不同內(nèi)固定術(shù)入路方式治療尺骨冠狀突骨折臨床效果比較

文宏為，劉芬

（松滋市第三人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200）

不同內(nèi)固定術(shù)入路方式治療尺骨冠狀突骨折臨床效果比較

文宏為，劉芬

（松滋市第三人民醫(yī)院外科，湖北 松滋 434200）

目的 比較內(nèi)側(cè)入路、前正中入路及后正中入路治療尺骨冠狀突骨折的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2012年10月至2014年10月在我院外科治療的56例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，其中內(nèi)側(cè)入路組19例(A組)、前正中入路組18例(B組)和后正中入路組19例(C組)，比較三組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，以及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果A組患者的手術(shù)時(shí)間[(88.7±20.6)min]、術(shù)中出血量[(313.4±36.7)mL]、術(shù)后引流量[(169.7±21.9)mL]及骨折愈合時(shí)間[(14.5±2.1)周]明顯多于B組[(63.5±18.4)min，(192.5±25.2)mL，(91.8±15.6)mL，(12.8±2.7)周]和C組[(65.4±13.2)min，(200.5±31.5)mL，(195.9±24.5)mL，(10.0±1.6)周]；C組與B組相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量略多于B組(P＞0.05)，但及骨折愈合時(shí)間顯著少于B組(P＜0.05)。A組、B組和C組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為4例、4例、2例，A組、B組和C組術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分系統(tǒng)，其優(yōu)良例數(shù)分別為14例、15例和17例，A組顯著低于B組及C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論后正中入路法治療尺骨冠狀突骨折，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，療效更好。但在具體治療中手術(shù)入路的選擇還應(yīng)根據(jù)患者骨折分型及合并其他結(jié)構(gòu)損傷具體而定。

尺骨冠狀突骨折；內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)側(cè)入路；前正中入路；后正中入路

尺骨冠狀突是肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，對肘關(guān)節(jié)應(yīng)力起到關(guān)鍵性作用，大多數(shù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)均附著于冠狀突及附近，該部位的骨折多伴有肘關(guān)節(jié)復(fù)合性損傷及關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象[1]。因此影響著愈合效果，以往多采用保守方法治療，但常常因?yàn)橹委煏r(shí)間較久，患者基礎(chǔ)疾病較多，治療過程中易引起關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等多種并發(fā)癥，其死亡率較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)治療[2]。因此，目前臨床上多采用手術(shù)治療。尺骨冠狀突骨折的手術(shù)方式較多，在實(shí)際的臨床治療中應(yīng)當(dāng)根據(jù)冠狀突骨折的類型，是否合并其他骨性結(jié)構(gòu)及韌帶上尋找合適的手術(shù)治療及入路方式[3]。近年來，內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)較為成熟的應(yīng)用于該部位的固定治療，包括尺骨鷹嘴解剖鋼板內(nèi)固定和克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定等。但是內(nèi)固定術(shù)入路方式同樣對治療效果產(chǎn)生一定的影響[4]。筆者回顧性分析了近年來在我院治療的58例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，比較內(nèi)側(cè)入路、前正中入路和后正中入路3種不同方式的治療效果，旨在為臨床工作提供更好的選擇方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2014年10月在我院治療的尺骨冠狀突骨折患者56例，其中，男性30例，女性28例；年齡25～70歲，平均45.4歲。其中內(nèi)側(cè)入路組19例(A組)、前正中入路組18例(B組)和后正中入路組19例(C組)。A組患者中男性10例，女性9例；年齡28～69歲，平均44.6歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例。B組患者中男性10例，女性8例；年齡27～70歲，平均46.2歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。C組患者中男性8例，女性11例；年齡79～89歲，平均85.9歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型9例。三組患者的性別、年齡及骨折類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前輔助檢查 術(shù)前對患者進(jìn)行常規(guī)的輔助檢查，包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)分先評估，檢查主要的生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查定位。對于肘關(guān)節(jié)疼痛不能外翻等情況出現(xiàn)時(shí)，注意觀察外側(cè)副韌帶的損傷情況，必要行MRI檢查，在術(shù)前行肘關(guān)節(jié)CT成像。

