張濤+趙大仁+史建平

[摘要] 目的 針對(duì)烏魯木齊市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以雙向轉(zhuǎn)診制度為紐帶開展互動(dòng)合作情況進(jìn)行研究，為完善兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)合作提供理論支撐。 方法 采用問卷調(diào)查法、專家訪談法對(duì)3家三級(jí)醫(yī)院和13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員和管理者進(jìn)行調(diào)查和訪談，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 三級(jí)醫(yī)院90.66%的醫(yī)生認(rèn)為和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動(dòng)合作主要障礙是合作渠道不通暢，其次為缺乏合作意識(shí)，占85.81%，第三是缺乏相關(guān)政策支撐；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)生除了上轉(zhuǎn)患者外，最希望與三級(jí)醫(yī)院開展互動(dòng)的內(nèi)容排在前三位的是開展專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、共享圖書信息資源，分別占96.69%、94.58%、88.25%。 結(jié)論 烏魯木齊市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展以雙向轉(zhuǎn)診為紐帶的互動(dòng)合作，但也存在著如政府缺位、醫(yī)保政策體系不完善、互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)尚待改進(jìn)、缺乏互動(dòng)管理監(jiān)督機(jī)制等影響因素，進(jìn)而提出從加強(qiáng)政府支持、轉(zhuǎn)變社區(qū)居民的就醫(yī)意識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度介入、快推進(jìn)分級(jí)診療及信息化與評(píng)價(jià)體系建設(shè)，積極組建醫(yī)療聯(lián)合體，積極推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等六個(gè)方面的意見與建議。

[關(guān)鍵詞] 三級(jí)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；雙向轉(zhuǎn)診；互動(dòng)合作

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0125-05

Analysis and study on interact cooperation situation of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi

ZHANG Tao1 ZHAO Daren2 SHI Jianping3

1.Party Committee Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China； 2.School of Management， Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China； 3.Scientific Research Management Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China

[Abstract] Objective To study interact cooperation for two-way referral system of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi， this paper aims to improve interaction and cooperation between the two levels of medical institutions to provide theoretical support. Methods Through questionnaires and expert interview to investigate and interview the medical staffs and managers of 3 tertiary hospitals and 13 community health service centers. And then， the data was statistically analyzed. Results It demonstrated that 90.66% of doctors of tertiary hospitals believe that the major obstacle of interaction between tertiary hospitals and community health service centers is lack of cooperation， followed by lack of cooperation consciousness， accounting for 85.81 percent， and the third is the lack of policy support， in community health service centers， community physicians in addition to the transfer of patients， the most hope and tertiary hospitals interactive content is to carry out the top three professional and technical guidance， to carry out telemedicine， shared library information resources， accounting for 96.69%， respectively， 94.58%， 88.25%. Conclusion Tertiary hospitals and community health service to carry out two-way interaction and cooperation referral as a link， but there are also such as absence of government， health insurance policy system is imperfect， interactive network construction to be desired， the lack of interaction management and supervision mechanism， influence factor， and then put forward to support from the Government to strengthen， change medical awareness of community residents， medical insurance system intervention， promoting fast diagnosis and information classification and evaluation system， and actively established medical association， and actively promote the multi-physician practice in six areas comments and suggestions.

[Key words] Tertiary hospitals； Community health service centers； Dual referral； Cooperation interaction

城市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)功能定位具有相異性和互補(bǔ)性，這也是城市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠?qū)崿F(xiàn)良性互動(dòng)合作的立足點(diǎn)之一。2006年國務(wù)院出臺(tái)的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中指出，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院開展合作[1]。2013年黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確指出，要完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系；要充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)[2]。基于此，全國各地都進(jìn)行了諸多有益的探索和嘗試。然而，烏魯木齊市城區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源在相對(duì)豐富的情況下也存在著三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源配置不平衡、雙向轉(zhuǎn)診不順暢、沒有形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有形成有效的互動(dòng)合作等諸多問題。因此，開展烏魯木齊市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)合作的實(shí)踐探索尤為必要，本研究主要針對(duì)烏魯木齊市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以雙向轉(zhuǎn)診制度為紐帶開展互動(dòng)合作情況進(jìn)行研究，旨在明確互動(dòng)合作主體在開展雙向轉(zhuǎn)診、制度建設(shè)、信息交流共享等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建兩級(jí)醫(yī)院間的互動(dòng)合作模式，為完善兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)合作提供理論支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r的差異，在烏魯木齊市水磨溝區(qū)、沙依巴克區(qū)、新市區(qū)，抽取三級(jí)醫(yī)院3家和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)13家作為研究對(duì)象，調(diào)查時(shí)間為2014年6～8月。在抽取的三級(jí)醫(yī)院中，醫(yī)院主管轉(zhuǎn)診的領(lǐng)導(dǎo)及內(nèi)外婦兒科醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談；在抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，機(jī)構(gòu)主管的領(lǐng)導(dǎo)及全科醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查及訪談 本研究以烏魯木齊市三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展以雙向轉(zhuǎn)診為紐帶的互動(dòng)合作為研究視角，主要采用問卷調(diào)查法和深度訪談法，了解兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)開展雙向轉(zhuǎn)診為紐帶的互動(dòng)合作機(jī)制的看法及認(rèn)知情況，對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的互動(dòng)合作的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并提出實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)合作的策略和建議。

