徐富明 李 燕 鄧 穎 史燕偉 劉程浩

(華中師范大學(xué)心理學(xué)院暨湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室;青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室, 武漢 430079)

1 引言

成癮行為通常被視為一種慢性復(fù)發(fā)狀況(chronic relapsing condition), 其復(fù)發(fā)率超過60% (Zgierska et al., 2009)。因而, 理解和預(yù)測復(fù)發(fā)過程就成了成癮行為研究者的關(guān)注焦點。相應(yīng)的, 開發(fā)治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法便成為了學(xué)者們和臨床醫(yī)師的主要目標(biāo)。現(xiàn)有的療法雖然在預(yù)防和矯正成癮行為上取得了大量實證證據(jù)的支持, 但病人的復(fù)發(fā)率仍居高不下(Bowen et al., 2009), 所以亟需發(fā)展新的治療方法以更好的幫助人們從成癮中解脫出來。最近, 正念禪修(mindfulness meditation)作為一種頗具發(fā)展前景的矯正成癮行為的有效方法受到了研究者們的廣泛關(guān)注。

正念禪修指個體自覺地將注意力集中于體驗其思想、情緒和身體感覺上, 并以覺察、接納和非批判的態(tài)度關(guān)注于當(dāng)下體驗的訓(xùn)練方式。在進(jìn)行正念禪修訓(xùn)練時, 個體可以將注意力集中在某一客體上比如呼吸, 并且持續(xù)性的對這一活動進(jìn)行監(jiān)測, 如若思維開始漫游, 就要有意識的對此覺察, 并且不加任何評判的把意識帶回到當(dāng)前客體上來(Davidson & Kaszniak, 2015; H?lzel, Lazar,et al., 2011)。即個體要將注意力從覺察到不由自主的內(nèi)心活動轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的經(jīng)驗, 并且以好奇、開放和接納的態(tài)度待之(段文杰, 2014)。因而, 基于正念的干預(yù)相較于矯正成癮行為的傳統(tǒng)療法表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢：首先, 在對待成癮的態(tài)度上,傳統(tǒng)療法將成癮視作個體的一種道德短板, 是一件恥辱之事; 而正念觀點卻認(rèn)為這只是個體錯誤的將成癮行為視為擺脫痛苦的方式所致(Marlatt,2002)。其次, 在治療方法上, 傳統(tǒng)療法旨在引導(dǎo)成癮者壓制和改變非適應(yīng)性的認(rèn)知、情緒和行為,而正念訓(xùn)練則通過增強(qiáng)個體非評價、元認(rèn)知意識和覺察自我的能力進(jìn)而改變?nèi)伺c其認(rèn)知-情緒之間的關(guān)系。而且, 它也不對認(rèn)知進(jìn)行理性或扭曲性的評價, 也不試圖改變或質(zhì)疑思想(Baer, 2003)。它只是教授人們覺察自己的即時體驗, 認(rèn)清它們的暫時性, 并且將這些體驗與某一心理事件而非精確的事實相聯(lián)系。最后, 在治療目標(biāo)上, 與傳統(tǒng)療法的目標(biāo)導(dǎo)向式意圖(改變行為或思維模式)相比, 基于正念的干預(yù)是以接納為導(dǎo)向(acceptancebased stance), 即以無為(non-striving)、不干預(yù)(non-interference)的態(tài)度接近感覺、情緒和思想,尤其是不快的體驗, 借以增強(qiáng)個體與其痛苦相處的能力(Bowen & Vieten, 2012)。

最初, 正念訓(xùn)練是在正式或非正式的禪修中心進(jìn)行, 典型的禪修課程是在靜默中完成的, 它由多人參與, 連續(xù)持續(xù)10天, 每天訓(xùn)練長達(dá)11小時。其中, 課程參與者要進(jìn)行附有音頻指導(dǎo)的靜坐與步行禪修訓(xùn)練, 觀看講述對于痛苦、依戀、渴望以及成癮觀點的視頻。對于成癮行為而言,這一課程能夠幫助物質(zhì)使用者以正念的心態(tài)對待自身的強(qiáng)迫或沖動性行為(Bowen & Vieten, 2012)。最近, 這種禪修訓(xùn)練為很多治療項目所接受, 漸漸成為它們的一部分, 并且研究者們在傳統(tǒng)正念禪修的基礎(chǔ)上提出了正念減壓療法(Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR)、正念復(fù)發(fā)預(yù)防(Mindfulness-Based Relapse Prevention, MBRP)、接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)和辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy,DBT)等以矯正成癮行為?；诖? 研究者們進(jìn)行了大量研究, 初步證實了正念禪修訓(xùn)練在矯正成癮行為中的可行性與有效性(Brewer et al., 2009;Garland, Gaylord, Boettiger, & Howard, 2010; Vieten,Astin, Buscemi, & Galloway, 2010)。

