早期腰大池引流與腰椎穿刺腦脊液置換對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣的影響

張玲，莫曄，李應(yīng)宏

(攀枝花市攀鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 攀枝花 617000)

早期腰大池引流與腰椎穿刺腦脊液置換對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣的影響

張玲，莫曄，李應(yīng)宏

(攀枝花市攀鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 攀枝花 617000)

目的 探討早期兩種不同腦脊液置換術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者血管痙攣的影響。方法選取2014年1月至2015年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的96例SAH患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組48例。A組于出血后24 h內(nèi)實(shí)施腰大池持續(xù)引流術(shù)，B組出血后24 h內(nèi)實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，術(shù)后記錄兩組患者的腦脊液廓清及癥狀緩解時(shí)間，觀察血管痙攣發(fā)生及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組患者的腦脊液廓清時(shí)間為(6.53±0.86)d，明顯短于B組的(7.68±0.91)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的頭痛緩解、腦膜刺激癥消失時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)后30 d內(nèi)血管痙攣發(fā)生率為12.50%，明顯低于B組的29.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后1 d、30 d的大腦中動(dòng)脈平均流速(MCAVm)、Lingdegaard指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后7 d、15 d A組患者的MCAVm分別為(98.82±18.44)、(93.12±11.27)，Lingdegaard指數(shù)分別為(1.70±0.38)、(1.52±0.34)，B組則分別為(115.76±19.70)、(106.23±13.87)、(1.88±0.41)、(1.68±0.37)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。結(jié)論兩種腦脊液置換術(shù)均能有效緩解SAH患者癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，但腰大池引流對(duì)早期血管痙攣的防治作用優(yōu)于腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管痙攣；腦脊液置換術(shù)；腰大池持續(xù)引流；腰椎穿刺

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是臨床常見(jiàn)危急重癥，易引發(fā)血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，處理不當(dāng)會(huì)留下神經(jīng)后遺癥[1]。腦脊液置換術(shù)是SAH治療的有效方法。根據(jù)置換方式不同，腦脊液置換術(shù)可分為腰大池持續(xù)引流與腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，臨床證實(shí)兩種術(shù)式均可有效清除血液分解釋放的各種產(chǎn)物，緩解頭痛、腦膜刺激癥[2-3]，但對(duì)于兩種術(shù)式對(duì)SAH并發(fā)癥的影響卻鮮有報(bào)道。本文對(duì)96例SAH患者分別實(shí)施腰大池持續(xù)引流與腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，探討兩種術(shù)式對(duì)血管痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的SAH患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASA/AHA2012版)(上)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為動(dòng)脈瘤性SAH，符合腦脊液置換指證；②出血至手術(shù)時(shí)間＜24 h；③首次出血者；④患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染、中度以上昏迷、腦疝形成者；②有腦脊液置換禁忌證者；③非動(dòng)脈瘤性SAH患者。將96例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，每組48例。A組男性29例，女性19例；年齡29～63歲，平均(43.76±12.31)歲；出血至手術(shù)時(shí)間6～20 h，平均(16.23±3.03)h。B組男性30例，女性18例；年齡26～65歲，平均(44.02±13.12)歲；出血至手術(shù)時(shí)間5～22 h，平均(17.17±3.42)h。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均絕對(duì)臥床休息，給予甘露醇脫水降顱壓，6-氨基已酸止血，尼莫地平防治血管痙攣，并根據(jù)需要給予保護(hù)胃腸黏膜、維持水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。A組在上述治療基礎(chǔ)上于出血后24 h內(nèi)實(shí)施腰大池引流腦脊液置換術(shù)。于患者L3～4椎間隙穿刺、置管，測(cè)定顱內(nèi)壓，如顱內(nèi)壓＞200 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，則緩慢放出腦脊液至顱內(nèi)壓降至200 mmH2O以下，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入中心靜脈導(dǎo)管4～7 cm，打開(kāi)閥門(mén)，將引流速度控制為3～5滴/min，引流150～350 mL/d。B組于出血后24 h內(nèi)實(shí)施腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。以患者L3～4間隙為穿刺部位，穿刺后測(cè)定顱內(nèi)壓，采用5 mL注射器將腦脊液3～5 mL緩慢放出，留置2～3 min后向椎管內(nèi)注入生理鹽水5 mL，反復(fù)操作直至置換量達(dá)30～50 mL，1次/d。術(shù)后每天取新鮮腦脊液化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)、腦脊液生化，直到腦脊液紅細(xì)胞數(shù)＜100×106/L，腦脊液蛋白含量＜0.4 g/L停止置換。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組腦脊液廓清、頭痛緩解及腦膜刺激癥消失時(shí)間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于腦脊液置換1 d、7 d、15 d、30 d后采用Philips HD 6彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭生產(chǎn))經(jīng)顱多普勒檢查大腦中動(dòng)脈平均流速(Middle cerebral artery mean velocity，MCAVm)、頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速(Internal carotid artery mean velocity，ICAVm)，并計(jì)算 Lingdegaard指數(shù)(MCAVm/ICAVm)。同一側(cè)1次以上MCAVm≥120 cm/ s且Lingdegaard指數(shù)≥3判定為發(fā)生血管痙攣[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的腦脊液廓清及癥狀緩解時(shí)間比較 A組患者的腦脊液廓清時(shí)間短于B組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而兩組患者的頭痛緩解、腦膜刺激癥消失時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的腦脊液廓清及癥狀緩解時(shí)間比較(±s，d)

