者能夠發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，在開展老年心理健康服務(wù)、培育養(yǎng)老服務(wù)類社會組織以及指導(dǎo)志愿者開展養(yǎng)老服務(wù)等方面發(fā)揮重要作用。目前中國最需要解決的問題是培養(yǎng)和吸引專門從事養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)社工人才，創(chuàng)新激勵社會工作人才服務(wù)基層的各種機(jī)制，提升他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)水平。［9］

二是護(hù)理專業(yè)人才。當(dāng)前，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展遇到的最大瓶頸就是專業(yè)護(hù)理人員極度緊缺且后繼乏人。國家有必要盡快制定護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)專項(xiàng)規(guī)劃，采取大力發(fā)展老年護(hù)理專業(yè)教育和技能培訓(xùn)、建立新型老年護(hù)理服務(wù)專業(yè)崗位及老年護(hù)理?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)制度、設(shè)立老年護(hù)理服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員特別津貼等措施，在 “十三五”期間切實(shí)推動大規(guī)模培養(yǎng) （培訓(xùn)）護(hù)理專業(yè)人才的行動。

三是家庭人力資源。家庭人力資源是開展居家養(yǎng)老服務(wù)可以憑借的基礎(chǔ)性力量。發(fā)展綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，需要在倡導(dǎo)老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)的同時，督促晚輩履行贍養(yǎng)照料老年人的責(zé)任和義務(wù)。同時，可以考慮由國家建立照料津貼制度，用以激勵家庭成員特別是年輕人參與提供居家養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)揮家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的合力。

四是老年人力資源。應(yīng)當(dāng)將老年人力資源開發(fā)作為新時期老齡工作以及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容，建立老年人志愿服務(wù)機(jī)制，倡導(dǎo)低齡、健康的老年人在自養(yǎng)的同時參與志愿服務(wù)，促進(jìn)老年人之間互助養(yǎng)老，這是彌補(bǔ)中國年輕護(hù)理人才后備嚴(yán)重不足的合理取向。

五是開發(fā)各種類型智能機(jī)器人，找到以技術(shù)替代人力養(yǎng)老的方案。由于少子老齡化，中國勞動力年齡人口撫養(yǎng)比必將居高不下，即使是上述幾類人力資源加起來都有可能無法完全滿足未來社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需要。因此，應(yīng)當(dāng)考慮大力發(fā)展各型智能機(jī)器人彌補(bǔ)養(yǎng)老照護(hù)人員的不足，獨(dú)立或者輔助幫助老年人護(hù)理生活?？梢灶A(yù)見，未來智能養(yǎng)老必將成為養(yǎng)老新形式。

［1］吳玉韶、黨俊武：《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告 （2014）》，北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2014年。

［2］［5］［8］［9］童星：《發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以應(yīng)對老齡化》，《探索與爭鳴》2015年第8期。

［3］［4］景天魁：《創(chuàng)建和發(fā)展社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系》，《蘇州大學(xué)學(xué)報 （哲學(xué)社會科學(xué)版）》2015年第1期。

［6］《中國民政》編輯部：《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的創(chuàng)新——來自廣州市的做法和經(jīng)驗(yàn)》，《中國民政》2007年第8期。

［7］江丹：《應(yīng)對人口老齡化 “六策”》，《學(xué)習(xí)時報》2015年12月31日。

責(zé)任編輯：張 超

F840.612；C979

A

1000-7326（2016）07-0099-06

*本文系國家行政學(xué)院2015年度決策咨詢委托研究項(xiàng)目 “科學(xué)應(yīng)對人口老齡化的對策建議”和國家行政學(xué)院2016年度院級科研項(xiàng)目 “建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度研究”（16ZBXM010）的階段性成果。

李志明，國家行政學(xué)院社會和文化教研部副教授 （北京，100089）。