成癮主要包括物質(zhì)成癮(酒精、煙草和藥物等)和行為成癮(病理性賭博、暴飲暴食、工作成癮、網(wǎng)絡(luò)成癮等)。下文主要對正念禪修訓(xùn)練在物質(zhì)成癮行為矯正中的作用、變化機(jī)制以及神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行了詳細(xì)闡述, 并且依據(jù)當(dāng)前研究中存在的問題指出了未來的研究方向。

2 正念禪修在成癮行為矯正中的作用

自從正念禪修被引入成癮行為治療以來, 很多研究者試圖證實它對個體心理和行為的作用。大量研究表明, 正念禪修與成癮行為的改善有關(guān)(Bowen & Vieten, 2012; Davis, Goldberg, et al., 2014;Davis, Manley, Goldberg, Smith, & Jorenby, 2014)。

在最初的研究中, 研究者們以監(jiān)禁人員為對象對正念禪修矯正成癮行為的效果進(jìn)行了初步探索。華盛頓大學(xué)成癮行為研究中心以傳統(tǒng)的正念禪修訓(xùn)練來治療酒精和毒品濫用者, 在研究中被試或是自愿接受招募參與正念禪修課程, 或是被劃歸到接受常規(guī)治療的控制組。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 兩組人員的飲酒頻率和數(shù)量都得到了較大改善, 但正念禪修組的飲酒減少程度要大于控制組(Bowen et al., 2006; Witkiewitz, Marlatt, & Walker, 2005)。并且在課程結(jié)束 3個月后的測驗中, 接受正念禪修的個體在毒品濫用嚴(yán)重性測驗(drug abuse severity test)、周平均毒品使用以及樂觀性(optimism)上的測量中較常規(guī)治療組有了較大地改善。在后續(xù)研究中, Bowen, Witkiewitz, Dillworth和 Marlatt(2007)檢驗了思維壓制在正念禪修課程和酒精使用間扮演的作用, 發(fā)現(xiàn)參與課程的個體的思維規(guī)避顯著減少。思維壓制部分中介于課程對隨后酒精使用的影響。這為在監(jiān)禁人群中以正念禪修為方法矯正成癮行為的有效性提供了初步支持性證據(jù)。然而其不足之處也尤為明顯, 這些研究并非隨機(jī)控制設(shè)計, 而且課程參與者的嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)也限制了某些想要接受正念禪修訓(xùn)練的人的準(zhǔn)入性, 因而在解釋正念禪修矯正成癮行為的有效性時就充滿了各種限制因素。

針對上述研究中的非控制性問題, 后來的研究者們開始使用控制實驗來檢驗正念治療的有效性。Bowen等人(2009)首次使用隨機(jī)控制實驗對MBRP的可行性與有效性進(jìn)行了檢驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與控制組相比, 參與MBRP課程被試的物質(zhì)使用總天數(shù)顯著減少。并且盡管兩組被試都報告了物質(zhì)使用相關(guān)問題的減少, 但兩組間存在顯著差異。然而, 在干預(yù)完成4個月后的評估中, MBRP組被試的物質(zhì)使用恢復(fù)到與控制組相似的水平,這種因時間而產(chǎn)生的處理效應(yīng)的減弱可能是實驗設(shè)計的問題, MBRP組被試在干預(yù)完成后會轉(zhuǎn)到常規(guī)組繼續(xù)接受治療, 而他們在常規(guī)組中并沒有被鼓勵繼續(xù)練習(xí)其從 MBRP課程中學(xué)到的技能,因而, MBRP的訓(xùn)練得以中斷, 效果也隨之減弱。后來, 有研究者對 Bowen等人(2009)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了二次分析發(fā)現(xiàn), MBRP課程結(jié)束4個月后治療效果的減弱可能與轉(zhuǎn)入控制組后其家庭正念訓(xùn)練時間的減少有關(guān)(Grow, Collins, Harrop, & Marlatt,2015)。Brewer和Mallik等人(2011)關(guān)于戒煙的研究也取得了與此一致的結(jié)果。這說明將正念訓(xùn)練融入個體日常生活有望提高M(jìn)BRP治療的效果。而且臨床醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)關(guān)注于提高M(jìn)BRP干預(yù)后的家庭訓(xùn)練時間以使正念禪修在減少物質(zhì)使用上的效果達(dá)到最優(yōu)。

