寧月季

214200　江蘇省 宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

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胃食道反流病例誤診分析

寧月季

214200江蘇省 宜興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

目的針對胃食道反流病的誤診原因進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的防范誤診措施，使診治率得到提高。方法對本院就診的50例胃食道反流病例的誤診資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果50例誤診患者的主要表現(xiàn)為食管外癥狀，所有患者均經(jīng)過胃鏡檢查確診為胃食管反流病，并給予抑酸藥和胃腸動力藥進(jìn)行治療，其有效率為94.0%。結(jié)論食管外的癥狀為胃食管反流病的主要表現(xiàn)，所以該病容易誤診為其他疾病，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者的病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，完善相關(guān)的輔助檢查，使診斷率得到有效的提高，減少誤診。

胃食道反流；誤診；分析

胃食管反流病(GERD)是指酸性的或者與酸性連同堿性的胃十二指腸內(nèi)容物非生理性逆流至食管等處，從而造成食管以及食管以外的一種化學(xué)性病變[1]。根據(jù)為經(jīng)結(jié)果可將其分為兩種類型，無明顯粘膜病變者成為費糜爛性食管反流病，有糜爛或者潰瘍者稱為反流性食管炎。典型臨床癥狀的GERD容易診斷，其主要臨床表現(xiàn)為：反酸、胃部灼熱等。但是非典型的GERD卻以消化道外癥狀為主，具有較復(fù)雜的表現(xiàn)，因此使漏診率和誤診率大大增加。本文對2013年1月至2015年1月在本院就診的50例胃食道反流病例的誤診資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2013年1月至2015年1月這一期間，在本院就診的50例胃食道反流誤診患者作為本次的研究對象，進(jìn)行回顧性分析。在50例患者中，男29例，女21例，患者年齡在23～85歲之間，平均年齡為(46.2±2.3)歲。

1.1.1 誤診情況 50 例患者中，16 例患者被誤診為耳鼻喉科疾病，占32.0%，其中9例為慢性咽喉炎，4例為慢性鼻炎和鼻竇炎，1例為聲帶炎，16例患者的主要臨床表現(xiàn)為咽痛不適，異物感、干咳、聲嘶、灼燒感。15例誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，占30.0%，其主要的臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、喘氣、夜間發(fā)作明顯，15例患者中，8例為急性支氣管炎，5例為慢性支氣管炎，3例為支氣管哮喘。17例誤診為心血管疾病，占34.0%，均誤診為冠心病，其主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后疼痛不適，胸悶。2例誤診為消化系統(tǒng)疾病，占4.0%，其中1例為慢性胃炎，1例為膽囊炎。

1.1.2 誤診原因 在50例誤診患者中，12例為典型病例，占24.0%，38例為非典型病例，占76.0%。其中消化科醫(yī)生誤診2例，占4.0%，并且2例患者均為非典型病例，非消化科誤診48例，占96.0%。其誤診病種主要集中在耳鼻喉科、心血管科、呼吸科。其主要誤診原因包括以下幾方面。

1.1.2.1 與胃食管反流本身相關(guān)原因 因為GERD的不典型癥狀是造成誤診的主要原因，因為GERD經(jīng)常與食管外疾病共存，并且有食管外的典型癥狀和體征以及陽性的輔助檢查，但是當(dāng)食管外疾病癥狀明顯或者較嚴(yán)重時導(dǎo)致將消化系統(tǒng)本身疾病所掩蓋[2]。

1.1.2.2 與醫(yī)生相關(guān)因素 因為臨床醫(yī)生在診治GERD時，缺乏該病的相關(guān)知識，忽視了GERD食管外癥狀，沒有及時的進(jìn)行全面的相關(guān)輔助檢查，醫(yī)生缺乏相應(yīng)的責(zé)任心，在問診時以及體格檢查時不夠仔細(xì)，因此導(dǎo)致診斷思路較為狹窄，僅依靠患者在就診時的主要針狀作為診斷依據(jù)，從而以造成誤診。

1.1.2.3 與患者及家屬相關(guān)的原因 因為有些高齡患者、聽力患者以及語言表達(dá)障礙患者所提供的病史不足或者表達(dá)不清楚；患者首先就診于非消化科，而其他科室醫(yī)生的診斷先入為主，對之后醫(yī)生的判斷造成影響；家屬以及患者不積極配合檢查。

