陸新建+侯進(jìn)+蔡利強(qiáng)

摘 要 家庭醫(yī)生制是新醫(yī)改形勢(shì)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和管理制度的創(chuàng)新。本文通過對(duì)上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制工作的實(shí)踐過程進(jìn)行分析，探討在現(xiàn)有服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合存在的問題，以簽約居民需求為導(dǎo)向進(jìn)一步做實(shí)做優(yōu)家庭醫(yī)生工作，并對(duì)一些難點(diǎn)問題提出相應(yīng)的思考與建議。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭醫(yī)生工作 遠(yuǎn)郊農(nóng)村

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月頒布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確指出了健全以全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生制度，逐步實(shí)施基層首診和分級(jí)診療[1]。2010年10月，大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市浦東新區(qū)6家試點(diǎn)中唯一一家農(nóng)村地區(qū)單位，試點(diǎn)探索針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生制工作。經(jīng)過4年多的實(shí)踐，初步形成了具有農(nóng)村特色的服務(wù)模式，家庭醫(yī)生工作取得了一定成效，健康守門人作用不斷凸顯，但在探索當(dāng)中也遇到了一些問題引起了我們的思考。

1 大團(tuán)社區(qū)概況

1.1 區(qū)域面積大、村民居住散、存在一定“就醫(yī)難”現(xiàn)象

大團(tuán)地處浦東南部，是典型的農(nóng)村地區(qū)，鎮(zhèn)域面積50.7 km2，轄區(qū)內(nèi)有16個(gè)行政村、4個(gè)居委會(huì)，常住人口8.2萬(wàn)（戶籍人口6.6萬(wàn)），居民居住分散，鎮(zhèn)政府及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于區(qū)域邊緣，村民就醫(yī)不便。

1.2 村民文化程度較低，衛(wèi)生保健意識(shí)較差

作為社區(qū)衛(wèi)生的主要服務(wù)對(duì)象，本地區(qū)60歲以上村民占18.5%，60歲以上農(nóng)民文化程度較低、衛(wèi)生保健意識(shí)較差、主動(dòng)就診意識(shí)差、慢性病防控形勢(shì)不容樂觀[2-3]。

2 大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生制工作

大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分認(rèn)識(shí)到農(nóng)村地域的現(xiàn)狀與特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際工作情況，經(jīng)過4年實(shí)踐與探索，初步形成了“政府組織-中心主推-村居發(fā)動(dòng)-村醫(yī)網(wǎng)底”四方聯(lián)動(dòng)，以“3+X”全科團(tuán)隊(duì)為核心，以“4+X”全科服務(wù)為重點(diǎn)的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。主要做法包括一個(gè)工作思路、兩項(xiàng)服務(wù)方式、三層網(wǎng)絡(luò)體系、四項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容。

2.1 一個(gè)工作思路

針對(duì)遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)居民居住分散、文化程度偏低、保健意識(shí)較差，村民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任不夠、衛(wèi)生資源不足、醫(yī)療服務(wù)能力不夠、社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)底不強(qiáng)等現(xiàn)狀，確立了適應(yīng)遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)的“強(qiáng)化宣傳，集中簽約為主、門診簽約為輔，上門服務(wù)，網(wǎng)格化管理，與農(nóng)民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 兩項(xiàng)服務(wù)方式

根據(jù)遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)的地域特點(diǎn)和實(shí)際情況，實(shí)行以村為單位，劃片包干和網(wǎng)格化管理，逐步形成了“三站式”平臺(tái)服務(wù)與“3+2”工作時(shí)間分配的服務(wù)模式[5]。

“三站式”平臺(tái)以家庭醫(yī)生服務(wù)就近、解決問題成本最低為原則，建立了中心預(yù)約門診、村衛(wèi)生室及居民代表家中的“三站式”服務(wù)平臺(tái)。中心預(yù)約門診平臺(tái)滿足了簽約對(duì)象相關(guān)醫(yī)療診斷的需求；村衛(wèi)生室有利于患者獲得社區(qū)診療；到居民代表家中上門服務(wù)讓家庭醫(yī)生可以深入了解居民家庭背景，拉近醫(yī)患距離。