與此同時, 研究者們也比較了正念療法與業(yè)已經(jīng)過實證檢驗的用于矯正成癮行為較為有效的其他療法如認(rèn)知行為療法對矯正成癮行為的影響差異, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 基于正念的干預(yù)效果往往強(qiáng)于傳統(tǒng)的矯正方法(Bowen et al., 2014; Brewer,Mallik, et al., 2011; Davis, Manley, et al., 2014;Gifford et al., 2004; Hernández-López, Luciano,Bricker, Roales-Nieto, & Montesinos, 2009)。比如,Bowen等人(2014)檢驗了 MBRP、復(fù)發(fā)預(yù)防(relapse prevention, RP)和控制組的治療效果之間的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 3個月后的調(diào)查中, 3組被試的治療效果并無差異; 6個月后MBRP組和RP組的效果相似且好于控制組; 而在 12個月后, MBRP組被試的藥物使用天數(shù)和重度酗酒可能性顯著低于RP組。Davis和Manley等人(2014)發(fā)現(xiàn), 治療結(jié)束 1個月后的調(diào)查中, 正念訓(xùn)練組與擺脫吸煙組(Freedom From Smoking, FFS)的戒斷率并無差異, 而6個月后正念訓(xùn)練組(25%)的戒斷率要高于擺脫吸煙組(17.9%)。Hernández-López等人(2009)也發(fā)現(xiàn), 在12個月后的調(diào)查中, ACT組被試的戒斷率(30.2%)顯著高于認(rèn)知行為療法組(13.2%)。這些數(shù)據(jù)說明, 相較于其他療法, 正念治療在預(yù)防成癮行為的復(fù)發(fā)上具有更好的長期效果。

上述研究證實, 現(xiàn)有的正念療法在矯正成癮行為時能夠產(chǎn)生較為長期性的效果, 另有研究者也發(fā)現(xiàn), 雖然簡短的正念訓(xùn)練可能并不足以穩(wěn)健的產(chǎn)生良好且長期的治療效果, 但它也是能產(chǎn)生某種即時效果的。研究者發(fā)現(xiàn), 在大學(xué)生吸煙者面對線索所誘發(fā)的吸煙渴望時給予其短暫的正念指導(dǎo)可以顯著減少他們在 7天后的日吸煙量(Bowen & Marlatt, 2009; Rogojanski, Vettese, &Antony, 2011)。Bowen 和 Marlatt (2009)認(rèn)為, 這是因為正念指導(dǎo)改變了個體對于負(fù)性情緒和渴望的反應(yīng), 以致使吸煙量減少。然而, 盡管短暫的正念指導(dǎo)可以有效的減弱健康大學(xué)生的負(fù)性情緒,但是這一結(jié)果可能并不能延伸到問題性飲酒者身上(Arch & Craske, 2006)。Vernig和Orsillo (2009)比較了短暫的正念指導(dǎo)對酒精依賴和非依賴大學(xué)生的負(fù)性情緒的影響, 發(fā)現(xiàn)正念指導(dǎo)組與控制組并無顯著差異。Vinci等人(2014)在此研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn), 問題性大學(xué)生飲酒者在接受10分鐘的正念指導(dǎo)后, 其正念水平提升、負(fù)性情緒減輕、放松水平提高, 但是正念指導(dǎo)并不影響個體對于接受正念指導(dǎo)之后觀看負(fù)性情緒誘導(dǎo)圖片時產(chǎn)生的反應(yīng)。這說明, 在問題性酒精使用或依賴樣本中, 短暫的正念指導(dǎo)在減弱負(fù)性情緒方面可能是無效的,若想獲得較為滿意的治療效果, 亦是需要長時間堅持進(jìn)行正念訓(xùn)練(無論是正式的還是非正式的)。

現(xiàn)有的大多數(shù)正念禪修矯正成癮行為的研究多是基于面對面的治療方法, 而由于地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況、日程計劃、交通問題等原因被試可能并沒有條件去接受這種治療, 尤其是對于偏遠(yuǎn)貧窮地區(qū)的人們。幸而由于互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)的普及解決了這一難題, 使得成癮者能夠借助這些工具而無需與咨詢師面對面就可進(jìn)行正念禪修訓(xùn)練。有研究者試圖通過使用網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)讓吸煙者進(jìn)行正念訓(xùn)練以幫助其戒煙(Bricker, Wyszynski,Comstock, & Heffner, 2013; Davis, Manley, Goldberg,Stankevitz, & Smith, 2015; Garrison et al., 2015)。比如, Davis等人(2015)以低社會經(jīng)濟(jì)地位的吸煙者為被試, 采用視頻正念指導(dǎo)和電話咨詢正念技能的方式發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練結(jié)束后4個月和6個月時被試的戒斷率分別為23.1%和15.4%。并且在訓(xùn)練后被試的正念能力顯著增強(qiáng), 焦慮程度顯著減輕。這一研究初步證明了在線進(jìn)行正念訓(xùn)練以矯正成癮行為的有效性, 但是由于樣本量少以及缺乏控制組的原因可能并不具有很強(qiáng)的外部效度, 然而卻為我們提供了一種新的思路：由于現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)的便捷性, 使得接受正念訓(xùn)練擺脫了時間和空間的束縛, 人們可自行獲取他們想要得到的幫助; 另一方面, 使用這些工具進(jìn)行正念訓(xùn)練也可作為主流正念治療的一種輔助或補(bǔ)充性手段,這或許能進(jìn)一步增強(qiáng)正念治療的效果。