1.2.2 不同入路手術(shù)治療 選擇靜脈吸入復(fù)合麻醉或臂叢麻醉。然后把C型臂X線機(jī)對準(zhǔn)患肢肘部，并在線機(jī)的監(jiān)控下，調(diào)整到合適角度進(jìn)行牽引復(fù)位。根據(jù)患者的骨折情況及是否有肘關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷來選擇入路方式，對于單純冠狀突骨折的患者采用內(nèi)側(cè)入路方法(圖1)，對于側(cè)面冠狀突骨折采用前正中入路法(圖2)，對于冠狀突骨折褐斑病肘關(guān)節(jié)符合損傷的采用肘后側(cè)正中切口(圖3)。冠狀突RagenⅠ型、Ⅱ型骨折直視下復(fù)位，以巾鉗或克氏針臨時(shí)固定，采用直徑2 mm拉力螺釘1～3枚，自前向后或自后向前固定，修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊。Ⅲ型骨折以克氏針固定或不吸收縫線修補(bǔ)前方關(guān)節(jié)囊。橈骨頭MasonⅠ型、Ⅱ型骨折，以直徑2 mm拉力螺釘或克氏針固定。如果骨折粉碎、壓縮，關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重或合并橈骨頸骨折無法實(shí)行復(fù)位固定，則行橈骨頭切除。若仍有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則行外側(cè)副韌帶修復(fù)。內(nèi)固定方式均采用螺釘固定方法，守住中探查修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束的情況，手術(shù)完成之后透視觀察，滿意無誤后逐層縫合切口，留置引流管，術(shù)后采用石膏固定兩周。

圖1 內(nèi)側(cè)入路法

圖2 前正中入路法

圖3 后正中入路法

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后2～3 d拔除引流管，兩周后拆線，其余情況對癥處理。從術(shù)后第1天起，患者即開始進(jìn)行患肢功能鍛煉，逐漸主動或被動活動肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)；1～2周傷口無疼痛，即可進(jìn)行輕微負(fù)重鍛煉，兩周后根據(jù)患者的愈合情況予以出院，囑患者進(jìn)行主動功能鍛煉，定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)[5]觀察并記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等情況，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分。Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)：90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，三組計(jì)量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較 三組患者術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)情況比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及骨折愈合時(shí)間明顯多于B組和C組；C組與B組相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量略多于B組(t=0.862，0.759，0.874，P＞0.05)，但骨折愈合時(shí)間顯著少于B組(t=3.395，P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者術(shù)中/術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者術(shù)中/術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01，C組與B組比較，cP＜0.05。

骨折愈合時(shí)間(周) 14.5±2.1 12.8±2.7a10.0±1.6ac組別A組(n=19) B組(n=18) C組(n=19)手術(shù)時(shí)間(min) 88.7±20.6 63.5±18.4a65.4±13.2a術(shù)中出血量(mL) 313.4±36.7 192.5±25.2b200.5±31.5a術(shù)后引流量(mL) 169.7±21.9 91.8±15.6a95.9±24.5

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 A組、B組和C組術(shù)后并發(fā)癥分別為4例、4例和2例，C組顯著低于A組及B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.254，P＜0.01)，但A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.395，P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 三組患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個(gè)月，三組患者分別進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分，A組患者的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯低于B組及C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.563，P＜0.05)，但B組與C組患者的肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.036，P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能比較(例)

3 討 論

尺骨冠狀突骨折是常見的肘部損傷，除了少數(shù)尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫骨折之外，多數(shù)患者骨折均涉及關(guān)節(jié)內(nèi)，影響著肘關(guān)節(jié)的屈伸和肌肉收縮功能。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，尺骨冠狀骨折受到越來越多的重視，由于該部位骨折是肱尺關(guān)節(jié)的重要組成，因此對肘關(guān)節(jié)應(yīng)力的影響較大[6-8]。大量的研究表明冠狀突的修復(fù)對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有關(guān)鍵性作用。尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成結(jié)構(gòu)，因此很多重要的肘關(guān)節(jié)附件均在此匯集。大量的生物力學(xué)和解剖學(xué)研究表明尺骨冠狀突對于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持具有重要的作用[9]。隨著該結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，分型也越來越細(xì)致。根據(jù)骨折塊占尺骨冠狀突的比例對骨折分型，即Regan-Morrey分型法是目前臨床上主要用于指導(dǎo)治療的方案，對骨折分型后手術(shù)治療方案的確定具有重要的指導(dǎo)意義[10-12]。

內(nèi)固定手術(shù)是近年來臨床上的主流手術(shù)方式，采取內(nèi)固定治療是最理想方法之一，對肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有良好的治療效果[13-14]。同時(shí)手術(shù)入路方法的選擇對術(shù)后功能及肘關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)有著同樣重要的作用，影響著內(nèi)固定術(shù)的治療效果。由于尺骨冠狀突解剖部位的特殊性，對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用，手術(shù)治療的入路方法已經(jīng)逐漸引起廣泛關(guān)注[3，15]。目前尺骨冠狀突骨折內(nèi)固定術(shù)及手術(shù)入路方式的可選擇性很多，且存在一定的爭議并在不斷的實(shí)踐發(fā)展及改進(jìn)中。肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路：適于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折，尤其適于粉碎性骨折的固定。前側(cè)入路可更清楚顯露骨折，直視下復(fù)位、固定骨折。②肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路：適于骨折塊較大、較完整的非粉碎性骨折。單純行冠狀突骨片摘除時(shí)，也可采用肘內(nèi)側(cè)入路。采用肘內(nèi)側(cè)入路時(shí)，注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開，因尺神經(jīng)橫過內(nèi)側(cè)副韌帶前束于尺骨的止點(diǎn)處。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路操作相對簡單，創(chuàng)傷相對較小，對肘關(guān)節(jié)功能干擾小。③肘外側(cè)入路：適于合并橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折，需行內(nèi)固定，而冠狀突骨片較小，需行骨片摘除者。肘外側(cè)入路不適于冠狀突骨折復(fù)位、內(nèi)固定。