“3+2”工作時(shí)間分配通過時(shí)間上的合理搭配，實(shí)行病區(qū)醫(yī)療與門診醫(yī)療、中心預(yù)約門診與衛(wèi)生室、坐診服務(wù)與上門走訪的聯(lián)動(dòng)，最大限度地挖掘醫(yī)生的醫(yī)療潛能。全科醫(yī)師每周五個(gè)工作日中，3 d在中心從事臨床醫(yī)療活動(dòng)，2 d參與家庭醫(yī)生制工作。其中全科醫(yī)療工作2 d時(shí)間細(xì)化為0.5 d到村衛(wèi)生室開展社區(qū)診療，0.5 d在中心接待預(yù)約門診患者，1 d開展健康教育、社區(qū)走訪及必要的上門服務(wù)等醫(yī)療保健服務(wù)。

2.3 三層網(wǎng)絡(luò)體系

建立由“領(lǐng)導(dǎo)小組—工作小組—考核小組”等組成的領(lǐng)導(dǎo)與推進(jìn)“三層”組織管理體系。領(lǐng)導(dǎo)小組由中心主任為負(fù)責(zé)人、其他班子成員為組員，全面統(tǒng)籌推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作。工作小組由中心副主任為負(fù)責(zé)人、職能科室負(fù)責(zé)人為組員，負(fù)責(zé)具體實(shí)施家庭醫(yī)生制工作?？己诵〗M由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，按月對(duì)全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，定期公布考核結(jié)果。

建立由“中心—全科團(tuán)隊(duì)—全科醫(yī)師—鄉(xiāng)村醫(yī)生”等組成的家庭醫(yī)生制工作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是網(wǎng)絡(luò)體系的技術(shù)及支撐，全科團(tuán)隊(duì)是網(wǎng)絡(luò)工作單元，一個(gè)全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)一個(gè)村，在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，承擔(dān)責(zé)任區(qū)域內(nèi)居民簽約及簽約對(duì)象的家庭醫(yī)生制服務(wù)。每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)組成“3+X”人員結(jié)構(gòu)，“3”包括全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中全科醫(yī)師是主力，社區(qū)護(hù)士為輔助，鄉(xiāng)村醫(yī)生為協(xié)調(diào)；“X”包括非固定配置的中醫(yī)、兒保、婦保、婦科等若干?？品?wù)人員，根據(jù)需要協(xié)助全科團(tuán)隊(duì)做好兒童、孕、產(chǎn)婦的簽約及服務(wù)工作。

2.4 四項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容

圍繞“六位一體”功能，構(gòu)建“4+X”全科醫(yī)師服務(wù)功能體系?！?”是四項(xiàng)核心業(yè)務(wù)，包括慢性病管理、社區(qū)診療、預(yù)約門診、健康教育；“X”是延伸業(yè)務(wù)，針對(duì)簽約對(duì)象不同的年齡和身體情況提供個(gè)性化服務(wù)，如對(duì)長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便的高齡老年人提供出診服務(wù)、上門服務(wù)或建立家庭病床等；或?qū)δ骋患膊?、某一健康需求，提供熱線咨詢、健康評(píng)估、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)指導(dǎo)等。

3 工作成效

3.1 服務(wù)成效

自2010年10月正式啟動(dòng)家庭醫(yī)生制工作至2014年底，累計(jì)簽約人數(shù)58 661人，對(duì)所有簽約居民進(jìn)行了初始健康體檢，并建立健康檔案，簽約人數(shù)占常住人口的70.36%，為家庭醫(yī)生工作打下了良好的群眾基礎(chǔ)。

簽約后服務(wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)，健康管理、健康服務(wù)、健康關(guān)懷等各項(xiàng)服務(wù)功能日益拓展，4年來累計(jì)開展慢性病管理205 663人次、預(yù)約門診28 537人次、上門服務(wù)13 292人次、熱線咨詢14 357人次、開展各類健康教育活動(dòng)1 361次。其中預(yù)約門診、上門服務(wù)、熱線咨詢?cè)\療服務(wù)項(xiàng)目是實(shí)施家庭醫(yī)生制工作之后新開展的服務(wù)項(xiàng)目。在2015年上半年對(duì)20個(gè)村居委1 033個(gè)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行了回顧性調(diào)查研究，85%的調(diào)查對(duì)象對(duì)上述服務(wù)內(nèi)容非常滿意。慢性病管理年服務(wù)量比未開展家庭醫(yī)生制前服務(wù)人次數(shù)上升了5%以上，年開展健康教育場(chǎng)次比未開展家庭醫(yī)生制工作前上升了50%以上。

