王付龍，侯?lèi)?ài)軍，劉巖青，肖志剛

(1.中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056002)

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膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

王付龍1，侯?lèi)?ài)軍2，劉巖青1，肖志剛1

(1.中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056002)

[摘要]目的探討膽囊后三角入路在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)中的應(yīng)用。方法回顧性分析152例經(jīng)膽囊后三角入路解剖膽囊管實(shí)施LC患者的臨床資料。結(jié)果152例中順利完成LC 138例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)14例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例，無(wú)膽管損傷。結(jié)論應(yīng)用膽囊后三角入路有助于術(shù)中解剖和辨別肝外膽管的結(jié)構(gòu)和變異，能有效預(yù)防膽管損傷及減少出血，是一種較安全、易掌握的LC方法。

[關(guān)鍵詞]膽囊后三角；Calot三角；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.026

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療膽囊良性疾病的最佳選擇術(shù)式。但LC膽管損傷的發(fā)生率仍高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，達(dá)0.2%～0.6%[1]。研究表明，經(jīng)膽囊后三角入路解剖膽囊管，可有效避免膽管損傷[2]。本研究應(yīng)用膽囊后三角入路完成LC 138例，無(wú)1例膽道損傷，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011—2014年中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院收治的經(jīng)彩色多普勒超聲、CT或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明確診斷擬行LC的患者152例，男性68例，女性84例，年齡16～74歲，平均(52.6±4.8)歲。其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石78例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石53例，壞疽性膽囊炎11例，膽囊息肉樣病變10例。有膽絞痛病史101例，合并急性胰腺炎9例，萎縮性膽囊炎6例，合并十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓4例。既往有上腹部手術(shù)史8例，有下腹部手術(shù)史21例。152例中合并高血壓病62例，糖尿病31例，冠心病27例，急診LC手術(shù)54例。排除標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15.0×109/L；B超顯示膽囊壁厚>6 mm；無(wú)囊腔、瓷化膽囊；CT提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張>12 mm，肝內(nèi)外膽管結(jié)石。全組病理均為膽囊良性病變。

1.2手術(shù)方法所有患者術(shù)前不留置胃管、尿管，實(shí)施氣管插管全身麻醉，取頭高足低左傾30 °，臍孔上緣或下緣切口10 mm作為T(mén)rocar第1孔，直接穿刺或開(kāi)放法建立CO2氣腹，壓力12～14 mmHg。常規(guī)應(yīng)用3孔或4孔法置入操作器械，先大視野探查整個(gè)腹腔，后探查膽囊局部粘連水腫情況，辨認(rèn)肝十二指腸韌帶走向、第一肝門(mén)位置、Rouviere溝平面、膽總管窗，估計(jì)手術(shù)難易度。確認(rèn)膽囊壺腹部并將其向左上方牽拉翻轉(zhuǎn)，暴露膽囊后三角區(qū)，從膽囊底體交界部的后緣向膽囊壺腹部及膽囊管方向，直至膽總管上段約0.5 cm，應(yīng)用電凝鉤切開(kāi)漿膜，鈍性解剖膽囊后三角內(nèi)疏松組織，顯露壺腹部和膽囊管的大部分輪廓，分離過(guò)程中需關(guān)注并處理膽囊后支動(dòng)脈及變異的右肝管等特殊情況。將壺腹部再向右下方牽拉翻轉(zhuǎn)顯露Calot三角，自壺腹部橫形切開(kāi)并分離Calot三角內(nèi)漿膜層，穿通前后三角，充分顯露并確定膽囊管、肝總管和膽總管三者的關(guān)系，離斷膽囊管，敞開(kāi)膽囊三角，再稍加分離即可辨清膽囊血管，予以?shī)A閉處理，順行切除膽囊。常規(guī)放置腹腔引流管，24～48 h后去除。

2　結(jié)　　果

術(shù)中探查見(jiàn)膽囊和大網(wǎng)膜、胃十二指腸、結(jié)腸等粘連53例，膽囊三角區(qū)重度粘連結(jié)構(gòu)關(guān)系紊亂31例，膽囊三角前后區(qū)解剖清晰110例。本組152例中，經(jīng)后三角入路完成LC 138例，手術(shù)時(shí)間50～90 min，平均(42.6±4.2) min，出血量10～150 mL，平均(36.3±5.7) mL。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹14例，原因?yàn)槟懩液笕侵囟日尺B導(dǎo)致解剖不清9例，膽囊動(dòng)脈出血3例，膽囊粘連無(wú)法暴露解剖2例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例：膽瘺1例(系膽囊床迷走膽管瘺)，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；腹腔出血3例，其中膽囊動(dòng)脈分支結(jié)扎不牢固1例，分離粘連之后創(chuàng)面小血管出血1例，劍突下Trocar切口腹壁上動(dòng)脈出血至腹腔1例，均再次手術(shù)。無(wú)肝外膽道損傷，均治愈出院。隨訪11～18個(gè)月，無(wú)膽管狹窄及膽系感染癥候患者。