綜上所述, 自正念禪修被引入到成癮領(lǐng)域之后眾多學(xué)者投入到正念療法矯正成癮行為的實驗研究之中, 這些研究大都證實了正念禪修在矯正成癮行為之中是有較好效果的(Davis, Fleming,Bonus, & Baker, 2007; Davis, Manley, et al., 2014;Garland et al., 2010; Vieten et al., 2010)。而且, 正念禪修以其低成本且對參與者的低傷害的優(yōu)勢,以及其對正念的強(qiáng)調(diào)而非關(guān)注于戒斷和壓制思想而更容易為那些具有矯正成癮行為愿望的人所接受(Bowen et al., 2006)。此外, 研究也表明, 正念禪修作為一種較為安全的干預(yù)手段, 并無產(chǎn)生任何副作用和不利結(jié)果(Bowen et al., 2009)。

3 正念禪修矯正成癮行為的作用機(jī)制

已有研究初步證實了正念禪修在成癮行為矯正中的合理性、可行性和有效性, 因而在此基礎(chǔ)上, 研究者試圖揭示正念禪修產(chǎn)生作用的機(jī)制?，F(xiàn)有研究多從成癮行為復(fù)發(fā)過程的預(yù)測因素出發(fā)來探討正念訓(xùn)練的作用機(jī)制。

3.1 渴望

研究表明, 渴望是成癮行為復(fù)發(fā)的有效預(yù)測因素之一(Breese, Sinha, & Heilig, 2011; Shadel et al., 2011), 很多針對成癮的藥物治療和心理治療都將關(guān)注點放在減少和管理物質(zhì)渴望方面。比如,尼古丁依賴的形成就是這樣一個過程, 它部分成因于吸煙和正負(fù)性情緒狀態(tài)之間的聯(lián)想記憶, 環(huán)境中的正性或負(fù)性線索會誘使個體產(chǎn)生相應(yīng)的情緒, 這種情緒進(jìn)一步會引發(fā)吸煙渴望, 而且現(xiàn)有的很多研究證實了渴望與吸煙之間的關(guān)聯(lián), 這會致使個體去維持或改善正性情緒狀態(tài), 避免或減少負(fù)性情緒狀態(tài)(Brewer, Elwafi, & Davis, 2013)。通過持續(xù)的吸煙行為, 這種聯(lián)結(jié)變得習(xí)慣化和自動化, 因而個體的行為很大程度上是出于無意識。由此可知, 成癮者對物質(zhì)會產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴望,這種渴望個體難以抗拒, 以致不可避免的導(dǎo)致覓藥和用藥。

正念訓(xùn)練的優(yōu)勢則在于覺察、意識并接納其自身體驗。比如, 它教授吸煙者學(xué)習(xí)專注的觀察渴望產(chǎn)生時的身體感覺, 即便是要對其做出評判也是將其作為一種客體來判斷, 而非是引發(fā)隨后行為的驅(qū)力。而且, 正念訓(xùn)練將其焦點放在情緒和渴望間的聯(lián)想學(xué)習(xí)過程, 通過改變它們之間的關(guān)系, 以及增強(qiáng)非判斷的意識, 漸漸移除了習(xí)慣化的聯(lián)結(jié)反應(yīng), 最終導(dǎo)致成功的戒斷。

Bowen等人(2009)的研究發(fā)現(xiàn), 與控制組相比, 參與MBRP課程的被試在治療結(jié)束后的渴望水平顯著降低, 隨后的物質(zhì)使用顯著減少, 中介效應(yīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)個體的渴望水平部分中介于治療和隨后的物質(zhì)使用。而且, 研究還發(fā)現(xiàn) MBRP組被試的意識能力和接納水平有了較大提高。另外, MBRP還可作為一種調(diào)節(jié)因素影響抑郁與渴望間的關(guān)系, 即在課程結(jié)束后被試的抑郁癥狀與渴望之間的關(guān)系減弱, 而控制組并沒有表現(xiàn)出這種減弱效應(yīng)(Witkiewitz & Bowen, 2010)。這些數(shù)據(jù)表明, 正念訓(xùn)練使被試提高了其對于自身體驗的意識和接納, 使得渴望水平降低, 物質(zhì)使用減少, 并且在體驗負(fù)性情緒時不太可能表現(xiàn)出渴望反應(yīng)。在后續(xù)的研究中, Witkiewitz, Bowen, Douglas和Hsu (2013)試圖揭示MBRP與低水平渴望相關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制。他們發(fā)現(xiàn), 在治療過程中及治療結(jié)束后, MBRP組被試自我報告的渴望水平顯著降低。而且, 接納、意識和非判斷在接受 MBRP課程與治療剛結(jié)束時個體的自我報告渴望水平間起到顯著地中介作用。因此, 這三種因素的高水平可能是MBRP影響渴望的潛在機(jī)制。值得注意的是, 接納、意識和非判斷并不獨立的中介于MBRP與治療后個體的渴望水平, 說明, 只有這三種因素水平的共同提升, 才能促成個體渴望水平的降低。