1.1.2.4 與醫(yī)院相關(guān)的原因 因為有些基層醫(yī)院的整體診療水平較低，分科不細(xì)，醫(yī)生的知識面相對狹窄，同時醫(yī)院內(nèi)缺少相應(yīng)的輔助檢查，如：胃鏡以及食管PH值測定等。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行無痛胃鏡檢查，其中還有部分患者進(jìn)行了24h食管PH測定。耳鼻喉科16例患者均進(jìn)行喉鏡檢查，呼吸科15例患者進(jìn)行胸部X線檢查和CT檢查，17例心血管疾病患者均進(jìn)行了心電圖檢查和24h動態(tài)心電圖檢查。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過確診后，囑患者改變其生活方式，其主要包括：患者在睡前3h不再進(jìn)食，使患者的體重減輕，同時戒煙戒酒，避免高脂肪食物攝入。同時給予口服20mg奧美拉唑或者20mg埃索美拉唑，2次/d，同時聯(lián)合口服10mg潘立酮或者5mg莫沙必利，3次/d，4～8周為一個療程。經(jīng)過相應(yīng)的治療后，47例患者的癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)或消失，3例患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，其治療總有效率為94.0%。

3 討論

如今胃食管反流病的發(fā)病率呈上升趨勢，有相關(guān)研究報道顯示，年齡40～60是胃食管反流病的發(fā)病高峰期[3]。但是通常情況下，認(rèn)為該病的發(fā)病性別無明顯差異。西方國家的胃食管反流病的發(fā)病率較高，人群中約為7%～15%有胃食管反流癥狀。如今我國僅部分地區(qū)統(tǒng)計了胃食管反流病的流行病學(xué)資料，但是還未見全國性，和權(quán)威性的流行病學(xué)調(diào)查資料。胃食管反流病可能是獨立存在的，也有可能與冠心病、心絞痛、哮喘、咽喉炎以及COPD等眾多疾病中的一種或者多種共存，具有復(fù)雜的癥狀表現(xiàn)。所以，當(dāng)胃食管反流病伴有其他疾病時，往往容易被忽略造成漏診或者誤診。

3.1 胃食管反流病引起哮喘的可能機制(1)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的食管—支氣管反射食管：因為支氣管樹由共同的胚胎和自主神經(jīng)支配[4]，所以當(dāng)酸反流物對食管粘膜暴露的酸敏感受體產(chǎn)生刺激時，通過迷走喊誰呢經(jīng)反射使氣道反應(yīng)性提高，使氣道痙攣從而引發(fā)哮喘。(2)微量或者大量酸反流作用：因為酸反流物對呼吸道粘膜產(chǎn)生刺激和損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽，產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，當(dāng)圍內(nèi)細(xì)菌反流入氣道后引發(fā)細(xì)菌性炎癥。(3)加重氣道高反應(yīng)性(4)氣道炎癥反六五對氣管壁產(chǎn)生刺激，將激肽釋放，作用于自然殺傷細(xì)胞受體，導(dǎo)致炎性反應(yīng)。(5)內(nèi)臟高敏感：主要指引起內(nèi)臟不適刺激的閾值降低，對生理刺激產(chǎn)生不適或?qū)π源碳し磻?yīng)強烈的現(xiàn)象，是胃食管反流病引起哮喘的重要機制。

3.2 胃食管反流病引起胸痛的原因 胸1～5節(jié)段的交感神經(jīng)中樞支配著心臟和食管，支配心臟和食管的副交感地位中樞同在延髓迷走神經(jīng)背核，兩者的病變引起內(nèi)臟痛放射到體表區(qū)相互重疊。因此，酸反流物對食管粘膜敏感受體產(chǎn)生刺激后，通過迷走神經(jīng)反射可引起胸悶、胸痛、心悸等癥狀，容易和心血管疾病相混淆。

3.3 胃食管反流病預(yù)防誤診和對策 為了防止將胃食管反流病與其他疾病相互混淆，臨床醫(yī)生針對長期胸痛、咽部不適以及咳嗽和哮喘的患者，并且其病情反復(fù)，治療效果較差，這時應(yīng)讓患者到消化專科就診，進(jìn)行胃鏡檢查和24h食管PH測定以及胃食壓力測定等檢查來協(xié)助診斷，使診斷率得到提高。如遇不能進(jìn)行胃鏡檢查的患者應(yīng)給與合理的PPI聯(lián)合胃腸動力藥進(jìn)行治療，如果治療效果較好，應(yīng)考慮胃食管反流病。

經(jīng)過本次研究結(jié)果顯示，胃食管反流病的誤診主要集中在耳鼻喉科和心血管科以及呼吸科這三個科室，因此，以上科室的臨床醫(yī)生應(yīng)加強對胃食管反流病的理論知識并深刻理解，全面掌握該病的非典型表現(xiàn)，提高責(zé)任心，從而有效的減少和避免該病誤診、漏診情況的發(fā)生。

[1]王婕,李鴻林,錢秀珍等.反流性食管炎誤診為心絞痛9例分析[J].中外健康文摘,2011,08(21):244.

[2]梁萬金,黎昌群.胃食管反流病誤診為哮喘21例臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(6):649-650.

[3]王步峰.胃食管反流病誤診為肺炎、咽喉炎2例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(8):39,41.

[4]何文秀.以胸痛為首發(fā)癥狀的胃食管反流病36例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2014,27(2):24-25.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.068

2095—9559(2016)05—2543—02

2015-12-03