3.2 資源利用成效

通過4年多的實(shí)踐，提高了有限的醫(yī)療資源使用成效。通過家庭醫(yī)生制進(jìn)一步提升鎮(zhèn)村衛(wèi)生資源一體化，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與村衛(wèi)生室各自優(yōu)勢(shì)的有效疊加，產(chǎn)生了乘數(shù)效應(yīng)。推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生由常見病診治為主，向協(xié)助家庭醫(yī)生開展慢性病管理、健康教育等綜合功能轉(zhuǎn)型，發(fā)揮著社區(qū)衛(wèi)生“部分守門人”或“守門人”代理人的作用；推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托村衛(wèi)生室平臺(tái)，借助鄉(xiāng)村醫(yī)生的人緣、地緣優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生工作的快速滲入，提高了服務(wù)成效。

3.3 觀念轉(zhuǎn)型成效

家庭醫(yī)生制工作的推動(dòng)從上到下、從政府到社會(huì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念的形成及認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)型已成為深化家庭醫(yī)生服務(wù)的軟實(shí)力。家庭醫(yī)生制的試點(diǎn)及成效初現(xiàn)，讓政府認(rèn)識(shí)到醫(yī)療下沉，打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡優(yōu)質(zhì)、高效便捷的最“經(jīng)濟(jì)”的抓手，具有投入小、成效大的優(yōu)勢(shì)，從而加大了家庭醫(yī)生制工作的推進(jìn)力度，覆蓋范圍也逐步拓展。從行業(yè)來看，家庭醫(yī)生制的實(shí)施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及其工作人員，對(duì)自身“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生功能的定位更加明確，健康“守門人”角色認(rèn)同不斷提高。

4 討論

4.1 存在問題

4.1.1 家庭醫(yī)生與簽約居民固定診療關(guān)系尚未確立

家庭醫(yī)生制是建立在家庭醫(yī)生與居民簽約并建立固定診療關(guān)系的基礎(chǔ)之上[6]，中心截止到2014年簽約數(shù)達(dá)到58 661人，但簽約后，居民就診仍然以傳統(tǒng)排隊(duì)侯診為主，與家庭醫(yī)生沒有形成固定、連續(xù)、綜合診療的服務(wù)關(guān)系，距離市、區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)要求的家庭醫(yī)生有效服務(wù)利用率達(dá)到60%以上相差甚遠(yuǎn)。從各方調(diào)研分析原因有以下三點(diǎn)：①居民固有的就診思維模式?jīng)]有根本改變，沒有充分意愿進(jìn)行預(yù)約門診服務(wù)；②中心大部分家庭醫(yī)生在病區(qū)工作，每周只有一個(gè)半天在預(yù)約門診，居民在簽約家庭醫(yī)生處就診不方便；③家庭醫(yī)生對(duì)固定、連續(xù)、綜合診療服務(wù)的積極性不高，作為家庭醫(yī)生“守健康、守費(fèi)用”的雙重守門人機(jī)制尚未建立，家庭醫(yī)生“守費(fèi)用”機(jī)制尚未與家庭醫(yī)生的利益有所掛鉤。

4.1.2 家庭醫(yī)生對(duì)新農(nóng)合基金費(fèi)用管理模式需改進(jìn)

2012年8月，浦東新區(qū)率先開展新農(nóng)合“按人頭支付”改革的探索，中心采取控制均次費(fèi)、床日費(fèi)、醫(yī)藥比等舉措綜合控制費(fèi)用，但效果不佳。目前未能探索出更加優(yōu)化的基金控制模式，也未能讓全科醫(yī)生主動(dòng)參與到基金管理工作中去，弱化了全科醫(yī)生既管健康、又管費(fèi)用的“雙重守門人”角色定位。