3　討　　論

LC以微創(chuàng)、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)成為目前膽囊疾患外科治療的首選方法，其中辨別及分離膽囊管、肝總管及膽總管是LC的關(guān)鍵。由于LC操作具有非直接接觸、空間立體感欠佳等特點(diǎn)，故對(duì)于膽囊Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清的病例，經(jīng)Calot三角入路解離操作較易出現(xiàn)膽管或血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。然而經(jīng)膽囊后三角入路實(shí)施LC，可使解剖相對(duì)清楚、簡(jiǎn)化手術(shù)進(jìn)程，有效降低膽瘺、膽管損傷、出血等醫(yī)源性事件的發(fā)生率[4]。

膽囊后三角是腔鏡下相對(duì)于膽囊Calot三角而言的獨(dú)特解剖概念，是尖端朝前的三角形間隙，其右前界為膽囊壺腹部后壁，左前界為膽囊管及膽總管上段(膽總管的起始處至十二指腸上緣)，后界為肝右葉臟面[5]。膽囊后三角的頂部即三角形的尖，是膽囊壺腹與膽囊管的交界處，與Calot三角相通，底部被一層膽囊漿膜覆蓋，三角間隙充填有疏松結(jié)締組織，偶有膽囊動(dòng)脈后支分布。膽囊后三角在LC中具有重要的解剖應(yīng)用價(jià)值。LC比開(kāi)腹膽囊手術(shù)能清晰顯示膽囊后三角，可充分顯露膽囊壺腹、膽囊管及膽總管上段的毗鄰關(guān)系，而經(jīng)膽囊后三角較傳統(tǒng)的經(jīng)Calot三角入路解剖膽囊，可以避開(kāi)Calot三角內(nèi)膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管等相關(guān)結(jié)構(gòu)，由易到難，由簡(jiǎn)到繁，清楚顯露三角內(nèi)結(jié)構(gòu)，能顯著減少膽管損傷及出血等并發(fā)癥，為臨床提供較佳的手術(shù)入路。

經(jīng)膽囊后三角入路可充分暴露“三管一壺腹”的解剖位置。因視角關(guān)系，膽囊后三角在開(kāi)腹實(shí)施膽囊切除時(shí)不易展示；在腹腔鏡視野下，由于從臍部進(jìn)入的鏡面與肝臟臟面近乎垂直，前方受膽囊管及膽囊壺腹部的遮擋，且膽囊三角區(qū)出現(xiàn)充血水腫、粘連、變形、攣縮等改變時(shí)，常常導(dǎo)致Calot三角視野及顯露面變小，故經(jīng)Calot三角入路手術(shù)不易確認(rèn)“三管一壺腹”的解剖位置，增加膽管、血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡能夠提供清晰、較寬泛的膽囊后三角的視角及視野，解剖后三角可明確顯示壺腹和膽囊管的結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)辨認(rèn)“三管一壺腹”的毗鄰關(guān)系，有效避免LC肝外膽道損傷等并發(fā)癥[6-7]。本研究31例Calot三角致密粘連患者應(yīng)用后三角入路手術(shù)，22例(70.9%)患者順利完成LC。

膽囊后三角內(nèi)重要結(jié)構(gòu)少、解剖空域較大，易于分離操作。膽囊后三角間隙較Calot三角明顯寬大，尤其是三角底部，且緊貼膽囊漿膜，很少出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈。牽拉壺腹及用電鉤向下推拉膽囊漿膜后多可完全敞開(kāi)后三角，其內(nèi)結(jié)締組織疏松，且膽囊炎癥對(duì)膽囊后三角結(jié)構(gòu)改變輕，變形少，解剖位置相對(duì)固定[8]，而且單次牽拉翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹即可完成膽囊后三角及Calot三角的解剖，減少牽拉壺腹的次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間[9]。故經(jīng)膽囊后三角入路視野清晰、容易解剖、遠(yuǎn)離肝外膽管、減少出血。本研究無(wú)1例膽管損傷，出血量10～150 mL。