另外, 關(guān)于戒煙的研究顯示, 接受正念訓(xùn)練被試的渴望和負(fù)性情緒會顯著減少, 尼古丁依賴會邊際減少(Ruscio, Muench, Brede, & Waters,2016)。Elwafi, Witkiewitz, Mallik, Thornhill和 Brewer(2013)的研究就發(fā)現(xiàn), 在基線測量時個體的渴望水平與吸煙數(shù)量間具有強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(r=0.582), 而在接受為期 4周的正念訓(xùn)練后, 這種相關(guān)關(guān)系產(chǎn)生了較大程度地減弱(r=0.126), 并且非正式的家庭正念訓(xùn)練時間可對渴望水平與吸煙數(shù)量之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)節(jié), 即不管個體的渴望水平如何, 訓(xùn)練的時間越長, 吸煙的數(shù)量就越少。這說明通過正念訓(xùn)練可消除渴望水平與吸煙數(shù)量之間的正性關(guān)系。

由上可知, 正念禪修矯正成癮行為的機(jī)制可能是通過在情緒應(yīng)對方式和情感的接納上幫助病人減弱乃至去除其渴望水平、負(fù)性情緒體驗與成癮行為之間的固有聯(lián)系。即正念訓(xùn)練幫助成癮者以趨近策略(approach-based strategies)應(yīng)對痛苦和負(fù)性情緒, 觀察和接納其體驗而非予以反應(yīng)從而最終使病人得以康復(fù)(Bowen & Vieten, 2012)。

3.2 壓力

近年來, 成癮領(lǐng)域的研究者們越來越意識到物質(zhì)濫用與壓力之間的緊密關(guān)系, 研究發(fā)現(xiàn), 物質(zhì)濫用常被看做是個體面對壓力的一種非適應(yīng)性反應(yīng)方式。正念訓(xùn)練可以使個體學(xué)會以正念的態(tài)度對待壓力性事件以及自身對于它的反應(yīng), 從而打破了壓力與物質(zhì)濫用間的習(xí)慣性聯(lián)結(jié)以最終減少物質(zhì)使用。

Brewer等人(2009)對比了正念訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法在成癮行為矯正中的效果差異以及兩組被試對于壓力的反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在治療期間, 兩組被試的流失率、治療滿意度以及物質(zhì)使用頻率均無顯著差異。然而, 與認(rèn)知行為療法組相比, 正念訓(xùn)練組被試在壓力誘發(fā)條件下表現(xiàn)出了較弱的生理和心理壓力反應(yīng)。在另外一項對于吸煙者進(jìn)行的研究中, 正念訓(xùn)練者的壓力產(chǎn)生了較大程度地減輕, 并且取得了較高地戒斷率(Davis et al., 2007)。Marcus等人(2003)在矯正物質(zhì)濫用時, 檢驗了個體在接受正念訓(xùn)練前后個體的心理和生理壓力反應(yīng)變化, 發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練后, 個體的唾液皮質(zhì)醇水平顯著降低, 在壓力感受性問卷(Perceived Stress Scale, PSS)中個體自我報告壓力減輕, 但是干預(yù)前后變化并無顯著差異。之所以產(chǎn)生這種結(jié)果,Goldberg等人(2014)認(rèn)為是由于研究方法學(xué)妨礙了測量的精確性, 因而他們采用頭發(fā)皮質(zhì)醇水平測量的方法發(fā)現(xiàn)正念禪修前后個體的頭發(fā)皮質(zhì)醇水平變化差異顯著。而且, 頭發(fā)作為一種測量長期性皮質(zhì)醇分泌的媒介, 可在未來的類似研究中予以采用。以上這些研究表明, 壓力的減輕可能也是正念訓(xùn)練發(fā)揮效果的治療機(jī)制。Bodenlos,Noonan和Wells (2013)采用大學(xué)生為被試對正念、壓力水平和問題性酒精使用之間的過程機(jī)制進(jìn)行了探索, 發(fā)現(xiàn)正念與壓力水平和問題性酒精使用呈負(fù)相關(guān), 壓力可正向預(yù)測被試的問題性酒精使用。而且, 中介效應(yīng)檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓力水平在正念和問題性酒精使用之間起著中介作用。這說明正念干預(yù)可能會通過減輕壓力進(jìn)而減少個體的酒精使用。

