牛志民 李麗 呂鵬飛（錦州醫(yī)科大學(xué) 遼寧錦州 121000）

英美日醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較

牛志民 李麗 呂鵬飛（錦州醫(yī)科大學(xué) 遼寧錦州 121000）

英美日三國(guó)作為發(fā)達(dá)國(guó)家，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立比較早，規(guī)定內(nèi)容相對(duì)完善，比較其參保人員范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)籌集方式、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理部門、醫(yī)，對(duì)健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，細(xì)化大病醫(yī)保規(guī)定都具有重要作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)；主體；經(jīng)費(fèi)

【DOI】10．19312/j．cnki．61-1499/c．2016．07．021

2016年8月8日李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保深化醫(yī)藥改革說(shuō)到做到，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)改革牽動(dòng)億萬(wàn)人的心，醫(yī)療保險(xiǎn)指由特定授權(quán)組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并按照一定強(qiáng)制性政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域內(nèi)參保人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付住院或非住院患者疾病醫(yī)療費(fèi)用的一種社會(huì)保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等特征。醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用決定了其制度的重要價(jià)值，其制度的首要任務(wù)在于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，因無(wú)力承受醫(yī)療費(fèi)用的患者接受來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)幫助則可以消除因疾病導(dǎo)致的社會(huì)不安定因素；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅能直接減少勞動(dòng)者身心健康的維護(hù)費(fèi)用，還能間接為社會(huì)生產(chǎn)發(fā)展提供合格的動(dòng)力和源泉，因?yàn)榻】档膭趧?dòng)者才能確保為社會(huì)提供適格的勞動(dòng)；再次，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還肩負(fù)調(diào)節(jié)不同收入群體之間公平正義的職責(zé)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)是調(diào)節(jié)收入差別的重要手段，也是政府收入再分配的途徑。

正是醫(yī)療保險(xiǎn)具有上述作用，英美日等發(fā)達(dá)國(guó)家才紛紛建立本國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)在進(jìn)一步深入醫(yī)療衛(wèi)生改革，我們可以借鑒英美日等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，順利完成我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高我國(guó)民眾衛(wèi)生健康水平。

一、參保人員、保險(xiǎn)范圍不同

全民免費(fèi)醫(yī)保是英國(guó)的國(guó)家名片之一，2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)開幕式時(shí)英國(guó)曾把“病床”搬上舞臺(tái)，讓“醫(yī)生”、“護(hù)士”與“病人”和諧共舞，以此昭示其國(guó)民健康服務(wù)體系(NHS)的成功。英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系創(chuàng)建于第二次世界大戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的1948年。無(wú)論自然人是否在職或個(gè)人支付能力高低，都可以得到全方位的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系的宗旨是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋：國(guó)家稅收支付全體公民基本醫(yī)療費(fèi)用。因英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，所以在英國(guó)不存在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也無(wú)需市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)。但是，這種缺乏競(jìng)爭(zhēng)的國(guó)家運(yùn)營(yíng)機(jī)制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸失活力，醫(yī)護(hù)人員工作積極性不高，部分患者為得到更加滿意的服務(wù)則自費(fèi)去私立醫(yī)院，從而引發(fā)英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革，特別是上世紀(jì)70年代以來(lái)，包括英國(guó)在內(nèi)的全球經(jīng)濟(jì)的衰退，政府開始改革從搖籃到墳?zāi)沟母＠贫?，只是受既得利益者的阻礙，英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化改革進(jìn)程緩慢。

美國(guó)則主要實(shí)行雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的完全市場(chǎng)化制度。自然人月需繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1000美元左右，只有大公司才能負(fù)擔(dān)得起，部分小公司受經(jīng)濟(jì)能力限制無(wú)力支付雇員的醫(yī)保費(fèi)用，所以由雇員自費(fèi)購(gòu)買。奧巴馬上臺(tái)后，為確保近千萬(wàn)低收入者或失業(yè)者能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)行推進(jìn)新醫(yī)保制度，強(qiáng)制要求個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。這種市場(chǎng)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，甚至包括器官移植等昂貴的診療服務(wù)。同時(shí)，美國(guó)大多數(shù)州都把醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)轉(zhuǎn)包給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