1.2.2 質(zhì)量控制 ①調(diào)查員培訓(xùn)：調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)了4名衛(wèi)生管理類的本科生，明確調(diào)查人員職責(zé)、調(diào)查的目的、意義及方法，調(diào)查問卷的填寫要求等。要求每一個(gè)調(diào)查員必須按照培訓(xùn)的要求進(jìn)行調(diào)查問卷。②雙機(jī)錄入：用兩名人員數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入完畢以后，進(jìn)行核對(duì)和檢查。以防止錄入錯(cuò)誤，得出不真實(shí)的結(jié)果。③專家訪談環(huán)節(jié)：首先查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢專家、結(jié)合實(shí)際設(shè)計(jì)的專門訪談提綱，并對(duì)參與訪談的人員進(jìn)行培訓(xùn)。在訪談前，對(duì)接受訪談的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者及醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)說明本次訪談的目的、意義與要求，并獲得了其支持和配合。在訪談的全過程中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，并在訪談結(jié)束后，由訪談?wù)哌M(jìn)行認(rèn)真、翔實(shí)地總結(jié)、整理和分析，確保調(diào)查研究的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人員人口學(xué)特征

此次對(duì)烏魯木齊市三家三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)科、外科、婦科、兒科的醫(yī)生共發(fā)放300份問卷，共收回289份，問卷回收率96.30%；對(duì)烏魯木齊市13個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的345名工作人員進(jìn)行調(diào)查，回收問卷332份，回收率96.23%，符合要求；調(diào)查對(duì)象在性別、組別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在年齡上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動(dòng)的認(rèn)知狀況分析

2.2.1 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果 ①三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診經(jīng)歷及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展互動(dòng)合作的情況經(jīng)調(diào)查，有59.52%的醫(yī)生有向下轉(zhuǎn)診患者的經(jīng)歷，33.91%的醫(yī)生去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，有80.62%的醫(yī)生接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)咨詢，見表2。②三級(jí)醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診的組織機(jī)構(gòu)及激勵(lì)措施情況。經(jīng)調(diào)查，三家三級(jí)醫(yī)院均設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)來主管雙向轉(zhuǎn)診工作，其中1家醫(yī)院有醫(yī)務(wù)部主管，2家醫(yī)院由醫(yī)保辦主管，同時(shí)，明確指定一名副院長專職負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，為開展雙向轉(zhuǎn)診提供機(jī)構(gòu)和制度保障；同時(shí)，3家三級(jí)醫(yī)院均有對(duì)開展雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制，大多以物質(zhì)激勵(lì)為主，在績效考核時(shí)作為加分項(xiàng)存在。③三級(jí)醫(yī)院開展與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動(dòng)合作的最主要阻礙。調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院90.66%的醫(yī)生認(rèn)為和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通主要障礙是溝通合作渠道不通暢，其次為缺乏互動(dòng)合作意識(shí)，占85.81%，第三是缺乏相關(guān)政策支撐，占81.66%，見表3。

2.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員調(diào)查結(jié)果 ①認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的最主要原因：調(diào)查顯示，322名社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的主要原因是社區(qū)醫(yī)生不能確診和治療，占93.33%，其次為患者疾病情況需求，占89.86%，見表4。②除了上轉(zhuǎn)患者以外，社區(qū)醫(yī)生最希望與三級(jí)醫(yī)院開展互動(dòng)的內(nèi)容調(diào)查結(jié)果顯示，除了下轉(zhuǎn)患者，社區(qū)醫(yī)生最希望與三級(jí)醫(yī)院開展互動(dòng)的內(nèi)容排在前三位的是開展專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、共享圖書信息資源，分別占96.69%、94.58%、88.25%，見表5。