綜上所述, 正念禪修之所以會產(chǎn)生效果可能是因為它通過增強(qiáng)個體當(dāng)下意識而減弱了渴望或壓力的主觀體驗, 通過接納和非判斷的訓(xùn)練增加了對顯著性渴望線索的無反應(yīng), 并且改變了對負(fù)性情緒的反應(yīng)方式, 最終使得成癮行為得到改善。但是, 現(xiàn)有研究大多是針對渴望和壓力兩種預(yù)測因子進(jìn)行了檢驗(Garland, Boettiger, Gaylord,Chanon, & Howard, 2012), 其他因素比如動機(jī)(Ostafin, Bauer, & Myxter, 2012; Roos, Pearson, &Brown, 2015)也在正念與成癮行為間扮演重要作用, 未來需要對這些其他因素進(jìn)行深入探索。

4 成癮行為矯正中正念治療的神經(jīng)機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn), 渴望、壓力和負(fù)性情緒是成癮行為的強(qiáng)預(yù)測因素, 這些狀態(tài)加上想要避免它們的愿望已被認(rèn)為是個體物質(zhì)使用的基本動機(jī)。已有研究證實, 正念訓(xùn)練可以降低人們的渴望水平,減少隨后的物質(zhì)使用, 并且進(jìn)行過正念訓(xùn)練的人在面對負(fù)性情緒時并沒有增加渴望和物質(zhì)使用。由此推測, 與渴望、負(fù)性情緒相關(guān)聯(lián)的腦區(qū)可能會受到正念訓(xùn)練的影響。因而, 研究者們試圖從這一角度揭示成癮行為矯正中正念禪修的神經(jīng)機(jī)制。

Westbrook等人(2013)認(rèn)為正念訓(xùn)練與物質(zhì)渴望間的關(guān)系可由兩條神經(jīng)通路來解釋, 自上而下的路徑反映了個體對于渴望的執(zhí)行控制; 自下而上的路徑反映了其渴望主觀體驗的變化。即高級皮層區(qū)通過抑制的方式對低級子皮層進(jìn)行調(diào)節(jié)進(jìn)而發(fā)揮作用; 而自下而上通路是以反應(yīng)性的方式激活與渴望相關(guān)的腦干皮質(zhì)下邊緣腦區(qū)(brainstem subcortical limbic processing)。例如, 若正念減少了個體對于與欲望相關(guān)刺激或某壓力源的反應(yīng),那么自下而上的加工就會起作用。此外, 由于正念訓(xùn)練的主要目標(biāo)之一是通過增強(qiáng)自我意識和接納水平而非壓制線索誘發(fā)的體驗以打破習(xí)慣性的刺激—反應(yīng)聯(lián)結(jié)(Witkiewitz, Lustyk, & Bowen,2013)。正念禪修亦可通過自上而下(Kober et al.,2010)和自下而上加工(Westbrook et al., 2013)影響習(xí)慣性刺激—反應(yīng)環(huán)路的神經(jīng)基礎(chǔ)。當(dāng)面對厭惡刺激(如負(fù)性情緒)時, 接受正念禪修的個體表現(xiàn)出了對自身體驗的覺察和接納, 而非采取習(xí)慣性的避免行為(物質(zhì)使用)使聯(lián)結(jié)得到強(qiáng)化。

為了了解個體在正念訓(xùn)練時其自上而下以及自下而上加工的腦機(jī)制, 研究者們對正念禪修的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行了一些探索。很多研究證實, 非正念禪修者與新手正念禪修者(Kilpatrick et al., 2011)和有經(jīng)驗的正念禪修者(Luders, Toga, Lepore, &Gaser, 2009)表現(xiàn)出了結(jié)構(gòu)性和功能性的神經(jīng)生物學(xué)差異。而且, 對正念訓(xùn)練前后的大腦變化進(jìn)行測量的縱向研究發(fā)現(xiàn), 正念禪修與大腦結(jié)構(gòu)與功能的變化顯著相關(guān)(H?lzel, Carmody, et al., 2011)。

