李季波

456250　河南省 ?？h人民醫(yī)院普外二科

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清創(chuàng)在預(yù)防切口感染中的應(yīng)用

李季波

456250河南省 ?？h人民醫(yī)院普外二科

目的探討清創(chuàng)在切口感染中的臨床應(yīng)用效果。方法自2010年3月至2012年3月我科共行闌尾切除術(shù)151例，觀察切口愈合情況。結(jié)果151例病人中，切口甲類愈合127例，乙類愈合24例，無丙類愈合。乙類愈合者術(shù)后輔以理療。所有病例均在術(shù)后6～9天拆線。結(jié)論通過在闌尾炎手術(shù)中清創(chuàng)脂肪層縫合切口的運(yùn)用，能夠起到有效降低切口感染率的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

切口感染；清創(chuàng)術(shù)；闌尾切除術(shù)

闌尾炎術(shù)后的切口感染問題再次出現(xiàn)。切口感染不僅增加了病人的精神壓力、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也緊張了醫(yī)患關(guān)系。為此，我們?cè)趪?yán)格遵循外科無菌原則前提下，實(shí)行縫合切口時(shí)給予清創(chuàng)皮下脂肪層的方法，該法有效的起到了降低切口感染的作用?，F(xiàn)與大家共享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年3月至2012年3月我科共行闌尾切除術(shù)151例。I類切口[1]14例；II類切口84例；III類切口53例。肥胖病人56例，糖尿病人23例。男性85例，女性66例。年齡5-82歲，其中60歲以上者31例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行相關(guān)檢查。積極術(shù)前準(zhǔn)備，入院當(dāng)天或次日行手術(shù)。術(shù)前行抗生素應(yīng)用。手術(shù)嚴(yán)格遵循無菌原則。切口的選擇視腹膜炎輕重選擇，在保證充分暴露術(shù)野的前提下盡量選用小切口。常規(guī)保護(hù)切口。常規(guī)切除闌尾。腹腔是否沖洗以腹腔膿液多少及局限與否為準(zhǔn)。常規(guī)縫合腹膜，用無菌生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口。常規(guī)縫合前鞘?？p合皮下脂肪層時(shí)，用手術(shù)刀切除薄薄一層脂肪層，露出新鮮脂肪層，出血給予電灼。再次沖洗。間斷縫合切口，皮緣對(duì)合整齊。術(shù)后3天左右常規(guī)切口換藥。

2 手術(shù)結(jié)果

151例病人中，切口甲類愈合[1]127例，乙類愈合24例，無丙類愈合。乙類愈合者術(shù)后輔以理療。所有病例均在術(shù)后6～9天拆線。

3 討論

目前隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，闌尾炎手術(shù)多采用腹腔鏡操作，但在基層醫(yī)院很多時(shí)候仍系開腹手術(shù)。預(yù)防切口感染從選擇切口即開始。遵循的原則是在保證充分暴露術(shù)野的前提下，采用盡量小的切口，減少切口的損傷，也能減少術(shù)后切口的感染。一般無腹膜炎或局限性腹膜炎者采用麥?zhǔn)锨锌?，?duì)于彌漫性腹膜炎采取經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口。朱毅[2]等指出肥胖、使用電刀、切口長(zhǎng)度≥5 cm、手術(shù)時(shí)間超過2 h等術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化機(jī)會(huì)居多。小切口不易暴露術(shù)野，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加了切口感染的幾率；同時(shí)小切口有時(shí)膿液不易清除徹底而易留下腸粘連、腹腔膿腫等并發(fā)癥。選擇經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口的須注意盡可能的減少對(duì)血管的損傷?？p合切口時(shí)，縫合腹膜后，術(shù)者與助手均更換新手套(注意沖洗手套表面滑石粉)，用無菌生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口。常規(guī)縫合前鞘，縫合重點(diǎn)在于對(duì)脂肪層的處理。朱士俊指出[3]：肥胖患者因單位體重血供少，手術(shù)操作時(shí)脂肪層厚等因素影響手術(shù)部位顯露，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，故其手術(shù)部位感染率較高。我們認(rèn)為脂肪層血液循環(huán)較差，同時(shí)脂肪層厚，被細(xì)菌感染幾率大，一旦出現(xiàn)感染，感染不易局限，易引起擴(kuò)散?？p合皮下脂肪層時(shí)，更換手術(shù)刀片后，用新手術(shù)刀切除薄薄一層脂肪層，露出新鮮脂肪層，切除厚度以0.5cm為宜，將有可能污染的脂肪層給予切除。對(duì)于活動(dòng)性出血，給予電灼，可以避免線結(jié)過多引起異物感染。灼燒時(shí)應(yīng)是點(diǎn)的灼燒，避免面的灼燒，如果血管回縮后仍有出血，可以壓迫一定時(shí)間，仍有出血時(shí)，要盡可能的減少灼燒的面積，避免脂肪血運(yùn)差或電刀產(chǎn)生的熱引起的脂肪液化。注意止血要徹底，避免術(shù)后血腫或淤血的存在。再次用無菌生理鹽水與甲硝唑液沖洗切口。用較細(xì)的可吸收縫線全層縫合脂肪層，不留死腔，間斷縫合切口，縫合后皮緣對(duì)合整齊，以便同種組織更好的愈合。同時(shí)切口的縫合中需要良好的麻醉，有時(shí)麻醉醫(yī)師認(rèn)為開始縫合切口就是手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，故不能給予足夠的麻醉藥物，有時(shí)造成縫合時(shí)切口張力較高，尤其能引起腹膜縫合不嚴(yán)整，造成內(nèi)部切口裂開，繼發(fā)切口的感染。在整個(gè)手術(shù)過程始終貫徹的最基本的原則是“無菌原則”。經(jīng)過清創(chuàng)后的切口屬于新切口，與術(shù)前未被污染的切口一樣，將有利于切口的早期愈合。

通過在闌尾炎手術(shù)中清創(chuàng)脂肪層縫合切口的運(yùn)用，能夠起到有效降低切口感染率的作用，我們現(xiàn)在逐漸推廣到所有II類及III類切口中。經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)，該法可以有效地降低切口感染，值得我們應(yīng)用。

[1]吳在德,吳肇漢. 外科學(xué)(第7版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.P132.

[2]朱毅,董津生. 腹部手術(shù)切口脂肪液化的危險(xiǎn)因素分析及防治[J].職業(yè)與健康，2006，22(21)：1883-1884.

[3]朱士俊.現(xiàn)代醫(yī)院管理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.162-178.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.075

2095—9559(2016)05—2550—01

2015-10-28