日本實(shí)行全民健康保險(xiǎn)制度，“保障了所有居民病有所醫(yī)?！盵1]除退休的老年人和受“生活保護(hù)”者外，都要繳納健康保險(xiǎn)金。日本國(guó)民保險(xiǎn)分三種：第一種是工會(huì)健康保險(xiǎn)（也稱為雇員健康保險(xiǎn)），參保人員為大企業(yè)工作人員及其撫養(yǎng)的直系親屬以及中小企業(yè)職員和其撫養(yǎng)的直系親屬；第二種是國(guó)民健康保險(xiǎn)，參保者為獨(dú)資經(jīng)營(yíng)及靠養(yǎng)老金生活者，包括農(nóng)民、大學(xué)生、自由職業(yè)者、家庭主婦等；第三種為特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)，參保者主要為公務(wù)員、船員、私立學(xué)校教師等。雖然不同群體保險(xiǎn)支付醫(yī)療保費(fèi)數(shù)額高低不等，但都平等享受基本的醫(yī)療服務(wù)。日本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)方面，除國(guó)民健康保險(xiǎn)由市町村運(yùn)營(yíng)外，其他均由株式會(huì)社運(yùn)營(yíng)。

二、保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)源不同

英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集渠道主要為政府的納稅收入，即醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的80%來(lái)自政府的健康保險(xiǎn)稅，醫(yī)療支出占英國(guó)財(cái)政預(yù)算的10%。據(jù)報(bào)道，NHS的預(yù)算由最初建立時(shí)4．37億英鎊增至2014—2015財(cái)年的956億英鎊，即便如此還有2/3的醫(yī)院處于赤字運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，2014年底醫(yī)院運(yùn)營(yíng)總赤字已高達(dá)10億英鎊。英格蘭NHS首席運(yùn)營(yíng)官西蒙·史蒂文斯指出，如果想保證目前的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府每年須再增加1．5%的財(cái)政投入。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的4%-5%來(lái)自于患者，其余部分則來(lái)自于保險(xiǎn)利息等。

美國(guó)因其實(shí)行市場(chǎng)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所以其主要實(shí)行個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的制度。除為數(shù)不多的低收入美國(guó)公民或永久居民外，美國(guó)政府不為需要醫(yī)療者提供資助。而美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用非常昂貴，普通住院日需要近千美元的費(fèi)用，因此，絕大多數(shù)美國(guó)人需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，否則就無(wú)力支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

日本的工會(huì)健康保險(xiǎn)主要適用于大公司大企業(yè)雇員或中小企業(yè)雇員，其中大公司大企業(yè)雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員平均繳納，中小企業(yè)雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員共同繳納，政府給予一定程度補(bǔ)助，從而確保社會(huì)能夠公平享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；國(guó)民健康保險(xiǎn)的稅率和繳費(fèi)率則由地方政府確定，兼顧收入、資產(chǎn)和其他代表受保人支付能力的因素。特殊行業(yè)健康保險(xiǎn)在勞資雙方共同負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)上，國(guó)庫(kù)再輔以少量資助。此外，日本還建立“老年保健制度”，保障65歲以上的殘疾或臥床老年人及70歲以上老年人，醫(yī)療費(fèi)用除患者自身承擔(dān)部分外，主要由各醫(yī)療保險(xiǎn)種類分擔(dān)，政府再予以一定程度的補(bǔ)助。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型性質(zhì)及其行政管理部門存在差異

因英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)民健康服務(wù)體系，傳統(tǒng)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較高，導(dǎo)致私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額很低，所以雖然英國(guó)在法律方面允許私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，但僅有少數(shù)外國(guó)人或其他有特殊醫(yī)療需求的富裕人員才會(huì)到私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)?？傮w而言，英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化程度不高，醫(yī)療服務(wù)效率低下，等待時(shí)間較長(zhǎng)。因此，近年少數(shù)患者轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加之部分大企業(yè)為吸引優(yōu)秀員工，為員工購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也推動(dòng)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展。

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為私人診所或醫(yī)院、州政府公立醫(yī)院、美國(guó)聯(lián)邦軍隊(duì)醫(yī)院以及退伍老兵醫(yī)院。私人診所的醫(yī)生也就是家庭醫(yī)生，履行著我國(guó)社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的職責(zé)，但私人診所不設(shè)床位，也沒有住院患者，除對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民建立個(gè)人健康檔案外，對(duì)承擔(dān)患者初診義務(wù)和分流的工作。私立醫(yī)院又分營(yíng)利性與非營(yíng)利性兩種，以營(yíng)利性醫(yī)院為主。州政府公立醫(yī)院、美國(guó)聯(lián)邦軍隊(duì)醫(yī)院以及退伍老兵醫(yī)院則主要為特殊人群設(shè)立，具有公立性屬性。