在腦結(jié)構(gòu)變化方面, 研究表明, 長期的正念禪修者某些大腦區(qū)域(如腦島、前額皮層、海馬)的皮層厚度強(qiáng)于非禪修者(Ott, H?lzel, & Vaitl,2011)。Lazar等人(2005)認(rèn)為, 腦島皮層厚度的增加可能與自下而上的內(nèi)感線索加工有關(guān); 而前額皮層厚度的增加可能與自上而下的執(zhí)行控制相關(guān)聯(lián)。由于現(xiàn)有結(jié)果多是從橫斷研究中得出, 因而并不能斷定腦皮層的厚度差異必定與正念訓(xùn)練相關(guān)。H?lzel和 Carmody等人(2011)進(jìn)行了一項縱向研究以探索被試在接受為期8周的MBSR后其灰質(zhì)密度的變化。基于感興趣區(qū)域(region of interest)的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), MBSR組被試左側(cè)海馬的灰質(zhì)密度增加; 全腦分析(whole-brain analyses)結(jié)果顯示, MBSR組被試的海馬、后扣帶回(posterior cingulate cortex, PCC)、左側(cè)顳頂聯(lián)結(jié)區(qū)和小腦的灰質(zhì)密度顯著增加。一般來說, 這些腦區(qū)與學(xué)習(xí)、記憶、情緒管理和觀點采擇有關(guān)。這表明, 人的大腦具有高度的可塑性, 即便是接受 8周的正念禪修訓(xùn)練也能使大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。然而, 正念禪修練習(xí)時間的長短與腦結(jié)構(gòu)是否確實存在因果關(guān)系, 研究者們并沒取得一致意見。這可能是因為, 正念訓(xùn)練時會有多種因素共同影響大腦的可塑性。盡管如此, 大腦結(jié)構(gòu)的研究為我們了解正念禪修的神經(jīng)機(jī)制提供了初步證據(jù), 然而, 灰質(zhì)密度或體積的增加絕不必然反映在其功能變化上, 因而需對功能變化進(jìn)行探索和研究。

功能性腦成像研究發(fā)現(xiàn), 正念訓(xùn)練個體對環(huán)境刺激、痛苦、情緒等表現(xiàn)出了與眾不同的神經(jīng)功能反應(yīng)。H?lzel等人(2007)的功能性核磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)研究發(fā)現(xiàn), 正念訓(xùn)練使個體內(nèi)側(cè)前額皮層(medial prefrontal cortex, MPFC)和前扣帶回(anterior cingulate cortex, ACC)的激活水平上升。一般來說,二者在情緒管理中扮演重要角色, 因而, 以上的激活形式反映正念訓(xùn)練增加了個體對情緒的皮層加工以及可能的自上而下的情緒調(diào)節(jié)。Taylor等人(2011)則發(fā)現(xiàn)接受為期一周正念訓(xùn)練的被試在觀看積極或消極情緒刺激時其左側(cè)杏仁核的激活減弱, 但是有經(jīng)驗的正念禪修者并沒有表現(xiàn)出這種激活減弱趨勢。另外, 兩者在正念訓(xùn)練時都認(rèn)為情緒刺激強(qiáng)烈程度減弱, 表明正念訓(xùn)練可能改善了個體自下而上的情緒加工, 但是神經(jīng)機(jī)制的變化則是依據(jù)其經(jīng)驗水平而有所不同。因而, 有研究者推測, 新手正念禪修者可能需要更多的認(rèn)知控制來改善其情緒反應(yīng); 而有經(jīng)驗的正念禪修者則更加擅長于自下而上的情緒調(diào)節(jié), 較少需要對其反應(yīng)進(jìn)行自上而下的執(zhí)行控制(H?lzel, Carmody,et al., 2011)。另外, 功能聯(lián)系研究也證實, 正念訓(xùn)練個體與非禪修個體的神經(jīng)聯(lián)系激活也具有很大差異(Brewer, Worhunsky, et al., 2011; Farb et al.,2007; Hasenkamp, Wilson-Mendenhall, Duncan, &Barsalou, 2012)。比如, Farb 等人(2007)發(fā)現(xiàn), 接受為期8周的正念禪修被試的右側(cè)腦島和MPFC的神經(jīng)聯(lián)系減弱, 背外側(cè)前額皮層(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)的激活增強(qiáng), 而未接受正念訓(xùn)練被試的腦島與MPFC間的功能聯(lián)系依舊較強(qiáng)。他們推斷, 功能性聯(lián)系的減弱可能反映了個體與其內(nèi)感線索的分離; 而DLPFC活動的增強(qiáng)可能代表著個體當(dāng)下意識的增強(qiáng), 并且DLPFC活動的增強(qiáng)也說明了個體自上而下的情緒調(diào)節(jié)。由此可知, 由于正念禪修主要關(guān)注點在于提高個體當(dāng)下意識, 這種 PFC和腦島/ACC環(huán)路的神經(jīng)激活形式則證實了個體意識水平的增強(qiáng)。

由上可知, 現(xiàn)有研究雖然為我們了解正念禪修的神經(jīng)機(jī)制提供了證據(jù), 但是大多數(shù)研究并未直接使用腦成像技術(shù)針對成癮者的成癮行為進(jìn)行探索。然而, 它們卻為我們進(jìn)一步的研究提供了有益的參考與推論。因而, 研究者在對成癮行為矯正中正念禪修的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行探索時可將注意力集中于前額執(zhí)行控制系統(tǒng)、情緒管理腦區(qū)和有關(guān)自我意識中樞的自上而下和自下而上加工的交互作用上, 因為這些系統(tǒng)的功能性缺陷可能與成癮行為有關(guān)。而且, 在這種缺陷的基礎(chǔ)上, 壓力、渴望和負(fù)性情緒等因素產(chǎn)生了更具破壞性的影響。正念訓(xùn)練引起的大腦可塑性則正向影響了大腦的功能性恢復(fù), 進(jìn)而改變、修復(fù)或補(bǔ)償了由成癮所致的頗具損害性的神經(jīng)適應(yīng)性變化(Witkiewitz et al., 2013)。