膽囊壺腹Hartmann袋膨大部是經(jīng)膽囊后三角入路的起始點(diǎn)和特征標(biāo)志區(qū)。膽囊壺腹膨大部多突向外下，解剖標(biāo)志清楚、恒定。在膽囊炎癥明顯、粘連較重或三角內(nèi)脂肪堆積情況下，以膽囊壺腹膨大部作為解剖起點(diǎn)，打開(kāi)后三角，貫通前后三角，可充分暴露膽囊“頸管”的結(jié)構(gòu)，易于辨別及處理膽囊后三角區(qū)偶現(xiàn)的膽囊后支動(dòng)脈及變異的右肝管，減少經(jīng)Calot三角入路無(wú)確切標(biāo)志、解剖困難或Rouviere溝平面以下分離等所致膽管損傷的嚴(yán)重后果，增加復(fù)雜患者LC的成功機(jī)會(huì)[10]。

應(yīng)用膽囊后三角入路行LC時(shí)，還須關(guān)注和掌握以下事項(xiàng)及技巧。①膽囊三角區(qū)重度粘連解剖紊亂者，實(shí)施以膽囊后三角入路為主、前三角為輔的后前三角聯(lián)合解剖、貫通分離的策略。②分離以冷分離為主，電凝鉤或和超聲刀結(jié)合熱分離為輔；膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清者以冷分離為主，若應(yīng)用電凝鉤，動(dòng)作幅度要小，多用“勾”的手法，少用“電灼”，防止電熱燒傷膽管導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性膽漏或膽管狹窄；膽囊床則以熱分離為主。③正常膽囊管長(zhǎng)度一般>10 mm，>5～10 mm稱(chēng)為短膽囊管，≤5 mm稱(chēng)超短膽囊管。對(duì)超短膽囊管不應(yīng)過(guò)度牽拉膽囊，以防止膽總管成角而遭致?lián)p傷，此時(shí)以絲線代替鈦夾結(jié)扎膽囊管為宜；對(duì)于超長(zhǎng)膽囊管應(yīng)排除膽總管及低位匯合的右肝管，方可鈦夾離斷。④一般在解剖離斷膽囊管后再分離膽囊血管，以便充分顯示膽囊三角，使血管更易解剖顯露。膽囊血管無(wú)須骨骼化分離，以防止夾閉的鈦夾脫落。若膽囊血管與膽囊管毗鄰緊密，可將二者一并離斷而不用強(qiáng)行分離。⑤緊貼膽囊壺腹和膽囊管分離，寧傷膽囊勿傷膽總管和肝總管，避免向十二指腸韌帶側(cè)過(guò)多解剖，不必顯露肝門(mén)或解剖肝總管來(lái)協(xié)助分辨膽囊管，否則易導(dǎo)致出血增多或損傷從內(nèi)側(cè)穿行的副肝管、迷走膽管和較低的右肝管。⑥在膽囊三角上方區(qū)域分離出血者，應(yīng)用電凝鉤尖端適度壓迫出血處近端，直視下電凝，通?？梢灾寡?；在膽囊三角危險(xiǎn)區(qū)域出血者，迅即更換分離鉗并以適宜力度夾住出血處組織數(shù)分鐘，出血自止后吸盡積血暴露術(shù)野，再根據(jù)情況電凝或施夾。若無(wú)效或出血部位與重要組織結(jié)構(gòu)密切，則應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[11]。⑦術(shù)中膽管造影及膽管鏡檢是診斷膽囊管解剖變異的最佳方法。疑有膽管損傷、膽總管占位及解剖關(guān)系不清者，應(yīng)果斷選擇術(shù)中膽總管造影。⑧腫大的膽囊淋巴結(jié)可作為識(shí)別及解剖膽囊三角一個(gè)終點(diǎn)標(biāo)志[12]。⑨若膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連或膽壺腹部重度水腫、無(wú)法完全清晰分離膽囊三角、出現(xiàn)不能控制的出血或繼續(xù)分離困難者，應(yīng)實(shí)時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，防止致命性并發(fā)癥。

總之，在LC中應(yīng)用膽囊后三角入路的解剖方法，有益于確定膽囊管、膽總管、肝總管的結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系，區(qū)分膽管、膽囊動(dòng)脈的變異，尤其適用于Calot三角粘連的患者，可明顯減少LC膽管和血管的損傷。此外，該操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)安全性高，學(xué)習(xí)曲線較短，可降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-07-08；[修回日期]2015-07-21

[作者簡(jiǎn)介]王付龍(1969-)，男，河北泊頭人，中國(guó)人民解放軍第285醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0594-04