日本醫(yī)院絕大多數(shù)為非盈利機(jī)構(gòu)，由國(guó)家或地方政府財(cái)政投入建設(shè)，分綜合性醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、精神病院、傳染病院四種，全國(guó)醫(yī)院中80%左右為公立，私立醫(yī)院僅20%。在醫(yī)療衛(wèi)生及其保險(xiǎn)工作管理部門方面，日本與英國(guó)、美國(guó)并無(wú)太大差異：英國(guó)的衛(wèi)生部（Department of Health）負(fù)責(zé)維護(hù)全國(guó)民眾健康和福利水平，也負(fù)責(zé)管理運(yùn)營(yíng)英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部（United States Department of Health and Human Services）是醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)的聯(lián)邦政府行政管理部門，負(fù)責(zé)維護(hù)監(jiān)管美國(guó)公民的健康。醫(yī)療衛(wèi)生及其保險(xiǎn)工作由厚生勞動(dòng)省負(fù)責(zé)，包括制定國(guó)家衛(wèi)生政策、社會(huì)保障、勞動(dòng)就業(yè)等規(guī)章制度，但日本的衛(wèi)生管理已經(jīng)由“垂直命令”方式逐漸轉(zhuǎn)換為自主決策參與方式。

我國(guó)正在啟動(dòng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革與醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，這種整體性的醫(yī)藥衛(wèi)生及保險(xiǎn)行業(yè)的全面性改革，必須在參考國(guó)外相關(guān)制度基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際進(jìn)行科學(xué)合理的制度安排?！芭c日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療服務(wù)可及性受限較多……公共性質(zhì)的醫(yī)院占大多數(shù)，私人醫(yī)院較少?！盵2]具體就醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，我們不能期待再回到全民免費(fèi)醫(yī)療的時(shí)代，雖然大部人都不認(rèn)可該主張，但我們?cè)诓粩嗵岣叩尼t(yī)療報(bào)銷比例的期望中又嗅到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的內(nèi)在需求。前文所提英國(guó)的福利政策隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而調(diào)整的實(shí)踐告訴我們，在中國(guó)這樣人口眾多的發(fā)展中國(guó)家，根本不可能實(shí)行全民免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而應(yīng)科學(xué)劃分個(gè)人和所在單位或國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及治療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。日本的個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用比例已經(jīng)上升到30%，所以就基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)而言，我們?cè)谝环矫娲罅?qiáng)調(diào)國(guó)家加大投入，提高社會(huì)保障能力的同時(shí)，也必須清醒地認(rèn)識(shí)到個(gè)人亦須承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，否則就超越我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力和發(fā)展階段。同時(shí)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)、人力資源社會(huì)保障部門，甚至民政部門，我們應(yīng)“明確一個(gè)部門負(fù)責(zé)，以提高行政效率，方便統(tǒng)籌協(xié)調(diào)?！盵3]此外，還應(yīng)將分級(jí)診療過(guò)程納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，英國(guó)的社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)、美國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)、日本的一次診療行為都是初級(jí)診療，初診后需要進(jìn)一步處理的則轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。否則，我國(guó)診療習(xí)慣趨向于小病大看，不僅降低整體醫(yī)療效率，也浪費(fèi)醫(yī)療資源，必將阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革?？傊覈?guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、類型、分級(jí)診療行為、參保人員范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集渠道，科學(xué)合理設(shè)計(jì)后徹底貫徹執(zhí)行。

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遼寧省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目“無(wú)主病人緊急醫(yī)療救助機(jī)制研究”，項(xiàng)目編號(hào)：L13DSH024；遼寧省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)2016年度咨政建言課題“關(guān)于加大實(shí)施民生工程力度研究”，項(xiàng)目編號(hào)：2016lslzz-02；四川省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心項(xiàng)目“我國(guó)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)一體化研究”；遼寧省大學(xué)生創(chuàng)新課題“遼寧醫(yī)學(xué)院數(shù)字科普資源建設(shè)及發(fā)展研究”。

牛志民（1973--）遼寧建平人，錦州醫(yī)科大學(xué)副教授，法學(xué)博士；研究方向：醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)改革。