表1 兩組患者的腦脊液廓清及癥狀緩解時(shí)間比較(±s，d)

組別 例數(shù) 腦脊液廓清時(shí)間 頭痛緩解時(shí)間 腦膜刺激癥消失時(shí)間A組B組t值P值48 48 6.53±0.86 7.68±0.91 6.36＜0.01 6.12±1.20 6.24±1.07 0.52＞0.05 6.68±1.15 6.79±1.27 0.44＞0.05

2.2 兩組患者的血管痙攣發(fā)生情況及程度比較 A組患者腦脊液置換后30 d內(nèi)血管痙攣總發(fā)生率為12.50%(6/48)，B組血管痙攣總發(fā)生率為29.17% (14/48)，兩組血管痙攣發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.04，P＜0.05)。兩組在腦脊液置換1 d后腦血流無(wú)明顯變化，但A組7 d、15 d后腦血流較B組平緩，A組的MCAVm慢于B組，Lingdegaard指數(shù)低于B組(P＜0.05)，30 d后兩組腦血流基本恢復(fù)正常，MCAVm、Lingdegaard指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)期MCAVm、Lingdegaard指數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)期MCAVm、Lingdegaard指數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù)MCAVm(cm/s) Lingdegaard指數(shù)A組B組t值P值48 48 1 d 96.63±16.86 97.28±15.91 0.19＞0.05 7 d 98.82±18.44 115.76±19.70 4.35＜0.01 15 d 93.12±11.27 106.23±13.87 5.08＜0.01 30 d 81.62±11.18 80.89±11.25 0.32＞0.05 1 d 1.35±0.31 1.37±0.29 0.33＞0.05 7 d 1.70±0.38 1.88±0.41 2.23＜0.05 15 d 1.52±0.34 1.68±0.37 2.21＜0.01 30 d 1.39±0.26 1.38±0.22 0.20＞0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 A組患者腦脊液置換過(guò)程中低顱壓5例，顱內(nèi)感染1例，穿刺部位感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.58%。B組低顱壓2例，顱內(nèi)感染2例，穿刺部位感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.42%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38，P＞0.05)。

3 討 論

血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)并發(fā)癥及主要致殘、致死原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAH患者血管痙攣發(fā)生率高達(dá)50%～70%，而發(fā)生血管痙攣后死亡率高達(dá)23%[5]。鑒于此，防治或減輕血管痙攣對(duì)改善SAH患者預(yù)后有重要意義。

腦脊液置換術(shù)是SAH有效治療方法，其可將血性腦脊液廓清，減少血液中氧合血紅蛋白、蛋白激酶等對(duì)血管的損害。臨床研究證實(shí)，無(wú)論是腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)，還是腰大池持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)，均能有效廓清腦脊液，緩解頭痛、腦膜刺激癥等癥狀[2-3]。本研究中，A組腦脊液廓清時(shí)間雖然短于B組，但兩組頭痛緩解、腦膜刺激癥消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)兩種腦脊液置換術(shù)都能有效緩解頭痛、腦膜刺激癥，且緩解時(shí)間不受腦脊液廓清時(shí)間的影響。