因此本研究將比較內(nèi)側(cè)入路、前正中入路及后正中入路在治療尺骨冠狀突骨折的臨床療效及安全性，旨在為臨床工作提供更好的選擇方案，研究結(jié)果顯示A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及術(shù)后并發(fā)癥均較B組高。B組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量均為三組中最少，但這種方法也存在一些缺陷：前正中入路直徑過大，手術(shù)中擴(kuò)髓會增加骨量丟失；手術(shù)中X線暴露次數(shù)多，輻射量增加[3]。但是，前正中入路治療尺骨冠狀突骨折的優(yōu)勢已經(jīng)逐漸被臨床骨科醫(yī)生以及患者接受。C組患者骨折愈合最快，并發(fā)癥最少，肘關(guān)節(jié)功能評分最好，雖然該法存在一定的局限性和弊端，如創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、圍手術(shù)期出血量多、價(jià)格高等，但仍然是尺骨冠狀突骨折手術(shù)治療的替代方法之一。采用后正中入路術(shù)治療能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于關(guān)節(jié)的早期活動。

本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)，C組與B組明顯優(yōu)于A組。Mayo評分，A組、B組、C組分別為73.68%、83.33%和89.47%，C組、B組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與尺骨冠狀突骨折，內(nèi)側(cè)入路未能提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，導(dǎo)致患者早期不能進(jìn)行功能鍛煉有關(guān)。三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，C組顯著低于A組及B組，表明該入路方式在穩(wěn)定性方面較內(nèi)固定更有優(yōu)勢。

綜上所述，三種方法在治療尺骨冠狀突骨折上各有優(yōu)劣勢，但后正中入路術(shù)效果最好，臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況如身體狀況、骨折類型、尺骨冠狀突骨折及合并其他肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)損傷具體情況等方面綜合考慮，來選擇適合的手術(shù)入路方式。

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Clinical effect of different fixation approaches in the treatment of ulnar coronoid process fracture.

WEN Hong-wei,LIU Fen.Department of Surgery,the Third People's Hospital of Songzi City,Songzi 434200,Hubei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of medial approach,anterior median approach and posterior median approach in the treatment of ulnar coronoid process fractures.MethodsA retrospective analysis was performed in 56 patients of ulnar coronoid process fractures in Department of Surgery in our hospital from October 2012 to October 2014,with medial approach in 19 patients(group A),anterior median approach in 18 patients (group B)and posterior median approach in 19 patients(group C).Intraoperative conditions,postoperative recovery and complications,as well as the recovery of elbow function were compared between the three groups.ResultsThe operation time,blood loss,postoperative drainage and fracture healing time in group A[(88.7±20.6)min,(313.4±36.7)mL, (169.7±21.9)mL,(14.5±2.1)weeks]were significantly more or longer than those in group B[(63.5±18.4)min,(192.5± 25.2)mL,(91.8±15.6)mL,(12.8±2.7)weeks]and those in group C[(75.4±13.2)min,(285.5±31.5)mL,(150.9±24.5)mL, (11.0±1.6)weeks].Compared with group B,the operation time,blood loss,postoperative drainage in group C were slightly more than group B(P＞0.05),but fracture healing time was significantly less(P＜0.05).The postoperative complication was found in 4 cases in group A,4 cases in group C,and 2 cases in group C.For Mayo elbow score system after 3 months,the numbre of cases reaching excellence of group A,group B and group C were 14,15 and 17,respectively, which was significantly less in group A than group B and group C(P＜0.05).ConclusionTreatment with posterior median approach has better efficacy in the treatment of ulnar coronoid process fracture,with high safety and less postoperative complications.However,in specific treatment situation,the selection of surgical approach should be based on type of fracture combined with other structural damage.

Ulnar coronoid process fracture;Internal fixation;Medial approach;Anterior median approach;Posterior median approach

R683.41

A

1003—6350（2016）11—1802—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.026

2015-12-04)

文宏為。E-mail：libin19800526@163.com