表4 認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者的最主要原因

（n=332人）

表5 社區(qū)醫(yī)生最希望與三級(jí)醫(yī)院開展互動(dòng)合作的內(nèi)容

（n=332人）

2.2.3 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診工作的主要的障礙（多選） 調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙是排在前三位的是患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平，占91.35%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通和共享機(jī)制，占81.31%；影響醫(yī)院利益，占85.81%。社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙是排在前三位的是患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平，占90.66%；醫(yī)療保險(xiǎn)不能轉(zhuǎn)接，占87.65%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通和共享機(jī)制，占86.75%，見表6。

3 討論

3.1 政府對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展互動(dòng)交流支持不夠，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制

根據(jù)以上研究表明：三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)存在的問題一部分來源于政府，如，政府對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的合作交流，沒有明確的指導(dǎo)性意見，政府的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)在兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診方面，而對(duì)于其他的互動(dòng)合作如信息資源共享、三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行業(yè)務(wù)扶持與指導(dǎo)、管理經(jīng)驗(yàn)的交流與合作等存在著主導(dǎo)不力、支持不夠等問題。而在政府部門重點(diǎn)雙向轉(zhuǎn)診方面，調(diào)查也可以發(fā)現(xiàn)，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診的主要障礙有患者不信任社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診影響醫(yī)院利益/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利益、醫(yī)療保險(xiǎn)不能轉(zhuǎn)接、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍比較窄等方面，這就要求政府出臺(tái)相關(guān)政策措施，加強(qiáng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作溝通機(jī)制， 從醫(yī)保層面、保障兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益等方面建立規(guī)范順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)而從政策上支持引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展雙向轉(zhuǎn)診，通過雙向轉(zhuǎn)診這個(gè)紐帶，加強(qiáng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)合作[3，4]。另一方面，監(jiān)督管理機(jī)制對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范起著重要作用，缺乏相應(yīng)監(jiān)督管理制度會(huì)造成兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)合作沒有保證，許多互動(dòng)合作乃至雙向轉(zhuǎn)診成了空話。政府要出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管措施，在現(xiàn)有的相關(guān)制度的指導(dǎo)下，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的以雙向轉(zhuǎn)診為紐帶的互動(dòng)合作的考核和監(jiān)管[5]。

3.2 加強(qiáng)宣傳，轉(zhuǎn)變社區(qū)居民的就醫(yī)意識(shí)

三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的互動(dòng)合作的載體是患者、紐帶是雙向轉(zhuǎn)診[6]。沒有患者的雙向轉(zhuǎn)診，也就沒有兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全方位互動(dòng)合作。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，由于相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度不夠，沒有形成濃厚的氛圍，使老百姓對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)不足、知曉率低、選擇性低，沒有病源的支撐，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展緩慢，也使三級(jí)醫(yī)院不愿與其互動(dòng)合作。因此，要實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)合作的順暢，就必須轉(zhuǎn)變社區(qū)居民大病、小病、慢性病、預(yù)防保健、康復(fù)治療都去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的觀念[7]。加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的宣傳教育，宣傳告知三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)合作關(guān)系及相關(guān)的轉(zhuǎn)診制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)背后有三級(jí)醫(yī)院作為“后盾”，以增強(qiáng)他們對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的知曉度和認(rèn)可程度，減少他們有病直接上大醫(yī)院的盲目性和盲從，使患者形成“小病到社區(qū)、大病去醫(yī)院”的良好習(xí)慣[8]。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)制度介入

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保不能互相轉(zhuǎn)接，使得社區(qū)居民對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選擇性差，不利于實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的互動(dòng)合作[9]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理介入和實(shí)施，是實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互動(dòng)合作的的重要保證，調(diào)查結(jié)果也說明了這個(gè)問題，三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為醫(yī)保不能轉(zhuǎn)接是影響兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)合作的重要障礙。當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平得到社區(qū)居民認(rèn)可的時(shí)候，另一個(gè)需要解決的問題就是醫(yī)療保險(xiǎn)政策問題，在不改變當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系及利益格局的情況下，如何加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保轉(zhuǎn)接，是兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)合作的重要保障?？梢蕴剿餍蚤_展三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保系統(tǒng)共享，讓患者在雙向轉(zhuǎn)診過程中，不用辦理出入院手續(xù)，只需進(jìn)行登記操作，在出院的時(shí)候直接結(jié)算，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別和兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核算[10]。這樣破除醫(yī)保的壁壘，有了患者的順暢流動(dòng)，就會(huì)帶來兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面合作交流。