4.1.3 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度、知曉率、滿意度不高

2013—2014年間，浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托社會(huì)第三方對(duì)中心家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)對(duì)象進(jìn)行電話隨訪，其知曉率、滿意度均為75%左右，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度還有很大的提升空間。2015年上半年我中心通過問卷調(diào)查的方式對(duì)轄區(qū)內(nèi)20個(gè)村居委1 033個(gè)簽約服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了回顧性調(diào)查，調(diào)查涉及到“全科醫(yī)生能否解決社區(qū)基本醫(yī)療問題”這一項(xiàng)目，結(jié)果顯示62.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為簽約全科醫(yī)生不能解決或只能部分解決社區(qū)基本醫(yī)療問題。

4.2 建議

4.2.1 建立和探索固定診療服務(wù)模式

完善全科團(tuán)隊(duì)成員，由門診醫(yī)療、住院醫(yī)療全科醫(yī)生作為全科團(tuán)隊(duì)的重要成員，按照“固定、連續(xù)、綜合診療關(guān)系”的服務(wù)要求，以全科標(biāo)準(zhǔn)化診室建設(shè)為契機(jī)，建立片區(qū)全科醫(yī)生工作室，每個(gè)工作室為2～3個(gè)固定村居的簽約居民服務(wù)，使簽約居民能在任何時(shí)間、固定地點(diǎn)（門診、住院）找到自己的簽約醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)，使團(tuán)隊(duì)全程負(fù)責(zé)簽約居民的門診就診、住院治療、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生與簽約居民之間建立起固定、連續(xù)、綜合診療關(guān)系，提高簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的有效利用率。

4.2.2 探索優(yōu)化的醫(yī)療支付改革模式

將家庭醫(yī)生制和新農(nóng)合“按人頭支付”改革工作有機(jī)結(jié)合，以片區(qū)全科工作室為單位，將每個(gè)工作室所管轄村居的新農(nóng)合基金“按人頭支付”總額預(yù)付給片區(qū)全科工作室，實(shí)行“超支問責(zé)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”政策。讓家庭醫(yī)生依托全科團(tuán)隊(duì)主動(dòng)管理基金，成為兼管健康和費(fèi)用的雙重守門人，通過社區(qū)診療、預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診等工作，建立有效的醫(yī)療秩序、從而有效控制醫(yī)藥費(fèi)用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力

全科醫(yī)學(xué)是目前最能體現(xiàn)新醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[7]。提高全科醫(yī)師家庭責(zé)任制綜合服務(wù)能力，關(guān)鍵在于全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量。注重對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高其醫(yī)療服務(wù)技能、敬業(yè)和責(zé)任心、主觀能動(dòng)性和服務(wù)技巧，改進(jìn)全科醫(yī)生的工作習(xí)慣[8]，通過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)交流等多種形式，培養(yǎng)全科醫(yī)生在患者、家庭及社區(qū)扮演重要角色[9]，滿足簽約居民的服務(wù)需求。

4.2.4 確立基本服務(wù)項(xiàng)目、配套技術(shù)規(guī)范、完善績(jī)效考核

結(jié)合調(diào)研社區(qū)居民服務(wù)需求，確定家庭醫(yī)生基本服務(wù)項(xiàng)目、完善配套技術(shù)服務(wù)規(guī)范，并在基本服務(wù)項(xiàng)目量化和標(biāo)化的基礎(chǔ)上，建立了以全科團(tuán)隊(duì)為單元，以制度建設(shè)（履行崗位職責(zé)、落實(shí)崗位要求）、服務(wù)數(shù)量（簽約人數(shù)、首診人次數(shù)、預(yù)約門診人次數(shù)、慢性病管理人次數(shù)、健康教育場(chǎng)次等都要有詳實(shí)的原始資料）、服務(wù)質(zhì)量（知曉率、滿意度）、社會(huì)成效（慢性病控制成效、基金使用管理情況）等4大類X項(xiàng)指標(biāo)為重點(diǎn)，以例行檢查與飛行檢查結(jié)合，抽查訪談與電話訪問兼顧為主要方式，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)成員獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤為績(jī)效評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)家庭醫(yī)生主動(dòng)、積極的為社區(qū)居民提供連續(xù)、便捷、個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)一步完善保障和評(píng)價(jià)機(jī)制[10]。

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