5 小結(jié)與展望

自從正念禪修被引入心理學(xué)界和醫(yī)學(xué)界以來,受到了研究者們的廣泛關(guān)注, 他們將正念禪修應(yīng)用到成癮行為治療之中, 取得了一定的研究成果。現(xiàn)有研究證實了正念禪修在成癮行為矯正中的初步有效性, 部分揭示了正念禪修矯正成癮行為的作用機(jī)制, 并且在已有的研究基礎(chǔ)上推測出了成癮行為矯正中正念禪修的神經(jīng)機(jī)制。但是現(xiàn)有的正念療法矯正成癮行為的研究缺乏確定性,而且研究方法也還處于發(fā)展中, 仍然存在很多問題需要在以后的研究中予以揭示。

首先, 研究方法學(xué)。第一, 由于各種因素的干擾, 在成癮行為的研究中, 被試的樣本量少、流失率高, 這從一定程度上限制了研究結(jié)果的一般推廣性, 因而未來要采用大樣本、隨機(jī)的控制性實驗對現(xiàn)有結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗證以確定正念禪修在成癮行為矯正中的作用。第二, 一般來說, 只有在正念干預(yù)符合目標(biāo)人群的具體需求時方能取得最好的治療效果, 盡管現(xiàn)有的矯正成癮行為的正念禪修療法(如 MBRP)經(jīng)過了改編和調(diào)整以適應(yīng)研究需要, 然而很多這些研究都開發(fā)有各自獨立的干預(yù)手冊, 微小的變化是否會影響到治療結(jié)果仍是未知的(Zgierska et al., 2009)。因而, 治療手冊的標(biāo)準(zhǔn)化可促成研究的可重復(fù)性以及數(shù)據(jù)的可比較性。第三, 現(xiàn)有研究對相關(guān)變量的測量評估多采用自我報告法, 而這一方法由于其自身的缺陷性而廣為研究者們所詬病, 所以在未來的研究中應(yīng)當(dāng)使用更具客觀性、行為性或生理性的測量方法對各種變量如渴望、正念、物質(zhì)使用情況等進(jìn)行評估, 這會進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)結(jié)果的效度。

其次, 進(jìn)一步探索成癮行為矯正中正念禪修的解釋機(jī)制。雖然現(xiàn)有研究已經(jīng)提出了一些解釋機(jī)制, 但是由于成癮受多種因素的影響, 對其他機(jī)制的探索有助于進(jìn)一步深化我們對這一行為的理解。而且, 尚缺乏一個包含成癮的生物心理層面的綜合模型。另外, 盡管已有研究者在前人研究的基礎(chǔ)上對正念禪修矯正成癮行為的可能神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行了推測, 但并未進(jìn)行實際檢驗, 正念禪修矯正成癮行為的確定性神經(jīng)機(jī)制還未可知。而且, 它在不同類型成癮中的作用機(jī)制是否一致;不同的正念治療方法在矯正成癮行為時是否會對腦結(jié)構(gòu)與功能的變化產(chǎn)生相似的影響; 正念禪修在矯正成癮行為時的自上而下加工和自下而上加工是同時進(jìn)行還是序列進(jìn)行等問題(Witkiewitz,Lustyk, et al., 2013); 都是需要在未來的研究中進(jìn)行深度探索的。

最后, 拓展應(yīng)用研究。盡管正念技術(shù)已經(jīng)初步運(yùn)用于臨床情境中以矯正成癮行為, 但相關(guān)研究并不成熟, 因而, 進(jìn)行正念研究的學(xué)者和臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在正念禪修矯正成癮行為的有效性上達(dá)成共識, 并且為在臨床情境中以最好的方式實施正念治療提供指導(dǎo), 使其成為廣泛的成癮行為矯正項目的一部分(Zgierska et al., 2009)。另外, 該文主要對吸煙、酗酒和藥物成癮行為的矯正進(jìn)行了詳細(xì)闡述, 對于其他的成癮行為的探索也應(yīng)引起研究者的廣泛關(guān)注, 比如病理性賭博以及飲食障礙等, 正念禪修對于矯正這些行為是否會產(chǎn)生相似的效果、有何區(qū)別與聯(lián)系等, 這可在未來的研究中予以揭示。最后, 正念對于不同類型行為成癮者的決策障礙與偏差的干預(yù)研究也是值得探討的一個重要方面。

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