3.4 加快推進(jìn)分級(jí)診療及信息化與評(píng)價(jià)體系建設(shè)

目前的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的互動(dòng)合作，還在進(jìn)行初級(jí)階段的探索，尚未實(shí)現(xiàn)人員、技術(shù)、信息、管理以及患者在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高效率互動(dòng)交流，互動(dòng)交流的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)還需要大步改進(jìn)。應(yīng)該充分利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立統(tǒng)一的醫(yī)療健康保障網(wǎng)絡(luò)，整合各級(jí)衛(wèi)生資源[11]?？煽紤]先在城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌區(qū)建立醫(yī)療健康保障網(wǎng)絡(luò)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)網(wǎng)互通，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)共享，減少信息流通過程的損耗和變質(zhì)。以醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，加快推進(jìn)以“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”為主要內(nèi)容的分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)。建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間合理的利益分配機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和全科醫(yī)療服務(wù)；出臺(tái)家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立由醫(yī)保、財(cái)政、個(gè)人合理分擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用的機(jī)制。同時(shí)，通過政策調(diào)控和醫(yī)保付費(fèi)制度改革引導(dǎo)醫(yī)院開展?？圃\療服務(wù)并逐步削減其常見病診療項(xiàng)目，將普通病患者引導(dǎo)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；建立全市統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)和制度，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診責(zé)任，實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。以分級(jí)診療信息化平臺(tái)為基礎(chǔ)，以“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”為理念，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革評(píng)價(jià)體系[12]。

3.5 積極組建醫(yī)療聯(lián)合體

在調(diào)查過程中也了解到，如果是三級(jí)醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，那么該兩級(jí)醫(yī)療之間的互動(dòng)合作較為順暢，除了雙向轉(zhuǎn)診以外，也實(shí)現(xiàn)了信息共享、財(cái)務(wù)、管理共享、人力資源共享等。因此，烏魯木齊市在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施過程中，通過合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有條件適時(shí)建立以三級(jí)醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)聯(lián)體，把周邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)療體中，實(shí)施一體化管理，以三級(jí)醫(yī)院相關(guān)?？坪蛯＜覟橹行模匀?jí)醫(yī)院為節(jié)點(diǎn)，區(qū)域內(nèi)各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為末梢，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)輻射與設(shè)備保障。同時(shí)，以醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)所管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療的醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行知識(shí)和技能的教育指導(dǎo)，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員素質(zhì)和診療水平。同時(shí)醫(yī)療聯(lián)合體也為老年人健康管理、慢性病管理提供了更廣闊的平臺(tái)[13]。當(dāng)然，組建醫(yī)療聯(lián)合體不是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的，只是促進(jìn)分級(jí)診療發(fā)展的一種方式[14]。

3.6 積極推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

2013年11月15日新華社授權(quán)發(fā)布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中的內(nèi)容之一就是要建立科學(xué)的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[2]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要目的是促進(jìn)人才的合理流動(dòng)，使優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才進(jìn)行合理配置，充分利用。雖然《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》明確“醫(yī)師原則上應(yīng)當(dāng)在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點(diǎn)不超過3個(gè)”[15]。但在具體制度建設(shè)上，可以借鑒“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)工程”的相關(guān)政策，根據(jù)烏魯木齊市的實(shí)際情況建議增加“每位具有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師原則上要有一家自主申請(qǐng)的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)?！?、“每一所公立醫(yī)院需要晉升中高職稱的醫(yī)師必須自主申請(qǐng)到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)，在自主申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均每周工作時(shí)間不少于1 d，上級(jí)主管部門把這項(xiàng)工作列入對(duì)所屬醫(yī)院年度考核的重要內(nèi)容”。進(jìn)而在制度上建立大醫(yī)院醫(yī)師下沉機(jī)制，從醫(yī)改的高度加強(qiáng)對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)質(zhì)量建設(shè)。

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（收稿日期：2015-08-10）