血管痙攣主要因血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，血液中的五羥色胺、組胺、一氧化氮、內(nèi)皮素等刺激血管而引發(fā)血管平滑肌收縮所致[6]。龍軍等[7]研究報(bào)道，對(duì)SAH患者早期予以腦脊液置換療法治療，血管痙攣發(fā)生率僅為22.3%。Bardutzky等[8]研究亦得到相似結(jié)論，對(duì)SAH患者實(shí)施腦脊液置換術(shù)治療不僅降低血管痙攣發(fā)生率，還可減輕血管痙攣程度。臨床對(duì)于腦脊液置換術(shù)可降低血管痙攣發(fā)生率基本達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于兩種術(shù)式對(duì)防治、緩解血管痙攣的療效的差異卻鮮有研究。本研究中，A組血管痙攣總發(fā)生率為12.50%，而B(niǎo)組為29.17%，兩組血管痙攣發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這與付志新等[9]報(bào)道基本相符，提示腰大池持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)對(duì)血管痙攣的防治作用優(yōu)于腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。Thomas等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血管痙攣的發(fā)生及程度受出血量及血液存留時(shí)間的影響。其進(jìn)行的動(dòng)物研究表明，短期內(nèi)廓清腦脊液血管痙攣發(fā)生率低于3 d內(nèi)廓清腦脊液者。筆者認(rèn)為，與腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)相比，腰大池持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)在短期內(nèi)引流量較多，腦脊液廓清時(shí)間較短，可縮短血液留存時(shí)間，進(jìn)而減少血液成分對(duì)血管的刺激。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1 d、30 d MCAVm、Lingdegaard指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后7 d、15 d A組的MCAVm慢于B組，Lingdegaard指數(shù)低于B組(P＜0.05)。遲發(fā)性血管痙攣多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后7～15 d[11]，此階段是控制血管痙攣的關(guān)鍵期。A組7 d、15 d MCAVm較慢，而Lingdegaard指數(shù)也較低，提示腰大池持續(xù)引流腦脊液置換術(shù)后患者發(fā)生血管痙攣的危險(xiǎn)性較低，即使發(fā)生血管痙攣其程度也較輕。從理論上而言，血管痙攣持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者預(yù)后越差，但血管痙攣不會(huì)無(wú)休止持續(xù)下去。本研究中，兩組在治療后30 d MCAVm、Lingdegaard指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示無(wú)論采取何種腦脊液置換方法，隨著治療的深入，血管痙攣均能得到較好的緩解。

顱內(nèi)感染、穿刺部位感染、低顱壓等是腦脊液置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥[12]。腰大池持續(xù)引流、腰椎穿刺均為微創(chuàng)術(shù)式，且消毒措施到位，顱內(nèi)感染、穿刺部位感染發(fā)生率較低。值得注意的是，雖然腰大池持續(xù)引流的引流速度較平緩，但其每日的引流量大于腰椎穿刺腦脊液置換，因此腰大池持續(xù)引流所引發(fā)的低顱壓發(fā)生率略高，對(duì)此臨床應(yīng)加大重視，注意控制腰大池持續(xù)引流的引流速度及引流量。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流與腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)均能有效緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛、腦膜刺激癥等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但腰大池持續(xù)引流腦脊液廓清時(shí)間較短，對(duì)早期血管痙攣的防治作用優(yōu)于腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)。

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Effect of early continuous lumbar drainage or lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement on vasospasm in patients with subarachnoid hemorrhage.

ZHANG Ling,MO Hua,LI Ying-hong.Department of Neurology,Pangang General Hospital of Panzhihua,Panzhihua 617000,Sichuan,CHINA

Objective To investigate the effects of two different kinds of cerebrospinal fluid replacement on vasospasm in patients with subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsNinety-six patients with SAH treated in Department of Neurology in our hospital from Jan.2014 to Jun.2015 were selected and randomly divided into two groups (Group A and Group B),with 48 patients in each group.Group A applied continuous lumbar drainage within 24 h after hemorrhage,while Group B applied lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement within 24 h after hemorrhage.Cerebrospinal fluid clearance and symptom relief time were recorded in two groups,and the occurrence of vasospasm and the complications were observed.ResultsThe cerebrospinal fluid clearance time in Group A was significantly shorter than that in Group B[(6.53±0.86)d vs(7.68±0.91)d,P＜0.05].There were no significant differences in the duration of headache relief and meningeal irritation disappearance time between the two groups(P＞0.05).The incidence of vasospasm within 30 d in Group A was significantly lower than that in Group B(12.50%vs 29.17%,P＜0.05).There were no significant differences in the mean velocity of middle cerebral artery(MCAVm)and Lingdegaard index at 1 d,30 d after operation between the two groups(P＞0.05),but the MCAVm and Lingdegaard index at postoperative 7 d,15 d in Group A[(98.82±18.44),(93.12±11.27)and(1.70±0.38),(1.52±0.34)]were significantly lower than those in Group B [(115.76±19.70),(106.23±13.87)and(1.88±0.41),(1.68±0.37),P＜0.05].There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionTwo kinds of cerebrospinal fluid replacement can both effectively alleviate the symptoms of SAH patients,and the incidence of complications is equivalent.However, the prevention and treatment of early vascular spasm by continuous lumbar drainage is better than that of lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement.

Subarachnoid hemorrhage;Vasospasm;Cerebrospinal fluid replacement;Continuous lumbar drainage;Lumbar puncture

R743.35

A

1003—6350（2016）14—2289—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.018

2015-12-30)

張玲。E-mail：zhenght1979@163.com